Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Рис. 5.10. Ангиограмма левой голени. Гипоплазия передней большеберцовой артерии.

дисплазии сосудистой сети более выражены при асептическом не­ крозе, который является следствием врожденного вывиха бедра у детей.

При асептическом некрозе головки бедренной кости у взрослых получены однотипные ангиографические данные, которые свиде­ тельствуют о том, что кровоснабждение пораженного тазобедренного сустава нарушено на макро- и микроциркуляторном уровне: у всех обследованных выявлена сосудистая недостаточность артериовенозного типа с преобладанием венозного застоя, ведущая к нарушению микроциркуляции.

Патологическая функциональная перестройка костей голени и стопы наблюдалась преимущественно у спортсменов. У них выявлена сосудистая недостаточность кровоснабжения артериовенозного и ве­ нозного типа. На ангиограммах аплазия (рис. 5.10) и гипоплазия артерий (соответственно и глубоких вен) голени обнаружены у 28,5% обследованных, тогда как в норме подобные анатомические варианты сосудистой сети наблюдаются не чаще чем в 1,21 % случаев

134

[Лужа Д., 1973 ]. Помимо того, были выявлены редкие варианты развития подкожных вен. У этих же больных наблюдался синдром икроножных мышц. Полученные данные нельзя не связать воедино. Наблюдения показали, что аномалии развития сосудов конечностей часто сопровождаются недоразвитием мышц, сухожилий, фасций, связочного аппарата. В связи с этим нельзя исключить, что у спортсменов и артистов балета, у которых выявлены дисплазии сосудов, могли быть аномалии фасциальных влагалищ и мышечных сосудов, которые препятствовали оттоку крови от работающей мыш­ цы конечности. Клиницисты отмечают, что только фасциотомия и туннелизация кости в зоне ее перестройки снимают болевые ощу­ щения у спортсменов.

Помимо врожденных сосудистых аномалий, вызывающих хрони­ ческую или острую артериовенозную недостаточность, в развитии па­ тологической функциональной перестройки костной ткани играют роль приобретенные заболевания артерий и вен. Наиболее часто встре­ чается недостаточность венозного оттока, хотя клинических проявле­ ний острого тромбофлебита в анамнезе не отмечено. Необходимо уточ­ нить причину хронической венозной недостаточности: какое участие в ее развитии принимает микротравма и какое — врожденные анома­ лии глубокой венозной сети? Пока на эти вопросы нет ответов.

В заключение можно сделать вывод о том, что один из основных патогенетических факторов, обусловливающих патологическую фун­ кциональную перестройку костной ткани конечности, — сосудистая недостаточность кровообращения пораженного сегмента, которая яв­ ляется следствием скрытых врожденных аномалий развития сосудов или приобретенных заболеваний.

Врожденные аномалии развития костно-суставной системы. Эти дефекты сочетаются с различными отклонениями от нормы в стро­ ении сосудистой сети. Данные изменения разнообразны, но все они связаны с аплазией, гипоплазией, несвоевременной редукцией, т. е. с нарушениями эмбрионального развития сосудистой сети конечно­ сти. При определенных видах костных аномалий выявляют ангиодисплазию сосудистой сети, что свидетельствует о тесной взаимо­ связи развития сосудистой и костно-суставной систем.

При врожденном частичном гигантизме и макродактилии верхней конечности (аномалии гиперпластического типа) наблюдаются из­ менения в дистальных отделах артериальной сети: нарушено фор­ мирование ладонных дуг, общих и собственных пальцевых артерий. Преобладают изменения в венозной системе: аплазия и гипоплазия глубоких вен предплечья, плеча, крайние формы редукции повер­ хностной венозной сети. Наряду с этим выявляют варикозные из­ менения по типу ангиоматоза, флебэктомий с задержкой контраст­ ного вещества в течение 1—2 мин, что свидетельствует о наличии тяжелой формы хронической венозной недостаточности, которая является одним из основных симптомов истинного врожденного ги­ гантизма верхней конечности. Установление этого факта патогене­ тически сближает врожденный частичный гигантизм верхней ко­ нечности с синдромом Клиппеля—Треноне.

135

.

Рис. 5.11. Ангиограмма левой кисти, артериальная фаза. Аплазия I пальца в сочетании

сгипоплазией лучевой артерии.

Каномалиям гипопластического типа относятся гипоплазии пальцев, амниотические деформации, камптодактилия, эктродак тилия, брахидактилия. При камптодактилии наблюдаются аплазия или гипоплазия одной из собственных артерий II—V пальцев и соответствующих вен, гипоплазия артерий предплечья. Для ос­ тальных аномалий характерна синдактилия. В случае мягкотканнои синдактилии общие пальцевые артерии делятся ниже обычного уровня — на уровне диафиза основных фаланг, что необходимо учитывать при выполнении операции. При костной форме син­ дактилии оба пальца снабжаются кровью из одной собственной пальцевой артерии. У всех больных данной группы нарушено формирование ладонных дуг, ослаблено питание пальцев, особенно средних и ногтевых фаланг.

Квидам продольной дисмелии предплечья и кисти отнесены гипоплазии, аплазии пальцев, косорукость. При этом на ангиограм мах недоразвитие I или I и II пальцев сочетается с аплазией, реже

сгипоплазией лучевой артерии (рис. 5.11), глубокой ладонной дуги,

собственных артерий и этих пальцев. При недоразвитии сосудов

136

артериальной сети обнаруживается недоразвитие аналогичных глу­ боких вен. Лучевая или локтевая косорукость, обусловленная не­ доразвитием соответствующей кости предплечья, сопровождается аплазией или гипоплазией межкостных артерий и глубоких вен предплечья, нарушением формирования и функции поверхностных вен предплечья и плеча.

Сочетание недоразвития одной кости предплечья и соответству­ ющих ее расположению пальцев (лучевая — I—II, локтевая — IV—V пальцы) характеризуется недоразвитием межкостных артерий в сочетании соответственно с аплазией или гипоплазией лучевой или локтевой артерии, сопровождающих глубоких вен предплечья, нарушением формирования поверхностных вен плеча и предплечья. Изучение особенностей сосудистой системы у этой группы больных позволяет предложить новую классификацию продольной дисмелии предплечья и кисти.

При недоразвитии нижней конечности в случаях врожденного вывиха и варусной деформации у детей обнаруживалось уменьшение диаметра всех артерий тазобедренного сустава на стороне поражения. Изучение сосудов при врожденной и «дистрофической» формах ва­ русной деформации у детей показало, что эти изменения аналогичны и вызваны одной и той же причиной. Различия заключаются в том, что при врожденной форме недоразвиты сосуды двух бассейнов — тазобедренного сустава и нижней конечности, а при «дистрофиче­ ской» форме — только тазобедренного сустава. Дальнейшие клини­ ческие, рентгенологические, рентгенометрические, радионуклидные, тепловизионные исследования микроциркуляции подтвердили пред­ положение о единой диспластической природе врожденной и так называемой дистрофической варусной деформации.

Эктромелия голени характеризуется выраженными изменениями сосудов в виде аплазии малоберцовой или гипоплазии малоберцовой и передней большеберцовой артерии (рис. 5.12); наблюдаются сетевидные сосудистые структуры, артериовенозные шунты, недораз­ витые глубокие вены, крайняя степень редукции подкожных вен.

Вслучаях врожденного ложного сустава отмечается умеренная гиперваскуляризация всей голени: функционируют артериоартериальные анастомозы, наблюдается гиперваскуляризация зоны ложного сустава; выявляются аплазия малоберцовой артерии, гипоплазия малоберцовой и передней большеберцовой артерий, сегментарный спазм артерий на уровне ложного сустава. При недоразвитых ар­ териях обнаруживают такие же глубокие вены. Поверхностные вены имеют сетевидные структуры или характеризуются крайней сте­ пенью редукции. На неповрежденной стороне сосудистые аномалии не выявляются.

Взаключение можно отметить, что при аномалиях развития конечностей сосудистая система является одним из патогенетических звеньев в формировании порока развития. Это положение подтвер­ ждено сочетанием аномалий отдельных магистральных сосудов с определенным пороком развития. Возникнув в эмбриональном пе­ риоде, сосудистые аномалии сохранялись и оказывали влияние на

137

.

Рис. 5.12. Ангиограмма первой голени и стопы. Экстрамемия малоберцовой кости. Недоразвитие малоберцовой и передней большеберцовой артерий.

постнатальное развитие пора­ женной конечности. Функция недоразвитых сосудов была недостаточной, сохранившие­ ся анатомически нормальные сосуды конечности не компен­ сировали эту недостаточность. В связи с этим у обследован­ ных больных в постнатальном периоде наблюдались два типа врожденной сосудистой недо­ статочности — артериовенозная и венозная. Первая раз­ вивалась при аплазии, гипо­ плазии магистральных арте­ рий и сопровождающих их глубоких вен, вторая — при изолированной аплазии и ги­ поплазии глубоких вен. При артериовенозной недостаточ­ ности рекомендуют широко использовать методы аутопла­ стики на сосудистой ножке, при венозной форме эти опе­ рации не показаны. При вы­ полнении традиционных опе­

ративных вмешательств необходимо учитывать результаты ангио­ графии, так как любое оперативное вмешательство на порочной конечности ухудшает сложившиеся условия кровоснабжения.

Перед органосохраняющими операциями по поводу опухолей костей ангиографию выполняют для определения характера процесса и нозологической формы опухоли, ее местного распространения и взаимоотношения с магистральными сосудами. Клинико-ангиогра- фические и морфологические сопоставления показали, что исполь­ зование ангиографии повышает возможности рентгенодиагностики в распознавании характера процесса. При пограничных процессах, особенно при пигментированном ворсинчато-узловом синовите и других моноартритах, ангиографическое и морфологическое заклю­ чения в основном совпадали (в 87,3% случаев).

Рентгеноангиографические сопоставления, проводимые для уточ­ нения местного распространения и границ опухоли, показали, что размеры опухоли на ангиограммах были больше, чем на обычных рентгеновских снимках, вследствие улучшения визуализации мягкотканного компонента, выявления новых узлов и зон поражения.

13S

Г Л А В А 6

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Открытие в конце XIX в. А. Беккерелем (1896) явления радиоак­ тивности и дальнейшее его широкое изучение [Склодовская-Кю- ри М., Кюри П., 1898; РезерфордЭ., Содди Ф., 1903; Жолио-Кю­ ри Ф., Жолио-Кюри И., 1934, и др.] способствовали появлению новой медицинской дисциплины — ядерной медицины, в том числе медицинской радиологии. Одно из основных мест в ней прочно заняла радионуклидная диагностика, в которой используют дости­ жения таких фундаментальных наук, как ядерная физика, химия, биология, клиническая медицина.

Основная причина популярности этой молодой науки в том, что научно-теоретическая медицина остро нуждается в тех возможностях диагностики, которые обеспечивают радионуклидные исследования как способ выявления индивидуальных особенностей патологического процесса, позволяющий планировать и осуществлять патогенетиче­ ски обоснованное лечение, как консервативное, так и хирургическое.

Использование меченых тройных индикаторов позволяет про­ никнуть в суть физиологических и патологических процессов, об­ наружить такие тонкие детали в исследуемых системах, что на основании результатов радионуклидных тестов можно выявить до­ клинические признаки нарушений в организме. Это обстоятельство в связи с необходимостью непосредственной верификации резуль­ татов радионуклидного исследования обусловливает чрезвычайную важность проблемы контроля правильности диагностического заклю­ чения о функциональном состоянии или структурно-топографиче­ ском статусе.

Визуализацию внутренних органов, физиологических систем и патологических образований с помощью радиоактивных индикаторов впервые предложили проводить в начале 50-х годов. В ее основе лежала топографическая регистрация инкорпорированных гамма-из- лучающих нуклидов с помощью двигающегося над объектом иссле­ дования сцинтилляционного детектора. Этот метод получил название «радионуклидное сканирование» (от англ. to scan — пристально разглядывать, разложить изображение). Однако для такого поэтап­ ного просмотра с помощью сканирующего устройства требуется много времени, которое зависит от размеров исследуемого поля, интен­ сивности излучения и заданной статистической точности результа­ тов. Этих недостатков лишены гамма-камеры, в которых информация о распределении радиофармпрепарата (РФШ получается одновре­ менно по всему полю детектора, а благодаря коллимационному

140

устройству возникающие в кристалле сцинтилляции точно соответ­ ствуют области расположения источника излучения в объекте ис­ следования.

В связи с обсуждением вопросов радионуклидной диагностики

•скелета для понимания кинетики введенного в организм остеотропного РФП необходимо остановиться на некоторых особенностях физиологии костной ткани. Первые попытки ученых раскрыть тайну строения кристаллов костной соли были предприняты 100 лет назад. Еще в 1862 г. немецкий ученый Ф. Хоппе высказал предположение, что костные кристаллы имеют структуру апатита. Название «апатит» (от греч. — «вводить в заблуждение») было введено в 1790 г. Оно вполне оправданно, так как на протяжении многих лет ученые не смогли достичь единства взглядов относительно кристаллографии апатитов. Только благодаря применению рентгеноструктурного ана­ лиза удалось установить природу и ультраструктуру минеральной фазы костной ткани. Кость как один из видов соединительной ткани, составляющий основу скелета, помимо механических, выполняет биологические функции, связанные с участием в обмене веществ и кроветворении. В зависимости от химического состава среды на поверхности минерального компонента кости путем обмена ионов происходят чрезвычайно быстрые изменения. Если учесть, что на

скелет человека в среднем приходится 18% массы тела, то активная поверхность костной ткани составит примерно 2 км2.

Важную роль в физиологии и патологии костной ткани играет стронций. Обмен стронция тесно связан с обменом кальция. Строн­ ций конкурирует с кальцием за место в кристаллической решетке гидроксиапатита. При недостатке в пище кальция поглощение ске­ летом стронция значительно больше нормы, и, наоборот, при упот­ реблении пищи, богатой солями кальция, стронций интенсивно вы­ водится из организма. Такой характер обмена имеет важное значение в связи с возможным избыточным поступлением стронция в организм

из окружающей среды вследствие повышения его концентрации в атмосфере. В костной ткани в течение всей жизни человека про­ | текают взаимосвязанные процессы созидания и разрушения, мета­ болические процессы как минеральных, так и органических компо­ нентов кости; этот обмен специфичен, и его интенсивность в ряде случаев превышает активность метаболизма таких органов, как печень, кожа и др. Связь костной ткани с сосудами, а через них с центральной нервной системой, обеспечивающей обменные фун­

кции костной ткани, делают ее весьма лабильной.

Остеотропные радионуклиды 4SCa, 85Sr, 87Sr, 135Ba, 18F и др. хорошо поглощаются костными структурами. Фиксация их и неравномерное распределение в минеральной части кости использованы для диаг­ ностики. Отмеченная за последние годы тенденция к использованию в остеологии " Т с в сканографических исследованиях обусловлена такими его свойствами, как малая энергия фотонов, короткий период полураспада и чистый гамма-излучатель. В 1971—1972 гг. начали использовать полифосфатные соединения, меченные ""Тс, поскольку его физические характеристики в наибольшей степени отвечают

141

требованиям сканирования. Большое значение имело создание нового остеотропного препарата, пригодного для диагностики поражений скелета. Выбрана группа дифосфонатов (бисфосфонатов), которые используют для лечения различных расстройств кальциевого обмена: оссифицирующего прогрессивного миозита, болезни Педжета и раз­ личных кальцинозов. Недавно проведенные исследования показали, что некоторые бисфосфонаты, примененные в высоких дозах, могут изменять метаболические свойства клеток, особенно клеток костной ткани, а также оказывают противовоспалительное действие. При парентеральном введении основная часть всосавшихся бисфосфона­ тов захватывается костной тканью, что, по-видимому, отражает высокое сродство этих соединений к минеральным веществам, вхо­ дящим в состав костей, и создает основу для их применения в сканировании скелета.

Бисфосфонаты чрезвычайно быстро покидают кровеносное русло, но высвобождение их из скелета, наоборот, происходит медленно и, по-видимому, зависит от скорости обновления костной ткани. Благодаря увеличению кровотока поглощение меченого соединения может возрасти в 3 раза. Более высокие цифры накопления изотопа обусловливаются, в частности, за счет формирования новой кости. В результате этого активность может увеличиться в 15 раз. Мягкие ткани не задерживают меченый фосфонат. Несмотря на более низкое по сравнению с диафизом содержание кальция в трабекулярной кости (метафиз бедренной кости), здесь задерживается несколько большее количество фосфатов. Это объясняется тем, что во всех возрастных группах здесь происходит более интенсивный обмен веществ, поэтому образуется больше незрелой кости, больше ее поверхность и значительнее васкуляризация.

Таким образом, рад ион у кл ид ну ю диагностику можно определить как распознавание патологических изменений отдельных органов и систем с использованием радиофармакологических препаратов. Ме­ тод основан на регистрации и измерении излучений от введенных в организм РФП или радиометрии биологических проб. Исследование с использованием меченых соединений позволяет проследить их движение и распределение в органах и тканях организма и, что особенно важно, не влияет на течение физиологических процессов.

В зависимости от цели и задач исследования выделяют 6 основных методов радионуклидной диагностики: радиометрию, радиографию, радиометрию всего тела, сцинтиграфию, радиометрию биологических проб, радионуклидное исследование in vitro. Останавливаться на каждом методе нет необходимости, так как они описаны во многих руководствах по радиоизотопной диагностике.

Взрослым "Тс-фосфонат вводят из расчета 5—7 МБк на 1 кг массы тела, детям — в дозе, уменьшенной соответственно возрасту. Через определенное время после введения РФП проводят динами­ ческое и статическое исследования с использованием гамма-камеры

скомпьютером, сканера, приборов для радиометрии, радиографии

ипрофилографии. Статическую гамма-сцинтиграфию выполняют через 3—4 ч после введения РФП, в эти же сроки осуществляют

142

сканирование, радиометрию и профилографию. В случае необходи­ мости осуществляют динамическое исследование, которое начинают сразу после введения препарата. Как правило, его проводят для определения характера регионарного кровоснабжения с количест­ венным определением фаз кровотока в исследуемых областях опор­ но-двигательного аппарата. Данные регистрируют в течение первых 4—5 мин. Способ основан на том, что после введения РФП в первые 15 с препарат поступает в артериальное русло, затем переходит в венозное, после чего начинает скапливаться в патологическом очаге. Регистрируя активность гамма-излучения в симметричных участках пораженной и непораженной конечности, получают достаточно точ­ ную сравнительную информацию о состоянии кровообращения в поврежденной области.

Вклинике травматологии и ортопедии внедрение изотопного метода диагностики позволило получить представление о функци­ ональном состоянии сосудов в различных тканях. Принцип иссле­ дования в данном случае состоит во введении в тканевое депо (кожу, подкожную, жировую клетчатку, мышцу, сустав, кость) индикатор­ ного количества радионуклида и последующей регистрации скорости его выхода из тканей (клиренс). Анализ результатов исследования основан на определении периода времени, в течение которого из места введения выводится 50% изотопа: по этим данным устанав­

ливают величину тканевого кровотока. В этих исследованиях ис­ пользуют в основном 24Na и 133Хе. Скорость накопления и выведения РФП, сама по себе являющаяся важным показателем функциональ­ ного состояния органов и тканей, может быть измерена с помощью радиометрии и радиографии.

Вполе зрения радиологов, применяющих нуклиды с диагности­ ческой целью, всегда находятся проблемы безопасности их приме­ нения, поэтому разработаны и внедрены в повседневную клиниче­ скую практику предельно допустимые дозы облучения с учетом различных категорий обследуемых. В основу этих разработок было положено представление о том, что риск, связанный с облучением при проведении исследования, должен быть значительно меньшим, чем возможные последствия отсутствия диагностической информа­ ции, необходимой для решения вопроса о лечении больного.

Основная цель радионуклидных исследований в остеологии за­ ключается в обнаружении радиоасимметрии, которая наблюдается при формировании костной ткани любого генеза — при опухолевом и реактивном костеобразовании, патологической и физиологической перестройке и является ранним симптомом патологического процес­ са, так как обнаруживается задолго до рентгенологических прояв­ лений.

В исследованиях суставов хорошо зарекомендовали себя Т с - пертехнетат, а также "Тс-фосфаты, поскольку при поражении суставов в процесс часто вовлекаются прилежащие участки кости. Накопление "шТс-пертехнетата в пораженных суставах связано с усиленной перфузией этих участков, поэтому в настоящее время

Тс-пертехнетат является лучшим препаратом в диагностике си-

143