Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

под влиянием колониестимулирующих факторов (КСФ). Последние избирательно активируют стволовые клетки гранулоцитов (Г-КСФ), макрофагов (М-КСФ) или обоих типов клеток (ГМ-КСФ). Все они относятся к группе цитокинов.

Примерно тогда же были описаны низкомолекулярные медиаторы иммунитета, контролирующие рост и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов. В настоящее время эти вещества объединены общим термином «интерлейкины». Это белковые гормоноподобные струк­ туры, каждая из них (в настоящее время их насчитывается 12) имеет соответствующий чувствительный рецептор на поверхности клеток-мишеней.

Интерлейкин 1 (ИЛ-1) ранее называли лимфоцитактивирующим фактором, гемопоэтином и т. д. ИЛ-1 высвобождается макрофагами в момент их взаимодействия с Т-хелперами. Это гликопротеид, стимулирующий размножение Т-хелперов, активирующий проли­ ферацию тимоцитов, фибробластов, остеокластов и регулирующий синтез коллагеназы, простагландинов. Именно ИЛ-1 опосредует пирогенный эффект интерферона и выброс белков острой фазы вос­ паления. Различают две формы ИЛ-1 — ей/?. Синтез их кодируется разными генами, но они направлены к одинаковым клеточным рецепторам.

ИЛ-2 (Т-клеточный ростовый фактор) высвобождается активи­ рованными Т-хелперами (CD4+) и стимулирует активность Т-кил- леров (CD8+) и ЕКК. Для выработки этого гликопротеина необхо­ дима бимодальная система, включающая антиген и ИЛ-1; точкой приложения этого цитокина являются специфические мембранные рецепторы (ИЛ-2Р), которые могут образовываться и de novo. Уве­ личение содержания растворимых ИЛ-2Р в сыворотке крови свиде­ тельствует о развивающемся кризе отторжения аллотрансплантата. ИЛ-2 играет регуляторную роль в продукции Т-хелперами других цитокинов (ГМ-КСФ, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и т.д.).

ИЛ-3 называют также плюрипотентным ростовым фактором, по­ скольку рецепторы к нему экспрессированы на стволовых клетках гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоцитарного ряда. ИЛ-4 описан как фактор, активирующий В-клетки, но он стимулирует также ЕКК и Т-киллеры. ИЛ-4 продуцируется преимущественно Ti-хелперами, способен усиливать экспрессию МНС-антигенов II класса на клетках опухолей, поэтому в последнее время его применяют для иммунотерапии рака.

ИЛ-5 способствует росту нормальных и малигнизированных В-клеток, регулирует дифференцировку эозинофилов и базофилов. ИЛ-6 продуцируется Т- и В-лимфоцитами, способствует дифференцировке гепатоцитов и кератиноцитов. Подобно ИЛ-1 и опухольнекротическому фактору, ИЛ-6 оказывает пирогенное действие. Уве­ личение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови отмечается при трав­ мах, ожогах, инфекциях; его считают прогностическим показателем при сепсисе.

ИЛ-7 является ростовым фактором для тимоцитов, лимфоцитов, клеток иммунологической памяти. ИЛ-8 стимулирует активность

182

нейтрофилов (нейтрофилхемотаксический фактор), усиливает про­ цессы фагоцитоза. ИЛ-9 способствует пролиферации лаброцитов (тучные клетки). ИЛ-10 продуцируется Тг-хелперами, действует как иммуномодулятор, подавляя избыточный синтез цитокинов. ИЛ-11 стимулирует in vitro тромбоциты и усиливает синтез антител клетками селезенки. ИЛ-12 влияет преимущественно на активность ЕКК.

Как видно из приведенных данных, большинство интерлейкинов представляет собой ростовые факторы для гемопоэтических клеток.

К ним относятся также эритропоэтин, факторы роста тромбоцитов

иВ-клеток, КСФ, трансферрин, семейство интерферонов — про­ дуктов деятельности макрофагов и лимфоцитов, инфицированных вирусами (интерфероны типов а, /? и у), лимфотоксин и выраба­ тываемые а- и р-макрофагами опухольнекротические факторы.

Все цитокины образуют в организме единую сеть, индуцируют или подавляют секрецию друг друга, модифицируют поверхностные клеточные рецепторы. Все их воздействия направлены в конечном счете на обеспечение полноценного гемо- и лимфопоэза, а также последовательного иммунного ответа. Многие цитокины кодируются генами, расположенными на 5-й паре хромосом. В кровоток выбра­ сываются все стимулирующие и супрессирующие цитокины, поэтому в модельных исследованиях трудно установить действие какого-либо одного фактора.

Рецепторы к цитокинам исследуют с помощью чистых (моноклональных) антител в иммунофлюоресцентном тесте. В клиниче­ ской практике чаще применяют функциональные реакции, связан­ ные с действием лектинов или антигенов. Лектины составляют группу веществ растительного происхождения, молекулы которых избирательно связываются с лимфоцитами, активируя их рост и синтез цитокинов. Такие лектины, как фитагемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (КонА), взаимодействуют с Т-хелперами, а PWM — с В-клетками. ФГА резко активирует синтез ДНК в Т-лимфоцитах: уже через несколько часов продукция ИЛ-2 повы­ шается в десятки раз. КонА в большей степени стимулирует супрессорные лимфоциты и продукцию ими растворимых лимфокинов.

Некоторые лимфокины можно идентифицировать, добавляя к выделенной из крови суспензии лейкоцитов гомогенат клеток или тканей (антиген), к которому предположительно имеется повышен­ ная чувствительность. Если среди лейкоцитов имеются сенсибили­ зированные к данному антигену лимфоциты, то наблюдается изме­ нение некоторых свойств лейкоцитов — их хемотаксиса (фактор подавления миграции лейкоцитов) или способности прикрепляться к поверхности стекла (фактор подавления прилипания лейкоцитов). Указанные реакции отражают синтез Т-хелперами специфических лимфокинов и наличие клеточного иммунитета к исследуемым ан­ тигенам.

Гуморальный иммунитет обусловлен наличием сывороточных ан­ тител, относящихся к обширному классу иммуноглобулинов (Ig). В отличие от цитокинов Ig являются высокомолекулярными про-

183

Т а б л и ц а 9.1. Субпопуляции лимфоцитов и некоторые их функции у здоровых людей

Примечания . 1. Показатели приведены в процентах (первая строка) и в абсолютных числаххЮ /л (вторая). 2. Представлены средние значения показателей и разброс (в скобках).

i—i

оо

О)

дуктами деятельности В-лимфоцитов. Их предшественники образу­ ются в эмбриональной печени и селезенке, оттуда поступают в костный мозг, а затем мигрируют в В-зависимые зоны лимфатиче­ ских узлов и селезенки, периферическую кровь. До контакта с антигеном эти клетки не пролиферируют и находятся в Ge-фазе клеточного цикла. Через 16 ч после контакта с антигеном в В-клетках повышается концентрация цитоплазматического кальция, начина­ ются инозитолфосфатный метаболизм и активация протеинкиназы С, происходит синтез ДНК, увеличивается объем клеточного ядра, клетка вступает в фазу Gi. Далее на поверхности клеток начинают экспрессироваться рецепторы к ростовым факторам — трансферрину, ИЛ-2 и др. Через 36 ч клетки способны к репликации и синтезу Ig. В S-стадии плазматические клетки, образовавшиеся из В-лим­ фоцитов, через 3—4 дня активно продуцируют Ig (каждая клетка — лишь один вид Ig).

Различают несколько классов Ig. IgM — самые ранние антитела (ответ на действие вирусов и бактерий), IgG — антитела, облада­ ющие наиболее высокой специфичностью, среди них различают несколько подвидов; IgA более близок к продуктам деятельности внутрислизистых лимфоцитов, имеет дополнительную белковую цепь, присутствует в слюне, желчи, желудочном и кишечном соке, слезной жидкости, секрете канала шейки матки; IgD продуцируется преимущественно лимфоцитами толстой кишки, участвует в обез­ вреживании токсичных компонентов пищи; IgE является медиатором аллергических реакций. Антитела существуют в свободном (раство­ римом) и фиксированном (на клеточной мембране) состоянии. Они взаимодействуют с комплексом чужеродный антиген + собственный МНС-антиген, после чего комплемент нейтрализует антиген и вы­ водит его из организма.

О-лимфоциты не имеют маркеров Т- или В-клеток, к ним, в частности, относятся ЕКК, в цитоплазме которых имеются заметные вакуолеобразные включения. Имеются также естественные супрессорные клетки.

Т- и В-лимфоциты исследуют с помощью моноклональных ан­ тител путем иммунофлюоресценции или в реакции розеткообразования (РОК) с эритроцитами барана, мыши, кролика. Их общую или специфическую реактивность определяют в культуре лимфо­ цитов с упомянутыми уже лектинами или антигенами. Цитотоксические киллеры проявляют себя в пробах с соответствующими клет­ ками-мишенями, разрушение которых фиксируют по выходу радио­ изотопа или при морфологическом подсчете мертвых мишеней. Со­ держание Ig определяют в реакции преципитации в агаре с набором анти-^-антител. Исследование сывороточных иммунных комплексов проводят с помощью метода, основанного на осаждении их полиэтиленгликолем и учете на фотоэлектрокалориметре. Средние зна­ чения некоторых показателей гуморального и клеточного иммуни­ тета у здоровых людей приведены в табл. 9.1.

Таким образом, иммунная система работает как саморегулиру­ ющаяся система, в которой гены МНС кодируют синтез белков и

184

определяют активность иммунокомпетентных клеток. Суперген МНС содержит несколько сотен генов, ответственных за синтез антигенов I и II классов. С помощью этих антигенов происходят распознавание собственных и чужеродных белков и элиминация из организма чуждых ему антигенов. Иммунная система обеспечивает не только защиту от внедрения чужеродных и развивающихся модифициро­ ванных клеток, но и постоянное самоочищение организма от де­ фектных или поврежденных клеток, нейтрализацию всех незнако­ мых ей высокомолекулярных продуктов биологического дроисхождения. Иммунная система способствует репарации нелимфоидных тканей, осуществляет контроль за процессами формообразования и органогенеза.

Клетки и субклеточные продукты этой системы ответственны за прямые и отрицательные обратные связи, благодаря этому имму­ нитет влияет на все функциональные системы организма и обладает высокой устойчивостью. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что иммунитет является слагаемым разных в фун­ кциональном отношении клеток, которые продуцируют множест­ венные регуляторные белки.

Антигенраспознающие клетки являются важными функциональ­ ными элементами иммунологических и воспалительных реакций, а также процессов репарации. В настоящее время многочисленные резидентные и циркулирующие макрофаги и нейтрофилы относят к единой системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ), которую рань­ ше называли ретикулоэндотелиальной. Кроме лейкоцитов крови, в нее входят клетки Купфера (звездчатые ретикулоэндотелиоциты) печени, ретикулярные клетки селезенки и лимфатических узлов, альвеолярные макрофаги, макрофаги кишечника и кожи.

Важнейшими функциями клеток СМФ являются переработка антигена (его процессинг) и передача информации о нем Т-лимфо- цитами. Расщепление молекул антигена происходит под влиянием лизосомальных ферментов и по существу не является иммунным процессом. Большая часть антигена разрушается, а оставшиеся мо­ лекулы ассоциируются с МНС-антигенами II класса на клеточной поверхности. Для передачи информации о возникшем новом для организма комплексе необходим физический контакт макрофага с Т-хелпером, при котором макрофаги выделяют ИЛ-1.

ИЛ-1 усиливает дифференцировку хелперных клеток и В-лим- фоцитов. Он является важным элементом острой фазы воспаления, оказывает пирогенное действие, способствует изгнанию возбудителей инфекции и выздоровлению. Т-лимфоциты продуцируют цитокины, активирующие клетки СМФ. Под этими разнонаправленными воз­ действиями макрофаги могут выступать даже в роли киллеров для малигнизированных клеток.

Таким образом, клетки СМФ, в первую очередь макрофаги, выполняют три важные функции: расщепляют антиген, осуществ­ ляют фагоцитоз и оказывают иммуномодулирующее влияние. Они же участвуют в воспалительных реакциях, регенерации, метаболиз­ ме некоторых гормонов, продукции гранулоцитами биологически

186

активных бактерицидных веществ (лизоцим, /3-лизины, пропердин), выработке белка и коллагена фибробластами.

Продукты, участвующие в реакциях воспаления и репарации тканей, вырабатываются практически всеми клетками крови. Нейтрофилы крови, которые являются полинуклеарными, также выпол­ няют важную роль в борьбе с инфекцией. Это связано и с их количественным преобладанием: у человека количество полинуклеаров в крови составляет 109/кг, а истинных моноцитов — лишь 18x10*. Нейтрофилы по сравнению с моноцитами крови значительно быстрее обновляют свой состав.

Под влиянием хемоаттрактантов нейтрофилы прилипают к со­ судистому эндотелию и активно мигрируют через него в очаг вос­ паления. Контакт клеточной мембраны с аттрактантом приводит к активизации аппарата подвижности лейкоцитов, которые выбрасы­ вают псевдоподии в направлении действующего агента. Аттрактант активизирует сразу несколько функций нейтрофилов, пик их ак­ тивности отмечается через 48 ч, а моноцитов — через 96 ч. Неко­ торые вещества (ингибиторы комплемента, простагландины, гистамин, гепарин, гиалуроновая кислота и др.) подавляют миграцию фагоцитов. На определенном этапе клетки СМФ начинают проду­ цировать инактиваторы хемотаксиса, которые удерживают фагоциты в очаге воспаления. Нейтрофилы несут бактерицидные продукты двух типов: уже существующие в зрелых клетках (нейтральные протеиназы, лизоцим, лактоферрин) и появляющиеся при их акти­ вации (перекись водорода, свободные радикалы). Последние обра­ зуются в нейтрофилах во время респираторного взрыва, стимули­ руемого кислородзависимым метаболизмом.

Фагоцитоз поддерживается сывороточными факторами — опсонинами. Наиболее активные опсонины — антитела, их комплекс с антигеном, комплемент и IgM, и IgG. Комплексы Ig и комплемента не поглощаются фагоцитами, а экспрессируются на их мембране и служат передатчиками информации Т-хелперам.

О состоянии е с т е с т в е н н о й р е з и с т е н т н о с т и организма можно судить по бактерицидной активности сыворотки крови, со­ держанию в ней лизоцима, комплемента, пропердина, /?-лизинов, С-реактивного белка, нормальных антител к стафилококку, кишеч­ ной палочке, эритроцитам. Сравнительно полезными при прогно­ зировании инфекционных осложнений являются такие тесты, как фагоцитоз, оценка факторов комплемента (особенно его фракции СЗ), сывороточных бактерицидных продуктов.

9.2. ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ ПРИ ТРАВМЕ

Травма вызывает ряд изменений иммунитета, в целом оцениваемых как тотальная иммуносупрессия. В первые же дни после травмы обнаруживают уменьшение относительного и абсолютного количе­ ства Т-лимфоцитов (СДЗ+-, СД4+- и СД8+-клеток). Подобный же иммунодефицит выявляют при огнестрельных ранениях с повреж­ дением костей, а также после хирургических операций. В последнем

187

случае это может быть связано с развитием стресса и проведением анестезиологических мероприятий, так как многие нейтротропные препараты взаимодействуют с рецепторами лимфоцитов и способ­ ствуют перераспределению последних в кровотоке и лимфоидных органах. Изменения пула циркулирующих лимфоцитов могут вы­ зывать и эндогенные опиаты типа В-эндорфинов.

В тех случаях, когда к 7—10-му дню после травмы или хирур­ гической операции не происходит восстановления количественных и функциональных показателей тимусзависимого иммунитета, уве­ личивается риск развития инфекционных осложнений. Подобное же наблюдается и тогда, когда до операции соотношение СД4+/СД8+- клеток или содержание ЕКК было снижено по каким-либо причинам (наличие хронических заболеваний, вторичный иммунодефицит). Интенсивное поступление в кровоток малодифференцированных лимфоцитов, не имеющих маркеров СД4 или СД8, характерных для зрелых Т-клеток, свидетельствует о наличии компенсаторных механизмов, направленных на восстановление гемопоэза и имму­ ногенеза. Следует отметить, что однозначной зависимости между уровнем Т-лимфоцитов крови и развитием инфекционных ослож­ нений не существует. Интересные данные получают при исследо­ вании венозной крови, оттекающей от пораженного участка (изме­ нения иммунологических показателей могут быть более отчетливы­ ми).

У больных, перенесших тяжелый травматический шок, несмотря на возможный лейкоцитоз, содержание Т-лимфоцитов в крови сни­ жено. Известно, что при стрессорных воздействиях масса тимуса уменьшается преимущественно вследствие опустошения лимфоид­ ных структур его коркового слоя. Временная инволюция тимуса сочетается с уменьшением количества циркулирующих кортизончувствительных Т-лимфоцитов. При этом увеличивается доля кортизонрезистентных лимфоцитов (О-лимфоциты). В свою очередь инволюция тимуса может быть следствием гиперпродукции глюкокортикоидов, так как кора надпочечиков быстрее реагирует на стресс. Это еще одно доказательство того, что травму нельзя рассматривать как локальное поражение, ей всегда сопутствуют взаимосвязанные процессы, в которые вовлечены иммунорегуляторные, эндокринные, кроветворные органы (чем тяжелее травма, тем более выражены симптомы общей травматической болезни).

Сведения об изменениях различных классов Т-лимфоцитов после травмы не столь однозначны. Большинство авторов считают, что эффекторные Т-лимфоциты не восстанавливаются полностью даже через 2 нед после травмы. В большинстве случаев сниженными оказываются кожные пробы, получившие благодаря своей простоте

ивозможности массового применения широкое распространение.

Сэтой целью используют антигены бактериального происхожде­ ния — лизат стафилококка, туберкулин, стрептокиназу-стрептодор- назу, антигены паротита и др. и небактериальные субстраты — ДНХБ, ФГА и др. Состояние сниженной ответной реакции — умень­ шение выраженности гиперемии и местного отека обозначают как

188

анергию, или снижение повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Такая анергия прослеживается в течение 2—3 нед после травмы. Анегрия коррелирует также с возрастом, гипоальбуминемией, трофическими расстройствами.

Уменьшение количества Т-хелперов (СД4+) может быть связано с общим дефицитом Т-клеток и другими причинами. Для «запуска» этих ключевых клеток защиты необходим полноценный сигнал от антигенпредставляющих клеток СМФ. Эти клетки являются кортизончувствительными, поэтому подавляются при травме стероидами. В то же время на состояние Т=хелперов оказывают сдерживающее влияние и Т-супрессоры. Антигенпредставляющая функция клеток СМФ остается низкой в течение 2 нед и возвращается к норме через 18—22 дня после травмы.

Травма каким-то еще не до конца изученным образом активирует циркулирующие супрессорные (фенотипические и функциональные) лимфоциты. Этот эффект может быть связан с растворимым иммуносупрессорным медиатором, высвобождающимся из поврежденных тканей. В экспериментах установлено, что после хирургической ампутации конечности, ожога или перелома длинных трубчатых костей у животных в селезенке происходит накопление клеток, обладающих свойствами Т-супрессоров. Эти клетки появляются не­ зависимо от анестезии через несколько часов после травмирующего воздействия и способны продуцировать неспецифический супрессорный медиатор, накапливающийся в плазме крови. Доказательством этого служит возможность пассивного переноса состояния супрессии иммунитета с плазмой от травмированных животных к интактным. Возможно, источником супрессорного агента служат поврежденные ишемизированные мышечные клетки, так как подобный же эффект достигается при иммунизации здоровых животных экстрактом аллогенной мышечной ткани.

Содержание лимфоцитов-супрессоров увеличивается в первые дни после травмы или оперативного вмешательства и остается на таком уровне до 10—12 дней при неосложненном течении посттрав­ матического периода. Соответственно повышается соотношение Т- хелперов/Т-супрессоров (СД4+/СД8+). Следует отметить, что в по­ следние годы получено много данных, свидетельствующих о том, что стимуляции Т-супрессоров способствуют переливания крови. Наиболее очевидным доказательством иммуносупрессии вследствие гемотрансфузий служат общеизвестные хорошие результаты аллотрансплантации почек в клинике после неоднократных переливаний крови от разных доноров.

Иммуносупрессорное действие оказывают также некоторые ком­ поненты комплемента, например СЗс и C3d. Они могут оказывать влияние не только на лимфоциты, но и на фагоциты, затрудняя поглощение и переваривание бактерий, нарушая хемотаксис нейтрофилов.

При травме, как и при всех стрессорных воздействиях, наблю­ дается тенденция к количественному уменьшению и снижению фун­ кциональной активности естественных киллеров. Поскольку эти

189

клетки играют важную роль в защите от вирусов и бактерий, дефицит БКК прогностически неблагоприятен.

Травма, не осложненная инфекцией или нарушением целости селезенки, не оказывает выраженного влияния на систему В-лим- фоцитов. Реактивность лимфоцитов на В-митогены (PWm) в отличие от реакции на все Т-митогены (ФГА, аллоантигены) не снижена. В ранние сроки после травмы ослаблена способность стимулирован­ ных лимфоцитов вырабатывать ИЛ-2, но уже через 1 нед начинается медленное восстановление этой функции.

Травматические воздействия могут привести и к более стойкой иммуносупрессии. Даже при количественном восстановлении пула Т -лимфоцитов их функциональная активность может оказаться дли­ тельно нарушенной. До известной степени это отражается на пролиферативной реакции лимфоцитов на ФГА. Если через 2—3 нед после травмы эта реакция имеет низкие значения, а аутологичная сыворотка угнетает ее еще в большей степени, то угроза развития инфекционных осложнений и сепсиса значительно увеличивается.

9.3. ИММУ НОРЕ АКТИВНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ

В условиях несостоятельности защиты после травмы риск развития инфекционных осложнений, в том числе генерализованной инфек­ ции — сепсиса, значительно возрастает. Причины этих осложнений разнообразны: нарушение целостности внешних барьеров на пути распространения инфекции, обладающих бактериостатическими и бактерицидными свойствами; ослабление синтеза Ig и комплемента, способствующих фагоцитозу; нарушение собственно фагоцитоза клетками СМФ; повреждение функций Т-хелперов и синтеза ими иммунорегуляторных цитокинов; наличие в крови иммунных ком­ плексов антиген — антитело или блокирующих субстанций микро­ бного происхождения, вызывающих снижение функций фагоцитов и лимфоцитов вследствие блокады их рецепторов, и пр. Сепсис развивается при утрате организмом способности самостоятельно бо­ роться с инфекцией за пределами первичного очага.

Как уже отмечалось, для становления специфического иммунного ответа, в частности со стороны Т- и В-клеток, необходим процесс представления клетками СМФ микробного антигена в комплексе с антигенами гистосовместимости II класса. Это обеспечивает даль­ нейшее нормальное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, а также стимулирует продукцию интерлейкинов и интерферонов. При сеп­ сисе экспрессия антигенов II класса, в частности H1A-DR, резко и длительно снижена, в результате чего ослабляется весь эффекторный иммунный ответ. В эксперименте уменьшения выраженности этих антигенов удается добиться путем введения стероидов и простагландинов. По-видимому, при травме, а также при ожоге и гемотрансфузиях выброс этих эндогенных иммуносупрессоров повышен.

Нарушение фагоцитарной функции клеток СМФ происходит в первые же сутки после травмы, но в дальнейшем под влиянием сывороточных опсонинов она восстанавливается. При сепсисе про-

190

исходит потребление организмом опсонизирующих белков, в резуль­ тате чего соответствующая активность сыворотки крови резко сни­ жается. Отмечена четкая корреляция содержания опсонинов и ком­ племента, особенно его компонента СЗЬ. В тех случаях, когда опсонизация нарушена, ничто не сдерживает увеличения содержания микробов и продуктов их метаболизма в сыворотке крови. Повы­ шение опсонизирующей активности сыворотки крови служит хоро­ шим прогностическим признаком, так же как повышение уровня иммуноглобулинов, /S-лизинов, комплемента, лизоцима и других показателей неспецифической сопротивляемости. Однако возмож­ ности оценки иммунного ответа по этим показателям не следует преувеличивать, поскольку в организме эти продукты связываются микробами и поврежденными тканями.

Установлено, что прогревание сыворотки при 56 °С обычно сни­ жает ее опсонизирующую активность, а при угрозе развития ин­ фекции этого не происходит. Приобретаемая при травме сыворо­ точная иммуносупрессия связана с несколькими компонентами, вли­ яющими на миграцию нейтрофилов, их бактерицидность, пролиферативный ответ лимфоцитов на митогены и антигены. Не последнюю роль в иммунорегуляции при инфекции играют супрессорные цир­ кулирующие иммунные комплексы антиген — антитело.

В связи с накоплением при сепсисе аномальных продуктов в сыворотке крови возникает необходимость их выведения (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ). Поскольку параллельно обнару­ живают различные нарушения субпопуляционного состава лимфо­ цитов (преимущественно уменьшение содержания общих и активи­ рованных Т-лимфоцитов, Т-хелперов) одновременно с детоксикационной целесообразно провести заместительную терапию препаратами тимуса, костного мозга, селезенки, клеток крови (тимоген, тимоптин, тималин, В-активин, спленин, интерфероны, интерлейкины). Сывороточные препараты (гипериммунная плазма, им­ муноглобулины) наиболее эффективны на ранних стадиях генера­ лизации инфекции, хотя при их введении до операции с целью профилактики инфекционных осложнений опасность их развития не уменьшается.

Для усиления фагоцитоза и хемотаксиса, повышения бактери­ цидной активности нейтрофилов, нормализации состава Т-лимфо­ цитов показано введение лейкоцитной массы, которое по сравнению с трансфузией донорской крови надежнее реабилитирует иммунную систему. При резко выраженном дефиците показателей В-иммуни- тета целесообразно ввести антистафилококковую плазму, у-глобулин и сыворотку от доноров-реконвалесцентов, которые на определенных этапах способны быстро нейтрализовать действие токсичных мик­ робных продуктов, супрессирующих иммунную защиту. В настоящее время разрабатываются методы специфического усиления иммунного ответа с помощью ретрансфузий крови, подвергнутой гипербариче­ ской оксигенации и антигенной обработке. Общеизвестна роль ан­ тибактериальной химиотерапии, но успешное лечение антибиоти­ ками возможно лишь при сохранных иммунологических реакциях.

191

.