Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

По окончании операции на 2—3 мес накладывают двустороннюю укороченную кокситную гипсовую повязку до коленного сустава или продолжают фиксацию в стержневом аппарате. После снятия гипсовой повязки или аппарата и рентгенологического контроля назначают курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии; больного выписывают для амбулаторного лечения в ортопедическом стягивающем поясе.

Таким образом, перспектива улучшения результатов лечения больных с повреждениями таза связана с применением усовершен­ ствованных консервативного и оперативного методов лечения. Ис­ пользование таких методов позволило избежать в отдаленном пе­ риоде после травмы вынужденного расширения показаний к опера­ тивному лечению в связи с неправильным срастанием костей таза и неустраненного расхождения лобкового симфиза и повреждения крестцово-подвздошного сустава.

8.2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

В годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. огнестрельные ранения таза составляли 3,2—4,3% от общего числа ранений.

Огнестрельные ранения таза относятся к категории наиболее тяжелых. Это связано с тем, что огнестрельные изолированные переломы костей, сочетанные ранения костей и в особенности сочетанные ранения костей таза и тазовых органов, а также органов брюшной полости сопровождаются, как правило, тяжелым шоком, кровопотерей; при них стремительно развиваются гнойные и сеп­ тические осложнения.

При множественных и сочетанных переломах таза (неогнест­ рельных) шок регистрируется практически в 100% случаев, а ле­ тальность достигает 20%. Это неудивительно, поскольку кровопотеря у пострадавших достигает 3000—4000 мл.

Представляется рациональной следующая классификация огне­ стрельных ранений таза.

1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные.

2.По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, множественные, комбинированные.

3.По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей:

сповреждением органов забрюшинного пространства; с поврежде­ нием органов брюшной полости; с повреждением костей таза, та­ зобедренного сустава.

Дальнейшая детализация вряд ли целесообразна, поскольку труд­ но отразить даже в самой подробной классификации все разнообразие переломов и ранений таза и тазовых органов.

Изолированные ранения мягких тканей тазовой области выделяют в отдельную группу. Это наиболее легкая категория повреждений, но требующая большого внимания, поскольку вероятность развития гнойной, гнилостной и анаэробной инфекции в данном случае су-

262

щественно выше, чем в других анатомических областях. Следует иметь в виду также, что при таких ранениях нередки повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов. В современных условиях малокалиберные пули, осколки правильного деления, стрелки ос­ тавляют на коже небольшую рану, однако сам ранящий снаряд может проникнуть глубоко и вызвать тяжелое сочетанное повреж­ дение многих органов. Иногда истинные масштабы такого ранения распознаются поздно, а борьба с уже начавшимися осложнениями чрезвычайно сложна.

Ранения даже поверхностных мягких тканей таза сопровождаются значительным наружным кровотечением, особенно при осколочных ранениях, взрывах противопехотных мин, когда прежде всего стра­ дают стопа, голень, а взрывная волна и осколки причиняют обшир­ ные повреждения мягких тканей, гениталий. Мягкотканные ранения с повреждениями кровеносных сосудов осложняются, помимо на­ ружных кровотечений, внутритканевыми кровоизлияниями: образо­ ванием пульсирующих гематом и травматических аневризм. При полном или частичном повреждении седалищного нерва возникают парезы, паралич, атрофия мышц голени, трофические язвы. Мяг­ котканные ранения таза часто осложняются гнойной, гнилостной, анаэробной инфекцией.

Огнестрельные переломы костей таза могут быть оскольчатыми, дырчатыми. Локализация таких переломов: подвздошная, седалищ­ ная, лобковая кости, крестец, копчик, крестцово-подвздошное со­ членение, вертлужная впадина.

Огнестрельные переломы костей таза относительно редко бывают «в чистом виде», т. е. без повреждения тазовых органов.

Переломы костей таза огнестрельного происхождения могут быть самыми различными по распространенности: от дырчатых, краевых до разрушений кости на большом протяжении с образованием раз­ личной величины отломков. Очень тяжелы одновременные огне­ стрельные повреждения подвздошной кости, вертлужнои впадины и тазобедренного сустава.

Формирующиеся при огнестрельном переломе даже без повреж­ дения внутренних органов огромные забрюшинные гематомы, по­ мимо кровотечения, сопровождаются явлениями раздражения брю­ шины. Гематомы способны нагнаиваться, вовлекая в гнойный процесс отломки кости, другие анатомические образования таза; формиру­ ются абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, остеомиелит. Огнестрель­ ные ранения крестца могут сопровождаться парезом тазовых органов, перелом вертлужнои впадины — асептическим или гнойным кок­ ситом.

Даже при изолированных ранениях костей таза отмечаются мас­ сивные кровотечения из губчатого вещества кости и расположенных здесь венозных сплетений.

В случае одновременного повреждения тазовых костей и забрюшинных отделов мочевого пузыря, прямой кишки, уретры могут развиться особенно тяжелые осложнения в виде каловых или мо­ чевых флегмон, затеков.

263

Огнестрельные переломы таза в афганской войне не менее чем в 85% случаев осложнялись шоком, а у 60% раненых возникал огнестрельный остеомиелит.

Диагностика огнестрельных переломов костей таза и повреждений тазовых органов основывается на клинических данных. Прежде всего ориентируются на положение раненого, расположение входных и выходных раневых отверстий, гематом. Так, положение в позе лягушки свидетельствует о повреждении седалищных костей, при­ знак «прилипшей пятки» типичен для переломов горизонтальной ветви лобковой кости.

Для распознавания изолированных огнестрельных переломов ко­ стей таза имеет значение прежде всего исследование входного и выходного (если оно есть) раневых отверстий. Направление раневого канала может помочь в постановке правильного диагноза, хотя решить вопрос, сочетанное это ранение или изолированное, без дополнительных методов обследования невозможно. Некоторую ин­ формацию можно получить, исследуя формирующиеся при огне­ стрельных переломах подкожные гематомы. Осторожная пальпация, надавливание в предполагаемом месте перелома сопровождаются при наличии такового выраженной болезненностью.

При обследовании раненых обязательно пальцевое ректальное исследование, у женщин — вагинальное. Этот простой прием по­ зволяет установить перелом крестца — копчика, кровь на пальце свидетельствует о ранении прямой кишки или влагалища. Резкая болезненность при движениях в тазобедренном суставе служит кос­ венным признаком его ранения.

Обязательным для диагностики переломов таза является рентге­ нологическое исследование.

Огнестрельные ранения уретры, мочевого пузыря при переломах таза редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с по­ вреждением прямой кишки, матки, влагалища.

В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря симпто­ матика типична для проникающего ранения брюшной полости.

Задержка мочеиспускания характерна и для внутрибрюшинных, и для внебрюшинных ранений мочевого пузыря, макрогематурия бывает и в том, и в другом случае. Для внебрюшинных ранений мочевого пузыря типично пропитывание мочой околопузырной клет­ чатки, а затем распространение мочевой инфильтрации на клетчатку малого таза, забрюшинное пространство, параректальную клетчатку. Исключение внутриили внебрюшинного ранения полых органов и таза затруднено при малых входных и выходных отверстиях, осо­ бенно при их расположении вдали от проекции органов малого таза или брюшной полости.

Точный диагноз особенно важен потому, что пробная лапаротомия при подозрении на повреждение органов брюшной полости часто заканчивается летальным исходом, как минимум существенно ухудшает состояние раненого. Мочевой затек — это обширная мо­ чевая инфильтрация тазовой клетчатки, что легко может быть ус­ тановлено путем ректального или вагинального исследования. Если

264

ирургическая помощь оказывается поздно, развиваются мочевая егмона, венозные тромбозы сосудов таза, сепсис.

Ранения прямой кишки также могут быть вне- и внутрибрюинными, чаще всего в сочетании с повреждением других органов с переломами костей таза.

Наиболее надежным признаком внебрюшинного ранения прямой кишки является кровь при пальцевом обследовании; подтверждает наличие такого ранения ректороманоскопия.

Лечение раненых с переломами костей таза и ранениями тавых органов. Первая медицинская помощь должна заключаться во введении обезболивающих средств, накладывании асептической повязки на рану. Необходима иммобилизация хотя бы на носилках с валиком под согнутыми в коленных суставах ногами. Лучшим редством для иммобилизации переломов таза являются вакуумные

осилки.

Противошоковые мероприятия при огнестрельных переломах ко­ ей таза следует начинать как можно раньше. Катетеризируют дключичную вену и начинают трансфузионную терапию. Поканы внутритазовые блокады по Школьникову—Селиванову. Поедствия самого ранения и развивающиеся при этом осложнения

по срочности оказания помощи могут быть сгруппированы следуюим образом:

1)кровотечение;

2)сопутствующие ранения полых органов;

3)переломы костей таза;

4)гнойные осложнения мягких тканей;

5)остеомиелит костей таза, гнойный коксит.

Наружное кровотечение при огнестрельных ранениях таза возикает из губчатого вещества костей, венозных сплетений, крове­ носных сосудов паравезикальной и параректальной клетчатки, яго­ дичных артерий. Остановить эти кровотечения, если они не пре­ кратились сами, можно только в ходе хирургической обработки, последовательно осуществляя рассечение, иссечение нежизнеспособ­ ных тканей, удаляя инородные тела, осколки кости, лежащие сво-

дно, лигируя кровоточащие сосуды. Дополнительно часто прихотся прибегать к тампонаде раны. В этих случаях в качестве мостатического средства можно применить новый препарат гемо- •пан.

В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря производят ижнюю лапаротомию, удаляют из брюшной полости мочу и кровь, нируют ее, промывая растворами антисептиков или антибиотиков, уществляют ревизию внутренних органов с целью исключения нений других полых органов. Рану мочевого пузыря после экомного иссечения краев раны зашивают отдельными кетгутовыми итями на атравматической игле в 2 ряда. Следует внимательно едить за тем, чтобы нить не «смотрела» в просвет мочевого пузыря стороны слизистой оболочки, узлы надо завязывать таким образом, сбы нить достаточно глубоко утопала в толще слизистой оболочки, наче в послеоперационном периоде и в дальнейшем обязательно

265

возникнет ее инкрустация мочевыми солями, что потребует допол­ нительной инструментальной процедуры ее удаления.

Затем мочевой пузырь вскрывают у верхушки и накладывают надлобковый мочепузырный свищ. Брюшную полость зашивают на­ глухо, предварительно санировав и оставив в малом тазе тонкий ирригатор для введения антибиотиков.

Образовавшиеся мочевые затеки вскрывают, околопузырную та­ зовую клетчатку дренируют через надлобковую область или через запирательное отверстие.

В случае внебрюшинного ранения мочевого пузыря его обнажают по средней линии над лобком, вскрывают, осматривают, удаляют с помощью отсоса жидкость и кровь. Раны передней или боковых стенок пузыря, если они есть, зашивают отдельными кетгутовыми нитями на атравматической игле в 2 ряда. Раны в области мочепузырного дна, треугольника шейки мочевого пузыря зашить, как правило, не удается, поэтому накладывают надлобковый свищ, а через дополнительные разрезы к поврежденным участкам стенки мочевого пузыря подводят дренажи. При необходимости дренируют и тазовую клетчатку, устраняют мочевые затеки.

При огнестрельном ранении уретры и переломе костей таза накладывают надлобковый свищ, устраняют и дренируют парауретральные гематомы, мочевые затеки. Восстановить проходимость уретры можно, как правило, не ранее чем через 2—4 нед. Первичная пластика уретры при огнестрельных ранениях возможна в исклю­ чительных случаях, при небольших масштабах повреждения, быс­ трой доставке раненого, хорошем его состоянии и при наличии специалистов, владеющих техникой этой операции.

В случае внутрибрюшинного ранения прямой кишки дефект за­ шивают отдельными кетгутовыми швами, накладывая их в 2 ряда. Это удается сделать далеко не всегда, но и в этом случае целесо­ образно наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. При обширных повреждениях прямую кишку «заглушают», а проксимальный отдел вместе с сигмовидной ободочной кишкой выводят на переднюю брюшную стенку, выполняя вмешательство типа Гартмана. Обязательны тщательная санация брюшной полости, оставление ирригатора в малом тазе для введения антибиотиков.

При внутрибрюшинном ранении прямой кишки следует наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. Раны прямой кишки обрабатывают со стороны промежности, оставляя широкие свободные дренажи в параректальном пространстве.

Основой успешного лечения огнестрельных переломов таза яв­ ляются тщательная хирургическая обработка и очень надежное дре­ нирование раны.

Если при огнестрельном переломе удается избежать нагноения, то послеоперационное лечение будет успешным. Дырчатые, каса­ тельные переломы, полные переломы без существенного смещения отломков не требуют особой иммобилизации, кроме пребывания раненого на щите в позе лягушки. Правда, и в этих случаях можно рекомендовать подвешивание в гамаке на балканской раме.

266

Г Л А В А 9

ВНУТРИ- И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА И ГОЛЕНИ

9 . 1 . ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

В связи с увеличением силы травмирующих факторов возрастает удельный вес больных с травматическим вывихом бедра и перело­ мами вертлужной впадины. Этот вид повреждения составляет от 7 до 17% от всех переломов костей таза.

Консервативные методы лечения определенных типов поврежде­ ний не устраняют полностью смещения отломков, что является главной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов. При консервативном лечении 213 больных отличные и хорошие результаты получены в 51,9% случаев, удовлетворительные — в 25%, плохие — в 23,1%. Все случаи невправившихся переломовывихов при консервативном лечении, переломы заднего края с круп­ ным (более 2 см) отломком, интерпозиции отломков в суставе, Т-образные переломы дна вертлужной впадины являются прямым показанием к оперативному лечению.

Вновь проявляется тенденция к консервативному лечению пе­ реломов вертлужной впадины. В последние годы становится все более очевидным, что отдаленные результаты при консервативном лечении не хуже, чем при оперативном, при этом исключается риск операции. Определяющими факторами являются тип пере­ лома, возраст пострадавших и наличие сопутствующих по­ вреждений.

Наиболее удачна классификация переломов вертлужной впадины Judet и Letournel. Различают простые и сложные переломы верт­ лужной впадины (рис. 9.1; 9.2). Простые переломы: перелом задней стенки, перелом передней стенки, перелом задней колонны, перелом передней колонны и поперечный перелом. Сложные варианты пе­ реломов вертлужной впадины включают Т-образные переломы, по­ перечные одновременно с переломом задней стенки, переломы задней колонны в сочетании с переломом задней стенки и, наконец, пе­ реломы обеих колонн. Эта классификация более точно отражает реальные повреждения.

В.Tillie и соавт. сравнили результаты обследования пациентов

спомощью компьютерной томографии (КТ) и обычной рентгено­ графии при ацетабулярных переломах. Было установлено, что обычная рентгенография позволяет определить тип перелома, КТ выявляет сопутствующие повреждения, уточняет взаимоотношение

268

Рис. 9.1. Простые переломы вертлужной впадины.

Рис. 9.2. Сложные переломы вертлужной впадины.

а — Т-образный перелом; б — поперечный перелом + перелом задней колонны; в — перелом задней колонны + перелом задней стенки; г — перелом обеих колонн.

обычных рентгенограммах. При периферической компрессии вер­ тлужной впадины в 16 случаях благодаря КТ стала возможной визуализация повреждения. Более того, в 23 из 88 случаев удалось выявить смещения в крестцово-подвздошном суставе. Метод осо­ бенно ценен при оскольчатых переломах и переломах задней колонны. Он позволяет более корректно спланировать оперативное вмешательство.

Целесообразно использовать КТ при обследовании больных с травмой тазобедренного сустава. На обычных рентгенограммах в большинстве случаев трудно оценить степень повреждения верт­ лужной впадины и головки бедренной кости, а это важно для выбора метода лечения. Компьютерная томография особенно полезна для выявления внутрисуставного смещения небольших фрагментов края вертлужной впадины, которые мешают вправлению головки бедра. Размеры таких фрагментов от 1><1 см до 3 * 2 см. Уточнение диагноза позволяет в более ранние сроки прибегнуть к оперативному вмешательству и улучшить результаты лечения.

М. Calkins и соавт. использовали КТ для расчета индекса ацетабулярного перелома. Для этого определяют угол, которому соот­ ветствует сектор сохранившейся задней стенки. В норме задняя стенка составляет 63° от всей поверхности головки бедра (на гори­ зонтальном срезе). Если при переломе оставшаяся часть задней

269

Рис 9.3. Компьютерная томофамма; прямая проекция. Перелом передней колонны вертлужной впадины определяется недостаточно четко.

Рис. 9.4. Тот же случай. Срез на уровне верхнего полюса головки бедра: выявляется перелом передней колонны и задней стенки вертлужной впадины.

270

Рис. 9.5. Тот же случай. Срез на 10 мм каудальнее: отчетливо виден перелом передней колонны и задней стенки, а также кистозные изменения в головке бедра.

ис. 9.6. Тот же случай. Срез на 15 мм каудальнее предыдущего: деформация вертлужной впадины и неконгруэнтность ее суставных поверхностей.

271