Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

сустава» появилось только в 1921 г. и принадлежит ортопеду из Швейцарии Е. Bicher. С 1931 по 1939 г. в США выполнены фун­ даментальные исследования в эксперименте и клинике и впервые описана техника артроскопического исследования всех основных суставов: коленного, тазобедренного, плечевого, локтевого и голе­ ностопного. Исследователи, столкнувшись с трудностями, связанны­ ми с отсутствием специального технического оснащения, пришли к выводу о клинической целесообразности артроскопии только колен­ ного сустава. В последующие годы определенный негативизм по отношению к новому методу сохранялся и в странах Европы.

Япония долго оставалась единственной страной, где никогда не прекращались исследования в области артроскопии. Именно в Япо­ нии появился первый, рисованный атлас артроскопии [Watanabe M. et al., 1957], второе издание которого, вышедшее в 1969 г., иллю­ стрировано эндофотограммами. В 1955 г. М. Watanabe выполнена первая операция под контролем артроскопа — удаление ксантомной гигантоклеточной опухоли из верхнего заворота коленного сустава. Затем начали производить операции удаления свободных внутри­ суставных тел (1961) и частичные менискэктомии (1962).

Первый артроскоп также был создан Takagi. Это был аппарат большого диаметра (7,3 мм), не имевший линзовой системы. Боль­ шой вклад в конструирование артроскопов внес М. Watanabe — ученик Takagi. Появившийся в начале 60-х годов артроскоп Ватанабе № 21 получил мировое признание: благодаря ему артроскопия бы­ стро распространилась в странах Западной Европы и Северной Аме­ рики. Популяризация метода связана с именами известных ортопедов R. L. O'Connor, R. W. Jakson, H. R. Henche, J. Gillqist и др. Все они прошли подготовку в токийской школе артроскопистов.

С появлением волоконной оптики, новых линзовых систем, ви­ деотехники, артроскопов малых диаметров, артроскопических хи­ рургических инструментов появилась возможность проводить диаг­ ностическую артроскопию практически всех суставов, а также хи­ рургическую артроскопию. В монографии М. Watanabe (1973), по­ священной применению сельфоскопов (диаметр артроскопа 1,7 мм), описаны техника и результаты клинической апробации артроскопии плечевого, голеностопного и локтевого суставов. Развитию и широ­ кому распространению оперативной артроскопии способствовали ор­ ганизованные в 1978—1979 гг. R. L. O'Connor Европейские курсы по обучению оперативной артроскопической технике.

В настоящее время за рубежом артроскопия признана высоко­ эффективным методом ранней и дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний большинства суставов, ее широко при­ меняют при консервативном лечении и выполнении ряда оператив­ ных вмешательств, диапазон которых постоянно расширяется. По значимости хирургическая артроскопия не уступает другому рас­ пространенному методу лечения — эндопротезированию суставов, причем ценность артроскопии в том, что она является профилак­ тической процедурой. Если эндопротезирование — метод лечения больных с тяжелыми поражениями суставов, применяемый в тех

73

случаях, когда нет альтернативы, то артроскопия — это своевре­ менная диагностика и раннее лечение. Она помогает сохранить сустав, предотвратить развитие таких патологических процессов, при которых необходима его замена.

В нашей стране первые сообщения о применении эндоскопии коленных суставов с помощью торакоскопов принадлежат Полляку (1964) и В. Н. Кирсанову (1966). Однако только после того, как начали закупать артроскопы за рубежом, метод стали внедрять в практику пока ограниченного количества учреждений [Силин Л. Л. и др., 1975]. Становление метода в стране связано с деятельностью сотрудников ЦИТО им. Н. Н. Приорова [Ушакова О. А., 1976—1994;

74

Фалех Ф., 1977—1979; Миронова 3. С. и др., 1980, 1983; Мироно­ ва 3. С, Фалех Ф., 1982]. Внедрение его в практику ортопедо-трав- матологических учреждений страны началось после проведенного на базе ЦИТО международного семинара по артроскопии совместно с немецкой фирмой К. Storz и группой зарубежных артроскопистов в 1989 г.

Артроскопы современных конструкций с использованием специ­ альной линзовой оптики и оптического волокна, видеоаппаратуру, артроскопический инструментарий и прочее оснащение артроскопических операций выпускает ряд фирм ФРГ (R. Storz, R. Wolf, «Esculap» и др.), Японии («Olympus»), США («Stryker», «Acufex», «Dyonics», «Iinvatek», «Makar»). Диаметр артроскопов от 1,7 мм (сельфоскоп фирмы «Olympus», артроскоп Ватанабе № 24, иголь­ чатый артроскоп фирмы «Dyonics») до 6,6 мм. На практике при выполнении исследований и операций наиболее широко применяют артроскопы диаметром 4—5 мм и углом обзора 30° (рис. 2.1). С помощью артроскопов с угловыми линзами 70°, 90° и 120° труднее ориентироваться в суставе, при этом велика опасность повреждения суставного хряща (рис. 2.2).

Операционные артроскопические инструменты вводят через 1—2 дополнительных доступа. Двухканальные операционные артроскопы

соптикой 0° и параллельным каналом для введения инструментов в настоящее время практически не применяют. Для исследования суставов со сложной конфигурацией суставных поверхностей (голе­ ностопный, локтевой), когда приходится вводить артроскопы через несколько доступов, используют более тонкие телескопы — диамет­ ром 2,7 мм. Игольчатые артроскопы — диаметром 1,7 мм, укоро­ ченные, с набором инструментов небольших размеров позволяют выполнять диагностическую и хирургическую артроскопию суставов кисти и стопы, а также сухожильных влагалищ.

Впрактическом отношении наиболее удобна следующая комп­ лектация артроскопического набора: канюля диаметром 4,5—5 мм

сострым и тупым обтураторами, телескоп диаметром 4 мм и углом обзора 30°, светокабель длиной 180 см и диаметром 3,5 мм, источник света (мощность лампы 250 В при использовании видеоконтроля). Набор инструментов для диагностики включает щуп, крючок для пальпации внутрисуставных структур, биопсийные кусачки.

Операционный инструментарий состоит из кусачек, ножниц, за­ хватов, ножей, менископов (прямых и с изгибом рукоятки или режущей части под углами 30°, 45°, 90°), электроинструментов (шейвер и насадки для артропластики; рис. 2.3). Имеются стандар­ тные артроскопические наборы для выполнения отдельных сложных оперативных вмешательств (для пластики и шва крестообразных связок, менисков, фиксации костно-хрящевых фрагментов, шва Банкарта). Для фотодокументации предусмотрены фотокамеры со спе­ циальным объективом и генератором вспышки. На смену им при­ ходят слайдовые принтеры. Для исследований под мониторным кон­ тролем в настоящее время предлагают различные системы видео­ камер и видеоаппаратуры.

75

Рис 2.3. Хирургический артроскопический набор механических и электроинстру­ ментов (К. Storz).

Артроскопию выполняют в операционной с соблюдением правил асептики. Артроскопы, инструменты, светокабель стерилизуют в парах формальдегида или растворе глютаральдегида «Сайдеко». На­ рушения стерильности возможны при осмотре сустава через артроскоп из-за близости окуляра телескопа к рукам исследователя, глазам и маске на лице хирурга. Эта зона считается условно не­ стерильной, и ее нельзя касаться руками. Наиболее сложные мо­ менты в смысле поддержания стерильности —' исследование верхнего заворота коленного сустава и фотографирование нестерильной фо­ токамерой. Этих проблем не существует при видеоартроскопии.

Диагностическую артроскопию основных суставов (коленный, го­ леностопный) , а также мелких суставов кисти и стопы можно вы­ полнять под местной анестезией и в амбулаторных условиях (в опе­ рационной). В случаях тугих, болезненных суставов, а также при артроскопических операциях необходимы полноценное обезболива­ ние и хорошая мышечная релаксация, для достижения которых применяют перидуральную, спинномозговую, проводниковую, внутрикостную анестезию. Более удобен и более распространен масочный наркоз.

Обязательными условиями успешного выполнения артроскопии являются достаточно хорошее растяжение суставной сумки и про­ зрачность заполняющей ее среды. Применяют раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, дистиллированную воду (при гемартрозе) или газ (чаще углекислый) через бактериофильтр

76

(Arthropneu Henche). Для адекватного функционирования приточ- но-отточной системы используют специальные роликовые насосы.

Правильная укладка конечности, использование специальных подставок, манипулирование конечностью в процессе исследования, правильный выбор доступов к суставу, последовательное перемеще­ ние и вращение объектива артроскопа, методичность осмотра по­ зволяют провести полноценное исследование большинства суставов.

Показания к диагностической артроскопии очень широки: это неясная клинико-рентгенологическая картина при повреждениях, воспалительных и дегенеративных процессах, неблагоприятные ис­ ходы предшествовавших операций, необходимость в точной инфор­ мации о внутрисуставной патологии для выработки лечебной тактики и выбора метода операции, определения показаний к хирургической артроскопии. По мнению большинства авторов, эффективность ди­ агностической артроскопии, применяемой в сочетании с другими методами исследования, достигает 100%. Артроскопическая инфор­ мация часто вносит поправки в клинико-рентгенологический диаг­ ноз, позволяет отказаться от операции или изменить ее характер, выбрать более рациональный операционный доступ или положи­ тельно решить вопрос о целесообразности артроскопической опера­ ции.

В настоящее время артроскопические операции выполняют прак­ тически на всех суставах, диапазон их достаточно широк и варьирует в зависимости от опытности артроскописта, соответствующих усло­ вий и технической оснащенности стационара. Наиболее частые ар­ троскопические вмешательства выполняют больным с повреждени­ ями и заболеваниями коленного и плечевого суставов, реже голе­ ностопного, локтевого и кистевого, и лишь немногие артроскописты имеют опыт артроскопии тазобедренного сустава и дисков позво­ ночника.

Достоинства артроскопии такие же, как и эндоскопии других областей тела: малоболезненное течение послеоперационного пери­ ода, возможность раннего и полноценного восстановления функции органа, минимальный риск развития внутриоперационных и после­ операционных осложнений, экономичность, уменьшение продолжи­ тельности лечения и восстановления трудоспособности. Частота ос­ ложнений при артроскопии, по данным разных авторов, составляет 1—15%, но на долю наиболее тяжелых, связанных с инфекцией, приходится лишь 0,04—3,4%. В последнее время артроскопию ре­ комендуют использовать для лечения септических артритов.

Противопоказания к применению метода относительные: неудов­ летворительное состояние кожных покровов, острый гнойный про­ цесс, выраженная тугоподвижность сустава.

Первый сустав, с исследования которого обычно начинают зна­ комство с артроскопией, — к о л е н н ы й сустав. Он более доступен для исследования, так как у него достаточно большая суставная полость. Очень разнообразна внутрисуставная патология, поэтому артроскопическая диагностика дает много ценной информации. На коленном суставе выполняют наибольшее количество артроскопи-

77

ческих операции, диапазон которых очень широк.

Для осмотра коленного сустава предложены три передненижних (наружный, внутренний и цент­ ральный), два верхних (наружный и внутренний) и два заднебоковых доступа, а также доступы Пателя (по бокам от надколенника). Верх­ ние боковые доступы расположены на уровне основания надколенника, их обычно используют для введения ирригационной иглы, а также для осмотра и введения операционных инструментов при патологии в вер­ хнем завороте, биопсии синовиаль­ ной оболочки. Наиболее часто артроскоп вводят через нижний передненаружный доступ, что позволя­ ет, за редким исключением, осмотреть практически весь сустав. Если повреждение клинически ди­ агностировано в наружном отделе сустава или его не удается осмот­ реть из передненаружного доступа, артроскоп вводят кнутри от собст­ венной связки надколенника. Эти же доступы попеременно использу­ ют для введения артроскопа и ин­ струментов при артроскопической

операции (рис. 2.4). Два заднебоковых доступа, особенно задненаружный, применяют реже, поскольку они дают мало дополнительной информации.

В большинстве случаев при исследовании коленного сустава ар­ троскоп вводят через н и ж н и й п е р е д н е н а р у ж н ы й доступ. После заполнения полости сустава жидкостью или газом (игла в верхнем завороте) коленный сустав сгибают под углом ПО—120°, исследователь помещает I палец кнаружи от связки надколенника над суставной щелью в треугольник, образованный верхушкой над­ коленника, внутренним краем медиального мыщелка бедренной ко­ сти, передним краем большеберцовой кости и наружным краем связки надколенника. Над верхушкой пальца делают надрез кожи и фиброзной капсулы сустава длиной 0,5 см, через который роти­ рующими движениями вводят канюлю артроскопа в направлении кнутри, кпереди и несколько кверху в межмыщелковую область. Перед проколом синовиальной оболочки стилет желательно заменить на обтуратор с тупым концом, чтобы не повредить хрящ. Прокол капсулы (если она не была прежде рассечена скальпелем) сопро­ вождается характерным щелчком. Канюлю проводят под связку

78

наколенника и, постепенно разгибая сустав, по межмышелковой борозде в верхний заворот.

Большинство исследователей придерживаются последовательно­ сти обследования, предложенной М. Watanabe (1969): верхний за­ ворот, пателлофеморальный сустав, внутренний отдел суставной щели, межмыщелковая область, наружный отдел суставной щели.

Осмотр верхнего заворота проводят при полностью разогнутом коленном суставе, перемещая артроскоп из стороны в сторону и вращая его. При этом изучают форму и расположение внутренней синовиальной складки в верхневнутреннем углу заворота, вход под сухожилие четырехглавой мышцы бедра, состояние синовиальной оболочки (цвет, плотность, наслоения, вкрапления) и синовиальные ворсины (количество, форма, размер, прозрачность, капиллярная сеть).

При подтягивании артроскопа и повороте объектива кверху в поле зрения попадает суставная поверхность надколенника. Смещая его пальцами второй руки над концом артроскопа, осматривают и пальпируют ирригационной иглой суставной хрящ на всем протя­ жении, определяют выраженность синовиальных ворсин в околопателлярной зоне, цвет и плотность хряща, наличие в нем трещин, разволокнения. Повернув объектив на 180° вниз и несколько под­ тянув артроскоп, осматривают противолежащую суставную повер­ хность мыщелков бедренной кости. Осмотр этой области при легком сгибании — разгибании сустава позволяет сделать заключение о степени конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей и стабильности надколенника. Затем объектив артроскопа направляют в сторону внутренней стенки сустава и находят околопателлярную синовиальную складку, которая является продолжением боковой крыловидной, иногда доходит до основания внутренней синовиальной складки, очень вариабельна по форме и размерам, может иметь вид хорды, проходящей через центр сустава. Иногда ее называют третьим мениском, распространенное ее название — «shelf* и «plica».

Для перевода артроскопа во внутренний отдел суставной щели его разворачивают параллельно поперечной оси мыщелков бедренной кости и, осторожно сгибая сустав, огибают спереди внутренний мыщелок. Легкий щелчок подтверждает, что данная манипуляция выполнена успешно. Затруднения могут возникнуть при чрезмерно выраженных крыловидной и околопателлярной складках, если конец артроскопа проходит над ними, а также при блокаде межмышелковой области и переднего отдела сустава сместившимся менисциальным фрагментом. В таких случаях процедуру перемещения артроскопа следует повторить под контролем зрения.

При осмотре внутреннего отдела сустава артроскоп расположен под углом 15—20° к суставной поверхности болыпеберцовой кости, введен достаточно глубоко до внутренней боковой стенки, оптика попеременно направлена кнутри, книзу и кверху. Исследуют сво­ бодный край мениска до прикрепления переднего рога, обе его поверхности глубоко за мыщелком бедренности кости, суставной хрящ мыщелка бедренной и болыпеберцовой кости. Участок внут-

79

реннего мениска при переходе тела в задний рог скрыт выпуклостью мыщелка бедренной кости. Для его осмотра коленный сустав сначала сгибают под углом 90°, затем разгибают с некоторой тракцией по оси голени, по возможности глубоко проводя артроскоп, голень резко вальгируют и ротируют кнаружи. В этом положении свободный край тела мениска (напротив внутренней боковой связки) собирается в гармошку, напоминая артроскопи ческую картину паракапсулярного повреждения этой зоны, поэтому определение целости мениска нужно сочетать с пальпацией иглой или артроскопическим крючком через дополнительный переднемедиальный или заднемедиальный доступ.

Для осмотра заднего рога внутреннего мениска артроскоп на­ правляют вдоль нижневнутреннего угла мыщелка бедренной кости. Через пространство над прикреплением заднего рога мениска попа­ дают в заднемедиальный отдел сустава. Из него хорошо видны задний край болыпеберцовой кости, менискосиновиальная зона, за­ дняя поверхность мыщелка бедренной кости и задняя крестообразная связка. В случае необходимости полная ревизия заднемедиального отдела может быть выполнена через задневнутренний доступ.

При ревизии межмыщелковой области надежным ориентиром служит межмыщелковая вырезка бедренной кости, из центра которой кпереди и книзу отходит иногда широкая и толстая нижнепателлярная синовиальная складка. Начинающий артроскопист легко мо­ жет принять ее за переднюю крестообразную связку. Последняя располагается ниже, для ее осмотра оптику артроскопа следует повернуть на 90°. Передняя крестообразная связка в норме имеет четкие признаки сухожилия, по ее боковому краю идут капилляры, иногда хороши видны оба пучка связки. Кпереди она заканчивается широким основанием в виде веера. Ход связки можно проследить до прикрепления к наружному мыщелку бедренности кости.

Спустившись ниже, осматривают прикрепление заднего рога на­ ружного мениска, обе его поверхности до капсулярной зоны, сухо­ жилие подколенной мышцы и вход в ее канал. Наружный мениск обычно виден лучше внутреннего, но для раскрытия суставной щели необходимо ноге придать положение «портного» (исследуемый сустав под углом 90°, голень приведена, ротирована кнаружи и лежит на голени второй ноги). Осмотр дополняют пальпацией артроскопиче­ ским крючком. Если не удается дифференцировать мениск от ок­ ружающих тканей, то следует подумать о дискоидном мениске и искать свободный его край в межмыщелковой области.

Наиболее частая патология, выявляемая артроскопически, — хондропатия (идиопатическая и посттравматическая) надколенника, внутрисуставные свободные тела, посттравматическая отслойка хря­ ща на поверхности мыщелков бедренной кости, утолщенная ущем­ ляющаяся медиопателлярная складка («шелф»-синдром), асептиче­ ский некроз мыщелка бедренной кости при болезни Кенига, по­ вреждения менисков, передней крестообразной связки, подагра, хондрокальциноз. По состоянию синовиальной оболочки и ворсин можно судить о течении воспалительного процесса (острый или хрониче-

80

Рис 2.5. Операции при повреждении менисков и патологической медиопателлярной складке.

а — схема артроскопической медиальной менискэктомии; 6 — схема резекции патологической складки. Объяснение в тексте.

ский), специфичности поражения. Окончательный диагноз устанав­ ливают после гистологического исследования биопсийного материа­ ла, полученного под контролем артроскопа. Характерную визуаль­ ную картину выявляют при пигментно-виллезном синовите: в раз­ личных отделах сустава могут быть обнаружены опухолевидные образования, в верхнем завороте — локальные гемангиомы.

Наибольшее количество артроскопических операций производят при повреждениях и заболеваниях коленного сустава. Наиболее часто выполняемая операция — артроскопическая менискэктомия. В последние годы все большее распространение получают реконст­ руктивные операции при повреждениях крестообразных связок; по­ мимо резекции менисков, популярен шов мениска.

Другие операции на коленном суставе — удаление внутрисустав­ ных тел, синовэктомия, иссечение синовиальной складки при «шелф»- синдроме, операции при болезни Гоффы, различные варианты опера­ ций по поводу болезни Кен ига — в зависимости от стадии процесса, шов синовиальной капсулы при ее разрывах, операции по поводу пе­ релома хряща и трансхондральных переломов, при ДОА, стабилизи­ рующие операции на капсуле сустава при привычном подвывихе над­ коленника (рис. 2.5). Неплохие результаты получены при фиброзных анкилозах сустава и даже лечении септических артритов. Таким об­ разом, если говорить о диапазоне операций на коленном и других су­ ставах, то он ограничен только уровнем подготовки артроскописта и технической оснащенностью стационара.

В последнее время диагностическую и оперативную артроскопию все чаще применяют при повреждениях и заболеваниях г о л е н о ­ стопного сустава . Артроскопически наиболее часто выявляют посттравматические трещины и отслойки хряща с суставной повер­ хности таранной кости, начальные явления деформирующего артроза и рассекающего остеохондрита, изменения хряща при «импиндже- мент»-синдроме, внутрисуставные тела, кристаллические синовиты,

81

хондроматоз, артриты (с обязательным гистологическим подтверж­ дением патологии). Диагностическая артроскопия может быть вы­ полнена под местной анестезией с промыванием и заполнением полости сустава под давлением. Необходимая релаксация мышц легче достигается при общем обезболивании и других видах местной анестезии (проводниковая анестезия, внутрикостное обезболивание).

Описаны три передних и два задних доступа к голеностопному суставу, которые в разных комбинациях используют для введения артроскопа и инструментов. Передние доступы располагаются вдоль передней суставной щели: передневнутренний — рядом с внутренним краем сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (вена и нерв расположены на 1,5 см медиальнее), передненаружный — не далее 1 см от сухожилия третьей малоберцовой мышцы и сухожилия длинных разгибателей пальцев (из-за возможности повреждения терминальных ветвей поверхностного малоберцового нерва), переднецентральный — у наружного края сухожилия разгибателя I паль­ ца (опасность повреждения глубокого малоберцового нерва и пере­ дней болыпеберцовой артерии). Задненаружный доступ к суставу расположен вплотную к ахиллову (пяточному) сухожилию во из­ бежание повреждения вены и сурального нерва и на 2 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки (на 4—5 см ниже расположен вход в подтаранный сустав). При использовании задневнутреннего доступа следует помнить, что расстояние между краем ахиллова сухожилия и задним большеберцовым нервом и артерией менее 1 см.

Достаточно полный обзор голеностопного сустава возможен из двух переднебоковых доступов с помощью артроскопа диаметром 4,5 мм с углом обзора 30°. При тугом суставе следует применить более тонкий артроскоп — диаметром 2,7 мм и задненаружный доступ для осмотра заднего отдела сустава. Лучший обзор обеспе­ чивает артроскоп, введенный со стороны поражения.

Для выполнения оперативного вмешательства инструменты вво­ дят со стороны поражения, а артроскоп — с противоположной. Осмотр и осуществление операции на голеностопном суставе облег­ чает хорошее заполнение и промывание полости сустава под дав­ лением. Для дистракции суставной щели предложены специальные дистракторы фирмы «Acufex» (США).

При введении артроскопа через переднебоковые доступы сустав, согнутый под углом 90°, пунктируют, при этом иглу вводят под углом 45° к поверхности стопы в передний отдел суставной полости, аспирируют ее содержимое и вводят анестетик. Через тот же вкол или надрез кожи вводят троакар (канюлю с обтуратором), а затем — артроскоп. Для удобства манипулирования стопой в процессе ис­ следования желательно пользоваться специальной подставкой либо стопа должна свисать над краем стола. Подсоединяют ирригационную систему и световод от источника света. Если необходимо исследовать задний отдел сустава, то вначале его пунктируют спереди и запол­ няют изотоническим раствором хлорида натрия, затем больного поворачивают на живот и артроскоп вводят через один из задних доступов в описанной выше последовательности.

82