Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

небольшой сгибательной контрактуры передние подвздошные ости не соприкасаются с плоскостью кушетки. Угломер устанавливают в сагиттальной плоскости: одну браншу фиксируют вдоль туловища, другую — вдоль оси бедра на наружной поверхности. Шарнир угломера располагается на уровне большого вертела. Прижимая таз больного к кушетке, производят разгибание и измеряют его угол.

Отведение и приведение бедра измеряют в положении больного лежа на спине с выпрямленными ногами. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости, одна его бранша соединяет обе передневерхние подвздошные ости, а другая располагается вдоль оси бедра и ориентируется на середину надколенника. Шарнир угломера рас­ полагается приблизительно на уровне середины головки бедра. При­ водя и отводя бедро (до смещения передневерхней подвздошной ости), измеряют угол приведения и отведения. Нулевое положение соответствует взаимно перпендикулярному положению биспинальной линии и оси бедра.

Вращательные движения в тазобедренном суставе измеряют при согнутом коленном суставе, используя в качестве рычага голень. Амплитуда ротационных движений при согнутых коленном и тазо­ бедренном суставах обычно больше, чем при разогнутых, так как все длинные и двусуставные мышцы при этом расслабляются бла­ годаря сближению их точек прикрепления. Этот прием особенно удобен при обследовании детей раннего возраста, у которых при варусной деформации шейки бедренной кости внутренняя ротация ограничивается, а при наличии патологической антеторсии — уве­ личивается и может достигать 80° и больше. У детей с юношеским эпифизеолизом уменьшается внутренняя ротация и соответственно наружная ротация бедра. У больных с инфекционными заболева­ ниями и деформирующим артрозом тазобедренного сустава ограни­ чения ротационных движений возникают раньше и более выражены.

При разогнутом положении коленного сустава амплитуду рота­ ционных движений определяют по изменению положения стопы. Угломер располагают в горизонтальной плоскости. Шарнир угломера фиксируют на уровне середины пятки. Одна бранша угломера удер­ живается в вертикальном положении (под 90°), а другая — фик­ сирована у II пальца стопы. Вращение бедра осуществляет иссле­ дователь, кисть которого фиксирована на разогнутом коленном су­ ставе. Для вращения бедра не следует использовать стопу, так как в этом случае отведение переднего отдела стопы при наружной ротации и его приведение при внутренней ротации ошибочно может быть принято за ротацию бедра.

В коленном суставе возможны сгибательно-разгибательные дви­ жения, амплитуду которых измеряют в сагиттальной плоскости. Исходным нулевым положением является разгибание, при котором голень и бедро располагаются на одной продольной линии. Вершина угломера должна соответствовать суставной щели. Одну браншу угломера устанавливают на наружной поверхности бедра соответ­ ственно его оси, другую — по наружной поверхности голени также по ее оси. Производя сгибание голени, измеряют угол сгибания.

51

Условная запись результатов таких измерений выглядит следу­ ющим образом:

В тех случаях, когда при движении нулевое положение не дости­ гается, 0 ставят либо впереди, либо сзади цифровых показателей. Так, например, у больного с отводящей контрактурой приведение ограни­ чено и не достигает нулевого положения, при этом запись будет сле­ дующей: отведение/приведение 25/15/0. При наличии приводящей контрактуры запись имеет такой вид: отведение/приведение 0/15/30 (отведение в данном случае не достигает нулевого положения).

При анкилозе в тазобедренном суставе в порочном положении — сгибании под углом 30°, отведении 20° и наружной ротации 15° — запись будет следующей:

В коленном, локтевом, пястно-фаланговых, межфаланговых и плюснефаланговых суставах нулевое положение одновременно яв­ ляется крайним положением разгибания. В этих случаях запись амплитуды движений выглядит следующим образом: разгибание/сги­ бание 0/0/110.

Определение амплитуды движения. При подсчете амплитуды движения принимают во внимание нулевое положение. Если дви­ жения в суставе проходят через нулевое положение и 0 располагается между показателями, характеризующими два крайних размаха дви­ жения, например отведение/приведение 40/0/20, то амплитуда от- водяще-приводящих движений равна их сумме, т. е. 60°.

При наличии контрактуры крайние движения не проходят через нулевое положение, поэтому 0 стоит впереди или позади цифровых показателей. Для определения амплитуды движения в этих случаях меньшее число вычитают из большего, например: при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе под углом 110° сгибание воз­ можно до 80°, и амплитуда движений равна 30°.

Определение мышечной силы. Нарушения походки, снижение устойчивости в опорной конечности, уменьшение объема активных движений в суставах, формирование деформаций и контрактур могут быть следствием паралича всех мышц или отдельных мышечных групп. Они возникают после полиомиелита, повреждений спинного и головного мозга, периферических нервов, при детских церебраль­ ных параличах, миопатиях и др. Нарушения равновесия в антаго­ нистических группах мышц наблюдаются также при врожденных, артрогрипотических, миелодиспластических контрактурах и дефор-

54

мациях. Во всех этих случаях возникает необходимость в опреде­ лении суммарной силы мышечных групп и даже отдельных мышц.

Силу мышц определяют при активных движениях и сопротив­ лении, оказываемом рукой исследователя. Степень снижения мы­ шечной силы устанавливают на основании результатов сравнитель­ ного исследования одной и той же группы мышц здоровой и пора­ женной конечностей. Различают шесть степеней мышечной силы. Силу непораженных мышц принимают за исходную — 100% при 5 баллах ей соответствует полный объем активных движений с преодолением массы конечности и достаточного внешнего сопротив­ ления; 4 балла — хорошая функция (75% от функции здоровой конечности), при этом наблюдается полный объем активных дви­ жений с преодолением массы конечности, но с пониженной сопро­ тивляемостью к дополнительной нагрузке; 3 балла — удовлетвори­ тельная оценка (50% сохранившейся силы мышц): отмечается пол­ ный объем движений с преодолением массы конечности, но неспо­ собностью преодолевать малейшее сопротивление; 2 балла — плохая функция мышц (25% сохранившейся силы), характеризующаяся полным объемом движений с преодолением уменьшенной (благодаря поддержке рукой врача) массы конечности; 1 балл — очень плохая оценка (5% сохранившейся силы): мышца способна лишь к напря­ жению, но не в состоянии обеспечить активные движения в суставе; 0 баллов — очень плохая оценка: мышца полностью парализована и неспособна даже к активному напряжению.

Исследование походки. Результаты исследования функции сус­ тавов и определение силы мышц не позволяют получить полное представление о функциональных возможностях верхних и нижних конечностей. В связи с этим необходимо определить объем самооб­ служивания и трудовых возможностей, который зависит не только от объема движений в суставах и мышечного баланса, но и ком­ пенсаторно-приспособительных установок. Основная функция ниж­ них конечностей — обеспечение опоры и передвижения. При огра­ ничении подвижности в суставе или суставах, парезе мышц и де­ формациях формирующиеся компенсаторно-приспособительные ус­ тановки приобретают большое значение.

Хромота может быть определена как нарушение ритма походки, поэтому по характеру хромоты входящего в кабинет больного можно предположить наличие у него того или иного заболевания и составить план последующего исследования. Различают несколько типов на­ рушений ритма походки и хромоты.

Щадящая (болевая) хромота характеризуется кратковременной и неполной опорой на пораженную конечность. При этом умень­ шается длина шага непораженной ногой и увеличивается продол­ жительность двойной опоры. При болях нога, как правило, отведена в сторону, корпус наклонен в противоположную сторону, мышцы напряжены, суставы фиксированы. Возможны варианты походки при одной и той же локализации болей, обусловленные различными приспособительными установками (наружная ротация и отведение конечности, наклон корпуса вперед или сочетание этих установок)

55

Различные установки конечности и корпуса несколько изменяют походку, но при этом неизменными остаются щадящая опора и укороченный момент опоры на пораженную конечность.

Нещадящая хромота характерна для лиц с некомпенсированным укорочением конечности более чем на 2 см. Период опоры на укороченную конечность равен периоду опоры на непораженную конечность или тяжесть тела переносится в ту же сторону, а ту­ ловище опускается до момента опоры.

Ритм походки нарушается вследствие увеличенияпериода опоры на укороченную конечность. Укорочение конечности ком­ пенсируется опусканием таза или эквинусной установкой стопы, поэтому небольшое укорочение (до 2 см) обычно полностью компенсируется перекосом таза и хромота слабо выражена или даже незаметна. Компенсация укорочения более чем на 2 см

Подпрыгивающая походка характерна для больных с удлине­ нием одной нижней конечности, которое чаще всего связано с фиксированным эквинусом стопы или истинным удлинением костей конечности у больных с ангиоматозом, гигантизмом, нейрофиброматозом и другими гиперпластическими процессами. Удлинение конечности в этих случаях компенсируется сгибательными уста­ новками в коленном и тазобедренном суставах, формирующимися в момент опоры на более короткую здоровую ногу. При этом неравенство конечностей может быть компенсировано опорой на передний отдел стопы и перекосом таза, разгибанием коленного и тазобедренного суставов с выносом пораженной конечности сбоку.

Походка при анкилозе коленного сустава в полном разгибании характеризуется тем, что при опоре на здоровую ногу вынос ко­ нечности с анкилозированным коленным суставом затруднен из-за возможности зацепиться стопой за опорную поверхность. Наиболее часто встречающимся компенсаторным приспособлением при этой патологии является приподнимание таза на стороне анкилоза в момент опоры на здоровую ногу. Это обеспечивает укорочение анкилозированнои конечности и предупреждает цепляние стопы за пол. Другой механизм компенсации — опора на носок здоровой конечности, что приводит к ее удлинению и создает условия для свободного выноса конечности с анкилозированным коленным сус­ тавом.

Утиная (раскачивающаяся) походка, характеризующаяся накло­ ном корпуса то в одну, то в другую сторону, наблюдается у лиц с двусторонним врожденным или патологическим вывихом бедра, варусной деформацией шейки бедренной кости и при других дефор­ мациях этой области. У больных с односторонним поражением на­ клон корпуса происходит только при опоре на пораженную конеч­ ность. Такая походка фактически обусловлена повторением симп­ тома Дюшена—Тренделенбурга в момент опоры на пораженную конечность. Походка такого типа наблюдается у лиц с параличом и парезом ягодичных мышц.

56

Паралитическая походка наблюдается у больных с вялым пара­ (личом мышц нижних конечностей. Соответственно распространен­ ности и тяжести пареза мышц (от пареза отдельной группы до тотального паралича всех мышц конечности) формируются опреде­

ленный тип статических установок и характерный тип походки. Для паралитической походки характерны большая или меньшая

степень нестабильности суставов и снижение устойчивости конеч­ ности в момент опоры. Ритм походки у таких больных замедлен, период опоры удлинен. Недостаточную устойчивость опорной ко­ нечности эти больные часто компенсируют опорой на палку, костыль или с помощью ортопедических изделий.

При нестабильном коленном суставе (в отсутствие сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе и при наличии эквинуса стопы) его стабилизация обеспечивается икроножной и ягодичными мыш­ цами, а также дополнительно рекурвацией и вальгизацией в ко­ ленном суставе. При наличии сгибательной контрактуры в тазобед­ ренном суставе, парезе ягодичных мышц и параличе четырехглавого разгибателя бедра и икроножной мышцы стабилизация коленного сустава обеспечивается наружной ротацией голени и вальгизацией или замыканием сустава рукой больного, фиксированной на передней поверхности нижней трети бедра. При параличе разгибателей ко­ ленного и тазобедренного суставов, сгибателей голени, но при со­ хранных икроножной и камбаловидной мышцах они являются един­ ственными стабилизаторами коленного сустава, поэтому у таких больных недопустимо устранение эквинуса стопы с помощью удли­ нения пяточного (ахиллова) сухожилия.

У больных с параличом малоберцовых мышц стопа отвисает, конечность удлиняется. Для того чтобы предупредить цепляние стопы за пол, больные во время ходьбы увеличивают сгибание в коленном и тазобедренном суставах, а стопа в момент опоры опу­ скается пассивно — «шлепающая» походка. При вялых параличах движения в суставах свободные, разболтанные, амплитуда их боль­ ше, чем в непораженных суставах.

Совершенно иной тип походки у больных с церебральными и спинальными спастическими параличами, для которых характерен высокий тонус мышц, снижающий подвижность в суставах. Такая походка наблюдается у детей и взрослых с болезнью Литтла, по­ вреждением головного и спинного мозга во время родов, у лиц после травмы черепа и позвоночника с повреждением головного и спинного мозга, воспалительных заболеваний мозга и его оболочек, при опу­ холях головного и спинного мозга. Передвижение таких больных затруднено, они чаще опираются на передний отдел стопы, бедра их сведены, а коленные и тазобедренные суставы согнуты.

У больных с подкорковыми поражениями во время ходьбы воз­ никают и усиливаются гиперкинезы, в результате чего значительно изменяется ритм походки. То же относится и к атактическому типу походки. При последних типах походки двигательные нарушения сохраняются стойко и не поддаются никакому лечению.

Дополнительные опознавательные линии. В клинической прак-

•

тике для диагностики повреждений и заболеваний суставов исполь­ зуют опознавательные линии и точки.

Вдиагностике травматического и реже врожденного подвывиха

ивывиха предплечья, а также повреждений в области локтевого сустава со смещением используют опознавательные линии. В не­ поврежденном локтевом суставе при разгибании вершина локтевого отростка, медиальный и латеральный над мыщелки располагаются на одной линии — линии Гютера, а локтевой отросток — на равном расстоянии от внутреннего и наружного надмыщелков. При сгибании в локтевом суставе вершина локтевого отростка смещается дистально, образуя с надмыщелками плечевой кости равнобедренный тре­ угольник — треугольник Гютера. В случае вывиха, подвывиха и перелома со смещением вершина локтевого отростка располагается не на равном расстоянии от медиального и латерального надмы­ щелков, а при сгибании равнобедренный треугольник превращается в разносторонний. При согнутом локтевом суставе линии, соединя­ ющие надмыщелки плечевой кости с осью плеча, пересекаются под прямым углом, а при смещениях — под острым. Для выявления вывиха или перелома со смещением в области лучезапястного сустава используют ось предплечья, которая, продолжаясь на кисть, в норме проходит через III палец кисти, а при подвывихе или переломах со смещением не совпадает с осью кисти.

Наиболее широкое применение нашли опознавательные линии в определении варусной деформации шейки бедренной кости, врож­ денного, патологического и травматического подвывиха и вывиха бедра. В нормальном тазобедренном суставе вершина большого вер­ тела располагается на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выступающей точкой седалищного бугра, — линии Розера — Нелатона. При вывихе и подвывихе бедра, варусной деформации шейки бедренной кости и переломе шейки со смещением вершина большого вертела располагается выше этой линии.

Brian для определения смещения большого вертела использует треугольник, для построения которого в положении обследуемого лежа из вершины большого вертела краниально проводят горизон­ тальную линию и на нее из передней ости верхней подвздошной кости восстанавливают перпендикуляр. Соединяя ость с вершиной большого вертела и основанием перпендикуляра, получают равно­ бедренный и прямоугольный треугольник Бриана. При вывихе и подвывихе бедра, варусной деформации шейки бедренной кости и переломе шейки со смещением треугольник остается прямоугольным, но его стороны имеют разную длину.

При высоких вывихах треугольник Бриана может превратиться в прямую линию или располагается с другой стороны от большого вертела. В норме биспинальная и битрохантерная линии параллель­ ны, а при смещении большого вертела у больных с варусной де­ формацией шейки бедренной кости, подвывихе и вывихе бедра, переломе шейки со смещением битрохантерная линия пересекается с биспинальной на стороне смещения.

58

В норме линия, соединяющая вершину большого вертела с пе­ редней верхней остью подвздошной кости и продолженная вверх, — линия Шемакера проходит выше пупка, а при подвывихе и вывихе бедра, варусной деформации шейки бедренной кости — ниже него.

Особенности исследования позвоночника. Симптомы заболева­ ний и повреждений позвоночника могут быть выявлены лишь при использовании правильной методики исследования и объективной оценки полученных данных в сравнении с характеристикой непов­ режденного позвоночника, но с учетом его физиологических вари­ антов и возрастных изменений.

Непременное требование к исследованию позвоночника при его заболеваниях, деформациях и повреждениях — обследование пол­ ностью (до трусов) раздетого больного. Таким же обязательным условием является полное клиническое исследование всех отделов позвоночника, а также верхних и нижних конечностей независимо от возраста больного, предъявляемых им жалоб и локализации болей. Поскольку спинной мозг располагается в позвоночном канале, при повреждениях и заболеваниях позвоночника обязательно про­ водят неврологическое обследование для выявления двигательных, чувствительных (болевая, температурная, тактильная чувствитель­ ность) и вегетативных нарушений, отклонений в психическом со­ стоянии.

Неповрежденный позвоночник при большом количестве вариан­ тов осанки и позвоночных сегментов у детей, подростков и взрослых характеризуется отсутствием деформаций, компенсированным ха­ рактером физиологических изгибов (кифоз—лордоз), отсутствием болей и неограниченной функцией всех его отделов, достаточно высокой выносливостью к повседневной нагрузке, отсутствием хруста и признаков нестабильности дисков, вторичного оболочечно-кореш- кового и спинального синдромов.

Соответственно при патологии позвоночника у детей, подростков и взрослых выявляют один или чаще несколько ее признаков: деформацию (сколиоз, кифоз, плоская спина, анталгическая поза), снижение выносливости позвоночника, проявляющееся быстрой утомляемостью и периодически возникающими или постоянными болями, ограничение функции, наличие вторичного оболочечно-ко- решкового, реже ишемического спинального синдрома, хруста при движениях, признаков нестабильности дисков, декомпенсации.

Позвоночник, соединяясь с верхними и нижними конечностями, обеспечивает единую взаимосвязанную и взаимозависимую систему опоры и движения. В связи с этим деформации позвоночника (ско­ лиоз, кифоз) могут вызвать различные статические нарушения в нижних и верхних конечностях, а изменения в сегментах нижних конечностей сопровождаются отклонениями в состоянии позвоноч­ ника.

Уравновешенность нормального позвоночника обеспечивается по­ стоянством физиологических изгибов и их взаимной компенсацией: шейный лордоз компенсируется грудным кифозом, грудной кифоз — поясничным лордозом, поясничный лордоз — крестцовым кифозом.

59

Отвесная линия, соответствующая осевой нагрузке тела, проходит не через все диски, а лишь через отдельные точки в местах перехода одной дуги в другую, в результате чего значительно уменьшается нагрузка на большинство сегментов позвоночника, особенно на ди­ ски.

В нейтральном положении вертикально стоящего здорового че­ ловека все части тела справа и слева располагаются на одном уровне, т. е. сохраняется их полная симметрия. Отклонения в этой системе могут возникать в различных плоскостях и на разных уровнях. Для выявления характера и причины отклонений используют три вооб­ ражаемые ориентировочные взаимно перпендикулярные плоскости: сагиттальную, фронтальную, горизонтальную, которые в норме пе­ ресекаются в области Lu, являющегося центром тяжести тела.

Благодаря взаимной компенсации физиологических изгибов по­ звоночника масса тела справа и слева, спереди и сзади распреде­ ляется равномерно, плечевой, тазовый пояс и стопы в вертикальном положении располагаются в одной плоскости, нижние конечности параллельны. Очевидно, что изменение в одном из этих звеньев неизбежно повлечет за собой нарушения во всей системе, т. е. во всех плоскостях. Так, например, приводящая или отводящая конт­ рактура в тазобедренном суставе вызывает наклон таза к горизон­ тальной плоскости, за которым следует формирование сколиотической установки поясничного отдела позвоночника с отклонением корпуса в сторону от вертикальной оси тела. Для выявления всех отклонений в указанной симметричной системе и определения уров­ ня поражения необходимо использовать опознавательные точки по­ звоночника.

О п о з н а в а т е л ь н ы е т о ч к и п о з в о н о ч н и к а . Наиболее доступными для пальпации точками позвонков являются остистые отростки, которые можно отметить зеленкой. Отсчет шейных, груд­ ных и поясничных позвонков как в норме, так и при деформациях (сколиоз, кифоз) следует производить от наиболее выступающего остистого отростка CVII. Thin в норме располагается на уровне ниж­ невнутреннего края лопаточной ости, a Thvu — на уровне нижнего угла лопатки. Остистый отросток Liv находится на линии, соединя­ ющей верхние точки гребней подвздошных костей, a Si — на линии, соединяющей задненижние ости.

Необходимость в отсчете ребер возникает при их деформации у лиц с кифосколиозом, при наличии деформации ребра или болей (фиброзная дисплазия, аномалия, опухоль, перелом). Сверху отсчет ребер можно проводить от гребня грудины, соответствующего II ребру справа и слева. У худощавых лиц и детей отсчет нижних ребер можно осуществлять от 12-й пары. Однако при избыточной массе тела и наличии рудиментарных нижних ребер их определение затруднено или невозможно.

Осмотр. В шейном отделе при осмотре можно выявить наличие парусовидных кожных складок, наклон головы вправо или влево (кривошея, ротационный подвывих), низкое расположение волоси­ стого покрова головы из-за укорочения шеи при врожденной ано-

60

малии шейных позвонков (болезнь Клиппеля—Фейля). Укорочение шеи может быть следствием высокого стояния лопатки с двух сторон или с одной стороны (болезнь Шпренгеля).

При осмотре раздетого до трусов больного сзади можно обнару­ жить отклонение корпуса вправо, влево, вперед (сколиоз, анталгическая поза), асимметричное расположение лопаток, несимметрич­ ные линии, треугольники талии справа и слева, наклонное поло­ жение межъягодичной складки, выраженность физиологического грудного кифоза и поясничного лордоза, наличие деформации по­ звоночника (кифоз, сколиоз, плоская спина).

При осмотре спереди можно выявить асимметрию надплечий, ключиц, грудинный конец ключицы, выступающий с одной стороны, асимметричное расположение молочных желез и разное их развитие у девочек, деформацию грудины (воронкообразная, килеобразная), несимметричное расположение реберных дуг, неправильную форму брюшной стенки со смещением пупка, расположение передней вер­ хней ости подвздошной кости справа и слева на одном уровне и др.

Обследуя больного дополнительно в положении сидя и лежа, обращают внимание на изменение этих асимметрий. Так, отклонение корпуса, вызванное укорочением одной конечности, отводящей или приводящей контрактурой в тазобедренном суставе, в положении сидя исчезает, как и все асимметрии туловища.

При осмотре определяют и тип осанки. Детский позвоночник отличается от позвоночника взрослых прежде всего постепенным формированием физиологических изгибов, наибольшей мобильно­ стью и изменчивостью в процессе роста. Известно, что новорож­ денный не может удерживать головку и спину, позвоночник его имеет форму равномерного кифоза. У ребенка в возрасте 1 года позвоночник выпрямляется, при этом сохраняется слабовыраженный грудной кифоз. С 6—7 лет в позвоночнике формируются физиоло­ гические изгибы. До окончания роста постоянно изменяется высота кифоза и лордоза и постепенно формируются окончательные инди­ видуальные особенности позвоночника и осанки.

Осанка. Осанка — это поза вертикально стоящего человека. Она определяется анатомическими особенностями позвоночного столба, тонусом мышц и связочно-сумочного аппарата, психическим состоянием человека. Два последних фактора отличаются наиболь­ шей изменчивостью: у одного и того же человека наблюдается разная осанка в утренние и вечерние часы, в состоянии психического угнетения и в хорошем, радостном настроении, во время отдыха и после тяжелого физического труда и т. д.

В зависимости от состояния нервно-мышечной системы различают вялую и активную осанку. Вялая осанка — это поза непринужденно вертикально стоящего человека, активная осанка — это вынужден­ ная поза стоящего человека, она приближается к позе «смирно» или соответствует ей.

Вялая осанка характерна для большинства детей, подростков и взрослых; она сохраняется при производственной и домашней нагрузке у взрослых, школьной нагрузке у детей и подростков.

61

Наиболее характерной особенностью вялой осанки является непро­ извольное (без участия воли и сознания человека) напряжение мышц, удерживающих корпус в вертикальном положении. Средняя степень напряжения мышц обеспечивает высокую выносливость по­ звоночника при разнообразной продолжительной повседневной на­ грузке. При этом отсутствует психическое напряжение, связанное с необходимостью сохранения определенной позы.

Во время отдыха, после трудовой деятельности мышцы расслаб­ ляются, физиологические изгибы позвоночника (грудной, кифоз и поясничный лордоз) увеличиваются. Такую осанку принято называть осанкой покоя [Маркс В. О., 1978 ].

Активная осанка характеризуется повышенным напряжением мышц и обязательным участием воли человека, стремящегося со­ хранить необходимую позу. Она может стать привычкой лишь при условии систематической повседневной тренировки (военнослужа­ щие, танцовщики, балерины, спортсмены и др.), без которой ак­ тивная осанка быстро утрачивается. При ней утомление в мышцах наступает сравнительно быстро, в связи с чем ее можно рассмат­ ривать как менее выносливую, чем вялую, осанку. Следовательно, нет никаких оснований рассматривать вялую осанку как патологи­ ческую.

Форма спины (плоская, сутулая или круглая) определяется не мышечным тонусом, а прежде всего индивидуальными анатомиче­ скими особенностями позвоночника: сглаживанием или усилением физиологических изгибов, увеличением или уменьшением протя­ женности физиологического грудного кифоза, смещением его вер­ шины в каудальном или краниальном направлении.

Уплощение физиологических изгибов позвоночника можно об­ наружить у подростков, причем нередко его выявляют и у одного из родителей. Оно может быть обусловлено низким расположением поясничных дисков, клиновидной формой тел поясничных позвонков или небольшой обратной клиновидностью тел грудных позвонков (высота их уменьшена в задних отделах). Очевидно, эти изменения в позвоночнике составляют суть конституциональных особенностей, хотя их следует трактовать как наименьшую степень выраженности патологического кифоза и сколиоза. Указанные изменения в позво­ ночнике в вертикальном положении обследуемого увеличиваются и проявляются отклонением корпуса, значительной асимметрией ча­ стей туловища, т. е. декомпенсацией, что нехарактерно для позво­ ночника в норме.

Сутулая спина характеризуется удлинением грудного кифоза со смещением его вершины в каудальном направлении. Она формиру­ ется вследствие наличия клиновидных нижних грудных и верхних поясничных позвонков или уменьшения высоты межпозвоночных дисков, но чаще при их сочетании. На уровне этих изменений формируется небольшой патологический кифоз, который, удлиняя физиологический грудной кифоз и укорачивая поясничный лордоз, обусловливает декомпенсацию позвоночника. В вертикальном поло­ жении обследуемого, особенно у лиц, у которых отмечаются выра-

62