Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Всредней части бланка содержится информация о локализации

ихарактере повреждений с балльной оценкой тяжести каждого из них. Всего в таблице указано 20 видов повреждений, а балльные оценки колеблются от 1 (например, перелом одной ключицы или одной лопатки, или одного надколенника) до 8 (травма живота с повреждением 2 или более паренхиматозных органов или крупных кровеносных сосудов). В тех случаях, когда может встретиться одинаковая двусторонняя травма (обеих верхних или обеих нижних конечностей), в графе балльной оценки их тяжести проставлено два значения баллов — для каждого из имеющихся повреждений.

Вправой части бланка расположены графы, в которых указаны сумма баллов и соответствующий ей прогноз исхода шока, степень тяжести, длительность течения шока в часах при благоприятном прогнозе исхода шока и длительность жизни пострадавшего в часах при неблагоприятном прогнозе. Параметрическая шкала оценки тя­ жести шока содержит от 3 до 35 баллов. Сумма баллов до 22 включительно свидетельствует о благоприятном исходе шока, больше 22 — о его неблагоприятном исходе.

Данная интерпретация интегральной оценки тяжести травма­ тического шока правомочна для лиц в возрасте 17—55 лет. У по­

путем суммирования балла оценки АД (крайний левый столбик), балла интегральной оценки системной гемодинамики (на пересече­ нии показателей АД и частоты пульса) и балла тяжести повреждения (в средней части таблицы). Сумма баллов до 14 включительно соответствует I степени тяжести травматического шока с благопри­ ятным прогнозом исхода и длительностью до 7—8 ч. Сумма баллов от 15 до 22 свидетельствует о шоке II степени с благоприятным прогнозом исхода и длительностью до 21 ч и более. Это означает, что пострадавший умрет, если ему не будет проведена противошо­ ковая терапия в полном объеме. Сумма баллов более 23 соответствует шоку III степени с неблагоприятным прогнозом. Длительность шока определяется цифрой со знаком «+», а продолжительность жизни пострадавшего при неблагоприятном прогнозе исхода шока — циф­ рой со знаком «—».

При оценке тяжести травмы повреждения, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений в той же анатомической области, не учитывают. Например, балл оценки обширной скаль­ пированной раны мягких тканей не суммируется с баллом оценки открытого перелома того же сегмента конечности. При оценке пе­ релома свода и основания черепа, сопровождающегося ушибом го­ ловного мозга, применяют балл 4, а не 4+4=8. При двусторонних повреждениях конечностей суммируются обе цифры, проставленные в графе. Например, при открытых переломах костей предплечья с обеих сторон ставят баллы 2+2=4. Для этих случаев в графе балльной оценки тяжести травм представлены две оценки.

244

Прогноз исхода шока не является вердиктом для пострадавшего. Данные прогноза ни в коем случае не следует возводить в абсолют

ив то же время нельзя относиться к ним поверхностно; их необ­ ходимо рассматривать как дополнительный критерий оценки тяжести состояния пострадавшего в данный момент.

Показатели, установленные с помощью клинико-лабораторных

иинструментальных исследований, а также прогноз служат основой для выработки тактики лечения пострадавшего: определения про­ граммы инфузионно-трансфузионной терапии, установления време­ ни и объема оперативного лечения. Расхождения между прогнози­ руемым и реальным исходами всегда возможны вследствие вероят­ ностного характера прогноза.

Сэтой же целью может быть использована широко распростра­ ненная шкала для оценки тяжести травм TS (табл. 11.8, 11.9).

Т а бл и ца 11.8. Шкала TS

DДлительность наполнения капилляров пред­ плечий или губ после нажатия:

245

Сумма кодов Е*1+2+3

Общая сумма кодов TS=A+B+C+D+E

Примечание . Общая сумма кодов TS может быть от 1 до 1 б. Особенностью TS является то, что тяжесть состояния пострадавшего оценивают без учета характера и локализации повреждений и выражают в процентах.

Таблица 11.9. Оценка выживаемости пострадавших на основе использования

шкалы TS

Т а б л и ц а 11.11. Ориентировочная программа инфузионно-трансфузиониой те­

рапии при травматическом шоке и кровопотере

246

1 1 . 3 . ЛЕЧЕНИЕ

Инфузионно-трансфузионная терапия при шоке и кровопотере. Основой противошокового лечения является инфузионно-трансфу­ зионная терапия, и это понятно, так как ОЦК, точнее объем цир­ кулирующей плазмы — поистине «ахиллесова пята» организма. Так, если критическая масса (минимальная масса органа или ткани, которая может обеспечить их функциональное назначение) легких равна 45%, эритроцитов 30%, почек 25%, а печени 15%, то критическая масса ОЦК равна 70%. Объем крови у человека может быть определен с помощью таблицы, предложенной Algower (1967) (табл. 11.10).

При разработке программы инфузионной терапии при крово­ потере и шоке необходимо решить по меньшей мере три основных вопроса: 1) определение общего объема вводимой жидкости, 2) определение скорости объемного возмещения, 3) определение

шкалу, описанную ранее. Режимы инфузионно-трансфузионной терапии при шоке различной степени тяжести представлены в табл. 11.11.

При благоприятном прогнозе и обобщенном показателе не более 14 баллов (шок I степени тяжести) предполагается проведение ин­ фузионной терапии объемом до 1—2 л без применения крови со средней скоростью инфузии до 200 мл/ч.

При величине обобщенного показателя 15—22 балла (шок II степени тяжести) объем инфузионно-трансфузионной терапии с со­ отношением крови, коллоидов и кристаллов 2:1:2 должен составлять не менее 2—2,5 л, включая до 1 л крови.

При неблагоприятном прогнозе (23 балла и более — шок III степени тяжести) предполагается объем инфузионно-трансфузион­ ной терапии до 6 л с равным соотношением крови, коллоидов и кристаллоидов, скорость вливания жидкостей, включая кровь, в первые 3 ч должна быть не менее 600 мл/ч.

При проведении адекватной инфузионно-трансфузионной тера­ пии отмечается увеличение систолического АД и почасового диуреза, ЦВД уменьшается до 6—14 мм вод. ст.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии постра­ давшим, у которых развился травматический шок и наблюдается кровопотеря, необходимо учитывать следующее:

1. Соблюдение принципа гипертрансфузий, согласно которому объем вливаний должен превышать дефицит ОЦК по меньшей мере

в1,5—2 раза.

2.Соблюдение принципа достижения искусственной гемодилюции с удержанием гематокрита на уровне 30—35% (при даль­ нейшем уменьшении гематокрита нарушается кислородтранспортная функция крови, а при гематокрите свыше 35% уменьшается текучесть крови и, следовательно, уменьшается доставка кислорода к тканям).

247

3.Систолическое АД в процессе лечения должно равняться 90— 100 мм рт. ст., что обеспечит относительно благоприятные условия циркуляции не только в жизненно важных органах, но и в пери­ ферических отделах.

4.Критериями достаточности инфузионно-трансфузионной тера­ пии являются стабилизация АД, уменьшение ЦВД (менее 6—16 см вод. ст.), восстановление диуреза, уменьшение РКТГ.

5.Общий объем вводимых коллоидных кровезаменителей не дол­ жен превышать 1500—2000 мл.

6.Солевые кровезаменители можно вводить в больших количе­ ствах со скоростью до 2,5 л/ч, особенно в начальном периоде, когда трансфузии по каким-либо причинам не могут быть начаты.

7.Необходимо учитывать метаболические потребности организ­

ма.

8.Доля вводимой крови, как правило, не должна превышать объема кровопотери, а при шоке I степени — 500 мл в том случае, если инфузионная терапия коллоидными и солевыми кровезамени­ телями малоэффективна. Препаратом выбора всегда является мо­ дифицированная кровь.

9.Переливаемая кровь должна быть одногруппной, совместимой по резус-фактору, срок ее хранения не более 1 нед. На каждые 250 мл перелитой консервированной крови необходимо внутривенно вве­ сти 10 мл 10% раствора хлорида кальция, но не более 50 мл. При массивных трансфузиях для коррекции уменьшения количества би­ карбоната натрия в крови добавляют 10 мл 5% раствора гидрокар­ боната натрия.

10.На догоспитальном этапе, если время доставки в стационар не более 1—1,5 ч, главное — наличие инфузионной терапии, а не

еесодержание.

11.При травмах, сопровождающихся массивным размозжением тканей, инфузии солевых кровезаменителей целесообразно сочетать

сфорсированным диурезом (введение до 6 л кристаллоидных рас­ творов в комбинации с лазиксом — 2—4 мл 1% раствора внутри­ венно) .

12.При АД менее 70 мм рт. ст., которое не удается повысить

спомощью обычной инфузионно-трансфузионной терапии, показано внутриартериальное введение кровезаменителей.

13.При формировании программы инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать не только и не столько объем кровопо­ тери, сколько реакцию на нее пострадавшего (в первую очередь показателей системной гемодинамики).

14.С целью быстрого возмещения дефицита ОЦК лечение целесообразно начинать с введения коллоидных кровезамените­ лей.

15.Инфузионно-трансфузионную терапию должны осуществлять

сучетом локализации основного повреждения (особенно при череп­ но-мозговой травме) и преобладающего патогенетического фактора (дефицит ОЦК, интоксикация и т. д.).

16.Адекватного восполнения ОЦК с сохранением распределения

248

жидкости по секторам (внутрисосудистый, внеклеточный, внутри­ клеточный) можно, как правило, добиться лишь при сочетаином использовании коллоидных и солевых кровезаменителей.

Основные направления коррекции нарушений при травматиче­ ском шоке. На основании оценки степени тяжести травматического шока с учетом данных прогноза вырабатывают программу лечения пострадавшего, в том числе хирургическую тактику. При разработке плана противошоковой терапии целесообразно учитывать фазу па­ тологического процесса.

Основные принципы противошоковой помощи: 1) соблюдение принципа обязательного восстановления анатомической целости ор­ ганов и систем; 2) сохранение критической массы крови; 3) под­ держание в первую очередь жизненно важных функций; 4) поли­ валентность помощи — комплексное воздействие на системы кро­ вообращения, дыхания, водно-электролитный баланс, КОС, почки (табл. 11.12).

249

Важнейшим компонентом противошоковой терапии является обезболивание. Местного обезболивания достигают с помощью им­ мобилизации костных отломков и новокаиновых блокад. Для общего обезболивания применяют препараты резорбтивного действия. Пред­ почтительным является внутривенное введение промедола (0,5—1 мл 2% раствора) или морфина. У пострадавших, находящихся в со­ стоянии травматического шока, длительный обезболивающий эффект дает внутривенное капельное введение оксибутирата натрия. Пре­ парат может быть применен в любом периоде шока, оказывает выраженное диуретическое действие; поскольку его используют как средство нейровегетативной защиты, оксибутират натрия является препаратом выбора в тех случаях, когда доминирует черепно-моз­ говая травма. Использование атаралгезии (комбинация седативных и анальгетических препаратов) весьма благотворно при травмати­ ческом шоке. Комбинация седуксена с промедолом, например, дает хороший обезболивающий эффект и оказывает стабилизирующее действие на системную гемодинамику, способствует восстановлению внешнего дыхания, медиаторного обмена и КОС.

В качестве обезболивающего средства при шоке можно рекомен­ довать также кеталар (для внутривенного вливания в дозе 1,0— 1,5 мг/кг) или его аналоги. Из ингаляционных анестетиков лучшим средством является закись азота в соотношении с кислородом 2:1 или 4:1. При проведении болезненных манипуляций или оператив­ ных вмешательств целесообразно использовать эфирный наркоз с концентрацией эфира во вдыхаемой смеси 2—6 об.%.

При лечении пострадавших, у которых развился травматический шок, тактика использования обезболивающих препаратов определя­ ется тяжестью травмы и характером проводимых манипуляций.

Вначальном периоде обычно назначают внутривенное введение нар­ котических и седативных препаратов. Репозиция переломов, пунк­ ция полостей, замена транспортной иммобилизации и менее трав­ матичные манипуляции выполняют под местным обезболиванием.

Вслучае необходимости выполнения оперативного вмешательства по жизненным показаниям используют эндотрахеальный эфирный наркоз. После выполнения оперативных вмешательств и болезнен­ ных манипуляций пролонгированного обезболивающего эффекта до-

250

биваются путем внутривенного капельного вливания оксибутирата натрия. Транспортировку пострадавшего из противошоковой палаты осуществляют после предварительного введения анальгетиков.

Важная проблема—целесообразность использования при шоке вазоактивных препаратов, в частности вазопрессоров. Вопрос о при­ менении вазопрессоров встает в тех случаях, когда инфузионнотрансфузионная терапия не приводит к стабилизации параметров системной гемодинамики. Как правило, это бывает при шоке III степени тяжести. В таких случаях показано внутривенное капельное введение гипертензивных препаратов—норадреналина, мезатона, допамина. Препараты вводят с минимальной скоростью и в мини­ мальных дозах, которые позволяют удержать систолическое АД в пределах 90+ 10 мм рт. ст. Обычно эффект достигается при введении 2—3 мл 0,2% раствора норадреналина (на 500 мл любого изотони­ ческого раствора) со скоростью 40—60 капель в 1 мин.

Показания к искусственной вентиляции легких при шоке: ак­ тивное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; дву­ кратное по сравнению с должными величинами учащение дыхания; Рог в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.; Рсог артериальной крови выше 50—60 мм рт. ст.; насыщение артериальной крови кис­ лородом менее 80%.

Наиболее сложным является вопрос о хирургической тактике у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, сопро­ вождающимися шоком. Операции по жизненным показаниям вы­ полняют независимо от тяжести состояния пострадавшего, находя­ щегося в состоянии шока. Применительно к остальным оперативным вмешательствам травматолог испытывает трудности как при опре­ делении показаний к операциям, так и при выборе последователь­ ности, сроков и объема вмешательств. В настоящее время для ре­ шения этих вопросов используют данные прогнозов [Фролов Г. М., 1988]. С этой целью может быть применена многомерная шкала. Краткий перечень оперативных вмешательств, выполняемых при политравме, и обобщенная схема объема и последовательности опе­ ративных вмешательств в остром периоде травматической болезни (схема 11.5) отражают связь хирургической тактики с данными прогнозов.

Краткий перечень оперативных вмешательств, проводимых при политравме:

1. Операции, выполняемые по жизненным показаниям (продолжающиеся на­ ружные и внутренние кровотечения, ранения сердца с тампонадой перикарда, на­ растающее сдавление головного мозга).

2.Операции на грудной клетке.

2.1.Очаговый и внеочаговый накостный остеосинтез ребер.

2.2.Применение аппарата внешней фиксации или вытяжение за грудину.

2.3.Только консервативные методы.

3.Операции на органах брюшной полости.

3.1.Операции на паренхиматозных органах.

3.2.Операции на полых органах.

4.Хирургическая обработка раны и операции на опорно-двигательном аппарате.

4.1.В полном объеме с завершением при открытых переломах очаговым или внеочаговым остеосинтезом.

251

Г Л А В А 12

РАНЫ И РАНЕНИЯ

12.1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Известно множество факторов (производство, транспорт, быт), ко­ торые могут вызвать у человека те или иные повреждения органов и тканей. В лечебные учреждения поступают больные с разными повреждениями, многие из которых сопровождаются нарушением целости как кожных покровов, так и лежащих глубже анатомических образований. Общепринято называть раной любое повреждение кож­ ного покрова или слизистой оболочки, каким бы глубоким оно ни было, так как в этом случае нарушается целость основного меха­ нического и биологического барьера живого организма, отделяющего его от внешней среды. Разнообразие ран чрезвычайно велико.

Необходимо провести границу между повреждениями, связанны­ ми с воздействием факторов, к которым человек в достаточной степени приспособился, — ранения холодным оружием, ушибы, ушибленные и размозженные раны производственного, транспорт­ ного и бытового происхождения, и повреждениями, вызываемыми боевым оружием: пулями, осколками (при взрывах боеприпасов) и т. д. К травмам первой группы человеческий организм приспособился в процессе эволюции, огнестрельные же повреждения являются в филогенетическом смысле новыми, приспособительные и адаптаци­ онные механизмы к которым только вырабатываются, что, с одной стороны, представляет интерес с точки зрения патогенеза этих ран, с другой — открывает совершенно новые пути их лечения.

Нами предпринята попытка построить классификацию ран, ко­ торая, возможно, далека от совершенства, что обусловлено неверо­ ятным разнообразием повреждений (табл. 12.1). В эту классифика­ цию следовало бы включить также ожоги и отморожения. Резаные, рубленые, колотые раны не нуждаются в подробном описании, поскольку их особенности определены названием. Следует иметь в виду потенциальную возможность повреждения при резаных и ко­ лотых ранах глубоко расположенных анатомических структур: внут­ ренних органов, сосудов, нервов, полостей, суставов. Диагностика таких повреждений может быть сопряжена со значительными труд­ ностями.

Раздавленные, размозженные раны чаще возникают во время дорожно-транспортных происшествий, при землетрясениях, обвалах и т. д. К особой группе ран нужно отнести повреждения при синдроме длительного сдавления, в патогенезе которых важную роль играют

253