Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функция конечности страдает умеренно.

Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функции плечевого сустава.

При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав как бы сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток как бы уходит кзади. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляются болезненность, иногда крепитация в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производится по­ пытка пассивных движений. Место повреждения доступно исследова­ нию с передней и задней поверхностей подмышечной впадины.

Для переломов акромиона и клювовидного отростка характерны припухлости в месте травмы, наличие кровоподтека (лучше виден на 2—3-й день), локальная болезненность, костный хруст, которые являются при пальпации отростков. Движения в плечевом суставе ограниченные, поскольку попытка их выполнения вызывает боль в местах переломов.

Лопатка покрыта мышцами, а ее наружный угол — тканями плечевого сустава и расположен в глубине их. Выраженная при­ пухлость тканей за счет отека и кровоизлияния, повторяющая форму лопатки (симптом «треугольной подушки»), в некоторых случаях затрудняет исследование и постановку диагноза. Во избежание воз­ можных ошибок при малейшем подозрении на перелом лопатки необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях — прямой и боковой.

При переломах лопатки используют преимущественно консерва­ тивный метод. Обезболивание при всех видах переломов осущест­ вляется введением в место повреждения 10—40 мл 1% раствора новокаина. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незна­ чительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3—4 нед. Трудоспо­ собность восстанавливается через 4—5 нед.

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акро­ миона и клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80—90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10—15° (рис. 4.5). Срок иммобилизации 4—6 нед, трудоспособность восста­ навливается через 6—8 нед.

Если перелом шейки лопатки со смещением, репозицию осуще­ ствляют с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. Вытяжение длится 3—4 нед, затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку еще на 3 нед. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют клиническими и рентгенологическими методами.

В период иммобилизации проводят функциональное и физиоте­ рапевтическое лечение, по ее окончании назначают курс восстано-

141

Рис. 4.5. Скелетное вытяжение плеча на отводящей шине.

вительной терапии. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8—10 нед.

К оперативному лечению переломов шейки лопатки прибегают крайне редко. Показанием к открытой репозиции служат переломы с неустраненным значительным смещением отломков, особенно уг­ ловым, когда прогнозируется грубое нарушение функции плечевого сустава.

Операцию производят под общим обезболиванием. Больного ук­ ладывают на живот с отведенной рукой. Делают разрез параллельно наружному краю лопатки от заднего края дельтовидной мышцы до середины медиального края лопатки. Обнажают и тупо разделяют подостную и малую круглую мышцы. Подостную мышцу вместе с фасцией пересекают у дельтовидной мышцы. Разведя крючками края раны кверху и книзу, обнажают шейку лопатки. Отломки сопоставляют и скрепляют металлическими пластинками. Послойно ушивают рассеченные ткани. Накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку с отведением и задней девиацией плеча сроком на 6 нед. Последующее лечение такое же, как и при консервативных способах.

4.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Плечевая кость относится к длинным трубчатым костям. В ней различают проксимальный и дистальный концы, а между ними — тело плечевой кости. Многие травматологи пользуются терминами, исходя из развития кости: проксимальный эпиметафиз, дистальный эпиметафиз и диафиз плечевой кости.

В плечевой кости выделяют головку полушаровидной формы, переходящую в циркулярную борозду — анатомическую шейку.

142

Кнаружи и кпереди от головки располагаются два бугорка, пере­ ходящих в одноименные гребни. Наружный бугорок более круп­ ный — это большой бугорок, внутренний — малый бугорок. Между ними располагается межбугорковая борозда, в которой лежит сухо­ жилие длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащая тотчас ниже бугорков, называют хирургической шейкой (место на­ иболее частых переломов).

На передненаружной поверхности тела плечевой кости имеется дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда лу­ чевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трехгранную форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности.

Дистальный конец представлен мыщелком плечевой кости. Су­ ставная поверхность его состоит из головки мыщелка и блока пле­ чевой кости. Спереди и сзади в мыщелке имеются углубления — соответственно венечная ямка и ямка локтевого отростка. По на­ ружной и внутренней поверхностям мыщелка расположены костные выступы — надмыщелки плеча. Медиальный надмыщелок значи­ тельно превышает по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него имеется углубление — борозда локтевого нерва.

Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относятся сгибатели предплечья: двуглавая мышца плеча и плечевая мышца, ко вторым — разгибатели: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Кровоснабжение осуществляется плечевой артерией и ее ветвями, иннервация разгибателей — лучевым нервом, а сгибателей пред­ плечья — мышечно-кожным нервом.

4.2.1. Переломы проксимального конца плечевой кости

Различают виды переломов проксимального конца плечевой кости (рис. 4.6) — надбугорковые, или внутрисуставные: 1) переломы головки плечевой кости; 2) переломы анатомической шейки; 3) подбугорковые, или внесуставные, чрезбугорковые; 4) перелом хи­ рургической шейки; 5) изолированные переломы большого и малого бугорков.

Надбугорковые переломы. Внутрисуставные переломы прокси­ мального конца плечевой кости встречаются редко. Механизм травмы прямой — удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным — при падении на локтевой сустав отве­ денной руки. Головка плечевой кости сминается, а чаще раскалы­ вается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.

При внутрисуставных переломах беспокоят боль, нарушение фун­ кции в плечевом суставе. Последний увеличен в размерах за счет отека и гемартроза, контуры его сглажены, активные движения резко ограниченные, особенно в сторону отведения, пассивные воз­ можны, но болезненны. Надавливание на головку плеча вызывает

143

Рис. 4.6. Варианты переломов прокси­ мального конца плечевой кости. Объяс­ нение в тексте.

боль. Положительный симптом осевой нагрузки — давление на локтевой сустав снизу вверх — вызывает боль в плечевом сочле­ нении. Отличительным призна­ ком надбугорковых переломов служит абсолютная невозмож­ ность отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.

Подтверждает диагноз рент­ генограмма плечевого сустава,

выполненная в двух проекциях — прямой и аксиальной. Без акси­ альной проекции невозможно точно определить наличие перелома

ихарактер смещения отломков.

Вамбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколо­ ченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях вводят обезболивающие средства, на­ кладывают транспортную иммобилизацию и направляют в стацио­ нар.

Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру — от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40— 50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку. Назначают внутрь анальгин или баралгин, УВЧ на область перелома с 3-го дня, ЛФК для кисти.

На 7—10-й день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные — в плечевом суставе. После гимнастики и физиотера­ певтических процедур (электрофорез новокаина, в дальнейшем каль­ ция и фосфора, аппликации озокерита и т. д.) лонгету надевают вновь. Через 3 нед гипсовую повязку снимают окончательно, руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 7—10 нед.

При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, производят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечности придают положение с отведе­ нием плеча до 45—50°, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.

144

При переломах со смещением отломков должна быть выполнена репозиция под местной анестезией, лучше под общим обезболива­ нием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функцио­ нально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плечевой кости. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобpaxиальной повязкой или отводящей шиной.

При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудавшейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного вытяжения за локтевой отросток.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков 6—8 нед, съемной — 2—3 нед. Трудоспособность восста­ навливается через 8—10 нед.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах прокси­ мального конца плечевой кости показано в случае повреждения сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах, оскольчатых переломовывихах, интерпозиции мягких тканей между отломками (наиболее часто сухожилие длинной головки двуглавой мышцы пле­ ча), крупнооскольчатых переломах со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей, и безус­ пешности закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации от­ ломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. При переломах по линии ана­ томической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами или балкой Климова. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой тора кобра хиальной повязкой на 6 нед. Трудо­ способность восстанавливается через 8—10 нед.

Подбугорковые переломы. Переломы хирургической шейки. Та­ кие переломы встречаются очень часто, особенно у лиц пожилого возраста, и составляют половину всех переломов плечевой кости. Возникают преимущественно от непрямого воздействия, но возмож­ ны и при прямом механизме травмы.

В зависимости от механизма травмы и смещения отломков раз­ личают аддукционные и абдукционные переломы (рис. 4.7).

Аддукционный п е р е л о м является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные ребра (особенно выстоящие V—VII) соеди­ нены с грудиной, что создает точку опоры на границе верхней и средней третей плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, и в результате возникает перелом в слабом месте кости — на уровне хирургической шейки. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи, ро­ тируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в силу механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебра-

145

Рис. 4.7. Переломы хирургической шейки плеча.

а — абдукционный; б — аддукционный.

сывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, от­ крытый кнаружи.

Абдукционный перелом возникает при падении на от­ веденную руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым, но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает цент­ ральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок, располагаясь кнутри от центрального, образует угол, открытый кна­ ружи.

Для абдукционного перелома характерны травма в анамнезе, жалобы на боль и нарушение функции в плечевом суставе. Постра­ давший поддерживает сломанную руку под локоть. Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. Пальпаторно определяется боль в месте перелома, иногда у худых субъектов можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограниче­ ны, пассивные возможны, но резко болезненны. Положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков производят рентгенографию в прямой и аксиальной про­ екциях.

Больных с вколоченными переломами хирургической шейки пле­ ча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть поставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По рентгенограмме в пря-

146

мой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вко­ лоченного перелома. В боковой проекции будет четко видно сме­ щение отломков по ширине и по длине.

В гематому места перелома вводят 20—30 мл 1% раствора но­ вокаина. Не следует забывать о выяснении переносимости новокаина. У лиц пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации: эйфория, голово­ кружение, бледность кожных покровов, шаткость походки, тошнота, возможны рвота, снижение артериального давления. При развитии интоксикации следует подкожно ввести 1—2 мл 10—20% раствора кофеин-бензоата натрия.

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гип­ совой лонгетой по Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину по­ мещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в пле­ чевом суставе. Отведение плеча на 30—50° раскрывает карман Риделя, предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит про­ филактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный разгибают на 150°. Постоянная иммобилизация длится 3—4 нед.

Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизированной конечности и активные упражнения для кисти. Затем лонгету переводят в съемную и приступают к лечебной гим­ настике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоноили электрофорез новокаина, кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6 нед.

По истечении этого периода приступают к восстановительному ле­ чению: ДДТ, аппликации озокерита или парафина, ультразвук, рит­ мическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, ЛФК в воде), УФО.

Не следует считать, что весь арсенал физических факторов можно применить одновременно. Лицам старше 50 лет и имеющим сопут­ ствующие заболевания лечение проводят под контролем артериаль­ ного давления, электрокардиографии, общего состояния больного и субъективных ощущений.

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто исполь­ зуют консервативный метод. Он заключается в закрытой ручной репозиции, которую выполняют с соблюдением основных правил травматологии: 1) периферический отломок ставят по центральному; 2) репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.

147

Рис. 4.8. Варианты смещения отломков (показано стрелками) при аддукционном переломе хирургической шейки плеча.

Обезболивание местное (20—30 мл 1% раствора новокаина в место перелома) или общее. Положение больного лежа на спине. Через подмышечную впадину проводят свернутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За эти концы осуществ­ ляется противотяга одним из помощников. Второй помощник за­ хватывает нижнюю треть плеча и предплечье пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и коор­ динирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап — тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5—10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Следует помцить, что переломы хирур­ гической шейки делят на абдукционные и аддукционные и смещение отломков при них бывает различным, поэтому направления пере­ мещения репонируемых отломков будут различными (рис. 4.8).

Так, при аб Аукционном п е р е л о м е сопоставление отломков достигается тракцией конечности по оси кпереди и последующим при­ ведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину укладывают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Турнеру.

При а д д у к ц и о н н о м п е р е л о м е после тракции по оси ко­ нечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси и после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди соответственно на 70° и 30°, сгибают локтевой сустав под углом 90—100°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав — в поло­ жении тыльного разгибания под углом 150°. Фиксация осуществля­ ется гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.

148

Рис. 4.9. Варианты остеосинтеза при переломах проксимального конца плечевой кости.

Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтвержден рентгенограммой.

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6—8 нед, из которых 5—6 нед — постоянная и 1—2 нед — съемная. Трудоспособность восстанавли­ вается через 7—10 нед.

В случаях, если отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, используют метод скелетного вы­ тяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. Иногда им пользуются как щадящим методом этапной репозиции.

У пожилых людей в стационарных условиях применяют функ­ циональный метод лечения по Древинг—Гориневской, рассчитанный на саморегулирование отломков за счет расслабления мышц по действиям массы конечности и ранних движений.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов (рис. 4.9).

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3—4 мес после операции, предварительно убедившись, что наступило сращение отломков.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов применяют по показаниям.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости. В большин­ стве случаев изолированные переломы бугорков плечевой кости возникают при непрямом механизме травмы. Частная разновид­ ность — отрывные переломы, они почти всегда со смещением от­ ломков.

Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе. Проксимальный отдел плеча отечен, иногда имеются кровоподтек и другие признаки насилия. При паль­ пации выявляется резкая болезненность в проекции бугорков. Ак-

149

тивные движения в плечевом суставе ограничены: затруднены ро­ тация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии. Последняя обязательна, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируются и их относят к ушибам плеча.

При переломах без смещения после новокаиновой блокады (10 мл 1% раствора) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине на 3 нед. После устранения иммобилизации назначают курс восстановительного лечения.

При переломах со смещением выполняют сопоставление и на­ кладывают отводящую шину или гипсовую торакобрахиальную по­ вязку. Плечо отводят на 90°, смещают кпереди на 30°. Остальным сегментам руки придают функционально выгодное положение. Им­ мобилизация продолжается 6 нед, затем проводят реабилитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Отрыв большого бугорка со смещением его под акромион является показанием к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами хромированным кетгутом. После операции обяза­ тельна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как при консервативном лечении.

4.2.2. Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плеча составляют 2,2—2,9% от всех переломов костей скелета.

Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае это удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором — падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное вращение по оси.

Клиническая картина идентична таковой при любом переломе длинной трубчатой кости: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, положительный симптом осевой нагрузки.

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-со­ судистого пучка; наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. В связи с этим необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннер­ вации лучевого, локтевого и срединного нервов.

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени сме­ щения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреж­ дения различают 3 типа смещений отломков (рис. 4.10).

Т и п I: линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведен

150