Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

акромиального сочленения, а ширину надплечья — от акромиона до края вырезки рукоятки грудины.

Суммарная длина верхней конечности — от акромиона до ши­ ловидного отростка локтевой кости или до кончика III пальца кисти, длина плеча — от акромиального отростка до вершины локтевого отростка, длина предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При наличии отводящей или приводящей контрактуры суставов на укороченной конечности перед измерением придают аналогичное положение здоровой конечности и измерение проводят в равных условиях.

У к о р о ч е н и е и у д л и н е н и е к о н е ч н о с т е й . Видимое укорочение конечности недостоверно, оно не позволяет определить его характер и величину, поэтому во всех случаях осмотр нужно заканчивать измерением, регистрацией его результатов и анализом средств коррекции укорочения.

Следует различать относительное укорочение или удлинение, истинное укорочение или удлинение, кажущееся укорочение или удлинение, суммарное укорочение или удлинение конечности.

Кажущееся укорочение или удлинение одной нижней конечности может быть выявлено при осмотре больного в вертикальном и го­ ризонтальном положениях, а также при ходьбе. Оно может возникать вследствие патологической установки нижней конечности, наличия контрактуры, ригидности, анкилоза в тазобедренном суставе в по­ рочном положении (сгибание, приведение, отведение). Кажущееся укорочение конечности определяют следующим образом. Больного укладывают на спину на жесткой кушетке таким образом, чтобы передние подвздошные ости были на одном уровне. У лиц с фик­ сированным отведением бедра этого достигают путем отведения здоровой конечности под тем же углом, а у лиц с фиксированным приведением бедра — приведением бедра здоровой ноги под таким же углом.

Обеспечив расположение биспинальной линии под прямым углом к оси тела, измеряют суммарную длину обеих конечностей от передневерхней подвздошной ости до внутренней лодыжки по прямой ЛИНИИ, минуя коленный сустав. На стороне фиксированного приве­ дения конечность оказывается короче здоровой. Измерение сегментов бедер и голеней подтверждает одинаковую длину последних. Это свидетельствует о том, что у больного имеется кажущееся укоро­ чение, обусловленное фиксацией тазобедренного сустава в порочном положении, которое необходимо устранить.

Кажущееся удлинение конечности может быть следствием фик­ сированного эквинуса стопы. Оно может быть выявлено путем из­ мерения суммарной длины ног (от передневерхней ости подвздошной кости до головок плюсневых костей). Если при измерении отдельных сегментов бедра, голени и стопы установлена их одинаковая длина справа и слева, то это подтверждает наличие кажущегося удлинения.

Истинное укорочение или удлинение конечности определяют путем измерения длины относительных сегментов костей здоровой

41

и пораженной конечностей (оно равно разнице в длине сегментов той и другой конечности). У детей укорочение кости всегда возникает вследствие снижения активности эпифизарной хрящевой ростковой зоны с угнетением энхондрального костеобразования с одной сто­ роны. Оно может быть врожденным или является следствием вос­ палительных изменений (эпифизарный остеомиелит новорожденных, туберкулез и остеомиелит костей и суставов, полиомиелит), дист­ рофических и диспластических процессов вблизи ростковых зон.

Удлинение сегментов конечности возникает в детском возрасте вследствие большей, чем на противоположной стороне, активности симметричной зоны роста, при гигантизме, ангиоматозе, нейрофиброматозе, слоновости, а также после лечения перелома трубчатых костей скелетным вытяжением.

Приобретенное укорочение сегмента часто является следствием консолидации перелома с неустраненным смещением фрагментов кости по длине.

Относительное укорочение или удлинение конечности возникает вследствие смещения суставного отдела кости при вывихе и подвы­ вихе. У детей часто встречается врожденный вывих бедра, который определяют по смещению большого вертела выше линии Розера — Нелатона. У этих же больных может быть сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. В этих случаях суммарная длина пораженной конечности меньше длины здоровой, а при из­ мерении отдельных сегментов бедра и голени укорочения не обна­ руживают.

Из величины суммарного укорочения конечности вычитают ве­ личину смещения вершины большого вертела от линии Розера — Нелатона и получают величину кажущегося укорочения, обуслов­ ленного сгибательно-приводящей контрактурой. Укорочение шейки бедренной кости может быть измерено по рентгенограмме.

Суммарная (клиническая) величина укорочения или удлинения конечности слагается из величин всех видов укорочения — истинного (сегментного), относительного и кажущегося и является их «функ­ циональным итогом». Ее определяют у больного в вертикальном и горизонтальном положении. В положении лежа суммарную величину укорочения или удлинения конечности определяют путем измерения расстояния от передневерхней подвздошной ости до внутренней лодыжки. При укорочении конечности и наличии фиксированного эквинуса необходимо раздельно определить величины укорочения сегментов голени и бедра и удлинения конечности вследствие фик­ сированного эквинуса, чтобы изучить их взаимную компенсацию.

Величину суммарного укорочения нижней конечности можно определить в вертикальном положении больного, подложив дере­ вянные подставки под укороченную конечность до выравнивания таза. Высота подкладок соответствует величине суммарного укоро­ чения конечности. При удлинении конечности все измерения про­ водят так же, как и при ее укорочении, но возможность его ком­ пенсации устанавливают, определяя высоту подставок под непов­ режденной ногой.

42

Определение всех видов укорочения и удлинения ноги следует завершать выявлением деформаций, являющихся результатом ком­ пенсаторных приспособительных реакций больного. Так, при фик­ сированном сгибании в тазобедренном суставе, возникшем вследст­ вие анкилоза, ригидности, контрактуры, у больного увеличивается наклон таза кпереди, формируется поясничный лордоз. В момент опоры больного на неповрежденную ногу исчезает наклон таза и уменьшается лордоз поясничного отдела позвоночника.

При фиксированном приведении в тазобедренном суставе (ан­ килоз, контрактура) таз на этой стороне приподнимается, в пояс­ ничном отделе формируется сколиотическая установка, а с проти­ воположной стороны определяется наклон таза, что приводит к суммарной разнице в длине конечностей вследствие кажущегося укорочения при равной длине всех сегментов. Аналогичные ком­ пенсаторные изменения возникают у лиц с фиксированной отводя­ щей контрактурой в тазобедренном суставе, но с исходным опуще­ нием таза на этой стороне.

Длительно сохраняющиеся компенсаторные установки могут привести к вальгусному отклонению в коленном суставе и варусному положению стопы. После 30—40 лет при компенсаторных установках (лордоз, боковое отклонение поясничного отдела по­ звоночника, вальгусная деформация коленного сустава и варусная деформация стопы) могут появиться боли, а установки могут стать

фиксированными.

Измерение окружности конечности. Оно необходимо при опре­ делении степени атрофии мышц или отека конечности. Результаты измерений будут достоверными лишь при условии, если их справа и слева производят на одном уровне. В связи с этим окружность неповрежденной и поврежденной конечностей измеряют на одина­ ковом расстоянии от костных выступов — передневерхней подвздош­ ной ости, вершины большого вертела, акромиального отростка, внут­ реннего надмыщелка плеча.

Изучение функции сустава. В случае установления причин ог­ раничения движений в суставах необходимо провести исследование амплитуды активных и пассивных движений. При исследовании активности сустава предусматривается определение возможностей мышц обеспечить выполнение той или иной функции сустава.

Длительное обездвиживание сустава может привести к измене­ ниям в мягкотканных образованиях сустава (капсула, связки) или в тканях, окружающих сустав (мышцы, фасции). По степени вы­ раженности и характеру ограничения подвижности суставов разли­

анкилозе суставные поверхности соединены костной спайкой, поэ­ тому они обеспечивают стабильность установки в суставе, а при функционально выгодном положении — безболезненность сустава. После корригирующей остеотомии по поводу порочной установки достигнутое положение стойко сохраняется. При фиброзном анкилозе суставные поверхности соединены фиброзными спайками, вследствие

43

чего в суставе возможны качательные движения (при этом могут возникать боли).

При воспалительных процессах в суставе, закончившихся раз­ витием костного анкилоза, обычно не бывает рецидивов, а в случае формирования фиброзного анкилоза могут возникать повторные обо­ стрения.

Р и г и д н о с т ь в суставе обусловлена образованием фиброзных спаек между измененными суставными поверхностями. В таких суставах качательные движения более выражены, чем при фиброз­ ном анкилозе, отмечаются постоянные боли в суставе не только при нагрузке, но и в покое.

Различают интраартикулярные (после артритов, оперативных внутрисуставных вмешательств, при анкилоз и рующем спондилоартрите) и экстраартикулярные (оссифицирующий миозит) формы фиброзного анкилоза.

Обследование при анкилозе нужно начинать с опроса больного (возникают ли боли в суставе и обострения воспалительного про­ цесса, ухудшилось ли состояние сустава). При наличии болей, ухуд­ шении патологической установки в суставе и особенно при развитии обострений воспалительного процесса следует заподозрить наличие фиброзного анкилоза. Убедительные данные о нарушении функций сустава можно получить, исследуя его пассивную функцию при максимальном расслаблении мышц. С этой целью одной рукой фиксируют проксимальный отдел сустава, а другой приводят в дви­ жение его дистальный отдел. У больных с фиброзным анкилозом обнаруживают качательные движения в суставе, несвойственные костному анкилозу.

Анкилоз может развиться в положении сгибания и разгибания, приведения и отведения, наружной и внутренней ротации, супина­ ции и пронации. При анкилозе различают функционально выгодное и функционально невыгодное положение каждого из суставов вер­ хней и нижней конечности. Для плечевого сустава функционально выгодным положением является отведение плеча у взрослых под углом до 60°, а у детей — до 70—75°, сгибание плеча — до 30°, ротация кнаружи — до 45°. Артродез плечевого сустава следует проводить в аналогичном положении, так же как и фиксацию в гипсовой повязке при повреждении плечевого сустава. Для локтевого сустава функционально выгодное положение — сгибание под углом 90°; при этом предплечье и кисть устанавливают в среднем поло­ жении между супинацией и пронацией. Функционально выгодное положение для лучезапястного сустава — установка кисти в по­ лусупинации — разгибание под тупым углом к оси предплечья с ульнарным отведением на 10°. Для суставов II—V пальцев функ­ ционально выгодным положением является сгибание в пястно-фа- ланговых сочленениях под углом 45°, в межфаланговых суставах — под углом 60—90°. Первому пальцу следует придавать положение противопоставления, III пальцу — положение с небольшим сгиба­ нием концевой фаланги.

Обеспечение функционально выгодного положения в суставах

44

нижних конечностей имеет еще большее значение, так как при нарушении правильных осевых соотношений могут формироваться компенсаторные установки, а затем и статические деформации.

При исправлении порочной установки конечности у больных с анкилозом и контрактурой в тазобедренном суставе во всех случаях следует стремиться к обеспечению осевых соотношений, предотвра­ щающих формирование патологических установок и статических деформаций. Отведение бедра при артродезе тазобедренного сустава или после корригирующей остеотомии бедра не должно превышать 8—10°, но идеальным является нулевое отведение бедра (0°), при котором сохраняются правильное соотношение в трех взаимно пер­ пендикулярных осях тела — горизонтальной, сагиттальной, фрон­ тальной. При этом нижние конечности при ходьбе сохраняют па­ раллельность и перпендикулярное расположение по отношению к горизонтальной оси тела (таза), в результате чего предотвращается развитие патологических установок.

Избыточное отведение бедра (до 10° и более), особенно у лиц с дисплазией противоположного тазобедренного сустава, с разболтан­ ностью или небольшой вальгусной деформацией коленного сустава на стороне артродеза тазобедренного сустава, приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей в диспластическом проти­ воположном тазобедренном суставе, развитию выраженной вальгус­ ной деформации коленного сустава на стороне артродеза, сколиотической установке поясничного отдела позвоночника. Это может вызвать ранние боли и подвывих в диспластичном тазобедренном суставе, поясничном отделе позвоночника и коленном суставе на стороне артродеза.

При артродезе тазобедренного сустава функционально выгодным положением является сгибание под углом 30°. У детей, у которых отмечается большая мобильность в поясничном отделе позвоночника и менее выражен лордоз, угол сгибания в тазобедренном суставе должен быть меньше, чем у взрослых (его величина зависит от возраста). У детей в возрасте 9—13 лет возможно сгибание сустава до 10°, у детей 13—15 лет оно увеличивается до 15°, а в 15—20 лет — до 20°. Наружная ротация бедра при артродезе тазобедренного сустава определяется нейтральным (нулевым) положением оси ко­ ленного сустава (надколенник во фронтальной плоскости).

Функционально выгодным положением при артродезе коленного сустава у детей является полное разгибание, а у взрослых — сгибание на 10°.

В голеностопном суставе при артродезе возможно подошвенное сгибание на 5—10°, при этом недопустима компенсация укорочения конечности путем увеличения эквинуса, так как это может привести к развитию рекурвации в коленном суставе.

При таранно-пяточном артродезе пятку устанавливают строго в среднем положении, при этом следует избегать ее варусной валь­ гусной установки.

При контрактурах функционально выгодные установки для каж­ дого сустава зависят от амплитуды сохранившихся движений, обес-

45

печивающих определенные функции конечности. Так, при разгибательной контрактуре в локтевом суставе сгибание происходит под углом 120—130°, однако это не позволяет поднести кисть к лицу, голове, что и определяет функционально невыгодное положение конечности.

Функционально выгодным положением для позвоночника явля­ ется разгибание с сохранением физиологических изгибов — шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза. При анкилозировании (болезнь Бехтерева) или посттравматических деформациях, как пра­ вило, формируется сгибательное положение с патологическим ки­ фозом различной выраженности.

К о н т р а к т у р а — ограничение амплитуды движений в суставе. Характер контрактуры определяют в зависимости от вида тканей, подвергшихся укорочению. Так, при сгибательной контрактуре про­ исходит укорочение мышц, фасций и капсулы на стороне сгибателей, а противоположная функция — разгибание ограничивается на угол сгибательной контрактуры. Различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные, пронаторные, супинационные контрактуры.

При разгибательной контрактуре укорачиваются мышцы и ткани разгибательной группы, ограничивается сгибание; при отводящей контрактуре происходит укорачивание отводящих мышц и тканей, а приведение ограничивается; в случае приводящей контрактуры укорачиваются мышцы приводящей группы и ограничивается отве­ дение; при наружной ротационной контрактуре укорачиваются на­ ружные ротаторы — ограничивается внутренняя ротация, а при внутренней ротационной контрактуре укорачиваются внутренние ротаторы — ограничивается наружная ротация.

Различают врожденные и приобретенные контрактуры. К врож­ денным контрактурам относят кривошею, контрактуры у детей с артрогриппозом, сгибательную и разгибательную контрактуры в ко­ ленном суставе, косолапость, контрактуры при системных заболе­ ваниях скелета (эпифизарные дисплазии и другие синдромы).

Приобретенные контрактуры встречаются часто и характеризу­ ются патологическим изменением тканей. Дерматогенные контрак­ туры формируются вследствие Рубцовых изменений тканей, в том числе келоидных рубцов, образующихся на месте обширных травм кожи, ожогов, некрозов, воспалительных процессов, а также в ре­ зультате сокращения кожи при длительно сохраняющемся патоло­ гическом положении сустава (сгибание, разгибание, отведение, при­ ведение) .

Десмогенные контрактуры развиваются в результате сморщива­ ния и укорочения фасциальных межмышечных образований, связок, апоневроза (контрактура Дюпюитрена). Десмогенная контрактура часто сочетается с миогенной, приобретая характер десмомиогенной.

Тендогенные контрактуры формируются вследствие образования рубцов и спаек в области сухожилий и сухожильных влагалищ после травмы и воспалительного процесса.

Миогенные контрактуры образуются в результате фиброзных

46

Измерение амплитуды движении в суставах. Амплитуду дви­ жений в неповрежденном и поврежденном суставах, а также угол контрактуры и патологического положения при анкилозе и ригид­ ности определяют с помощью угломера. Важной особенностью по­ следнего является наличие измерительной шкалы двумя браншами — неподвижно фиксированной и подвижной, концы которых имеют вид стрелок. Для проведения измерений у детей необходимо иметь отдельный транспортир с короткими браншами.

При использовании обычного угломера одну его браншу уста­ навливают по оси проксимального, а другую — по оси дистального сегмента конечности. Важным моментом измерения является сов­ падение шарнира угломера с осью движений в суставе. По движению стрелки определяют амплитуду активных и пассивных движений. Пассивные движения исследуют при максимальном расслаблении мышц (лучше в положении больного лежа). При наличии патологии амплитуда пассивных движений в суставах всегда больше амплитуды их активных движений.

При измерении амплитуды движений в суставах используют нейтральное, или нулевое, исходное положение, от которого осу­ ществляют отсчет в градусах.

Нейтральное (нулевое) исходное положение — это поза прямо стоящего человека, смотрящего перед собой, с сомкнутыми парал­ лельно расположенными стопами и свободно опущенными вдоль туловища руками. Такое же положение верхних и нижних конеч­ ностей сохраняется при измерении амплитуды движений в суставах в положении лежа.

Прежде всего определяют наличие или отсутствие контрактуры и анкилоза в суставе, после чего раздельно исследуют активную и пассивную функции сустава. Сгибание и разгибание в суставах осуществляют в сагиттальной плоскости. В лучезапястном суставе их следует измерять при пронированном предплечье; критериями оценки функции стопы является подошвенное и тыльное сгибание, кисти — ладонное и тыльное сгибание. Отведение и приведение в суставах осуществляют во фронтальной плоскости. Критерием оцен­ ки функции кисти является радиальное и ульнарное отведение. Вокруг продольной оси осуществляются наружная и внутренняя ротация, супинация и пронация.

И з м е р е н и е а м п л и т у д ы д в и ж е н и й в с у с т а в а х в е р х н е й к о н е ч н о с т и . Плечевой сустав шаровидный, с не­ большой, сравнительно плоской суставной поверхностью лопатки и большой сферической поверхностью головки плечевой кости.

Этому суставу свойствен наибольший объем движений — сгиба­ ние, разгибание, приведение, отведение, ротация кнутри и кнаружи.

Для измерения угла отведения плеча одну браншу угломера устанавливают на задней поверхности плеча, а другую — вдоль туловища, параллельно позвоночному столбу. Отводя обе руки боль­ ного одновременно, измеряют угол отведения неповрежденной и поврежденной рук.

Для измерения угла сгибания и разгибания в плечевом суставе

48

угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, фиксируя одну его браншу отвесно вдоль туловища, другую — по оси плеча, при этом шарнир угломера должен располагаться на уровне головки плечевой кости.

Вращение плеча лучше измерять в положении больного лежа или сидя при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Угломер устанавливают в горизонтальном положении, а его вершина должна совпадать с локтевым отростком. Одна бранша угломера распола­ гается строго во фронтальной плоскости и остается неподвижной, а другую фиксируют по оси предплечья. Совершая крайнюю на­ ружную и внутреннюю ротацию, измеряют их угол. Наружную ротацию в плечевом суставе можно определить при отведении и наружной ротации плеча, пытаясь кистью дотянуться до межлопа­ точной области. Внутреннюю ротацию проверяют в положений при­ ведения и внутренней ротации плеча, также пытаясь достать кистью до межлопаточной области. Эти движения осуществляют одновре­ менно с двух сторон, что позволяет определить степень ограничения ротационных движений с одной из них.

Исходным нулевым положением для локтевого сустава является его полное разгибание. Сгибание и разгибание в локтевом суставе измеряют при среднем положении между супинацией и пронацией предплечья. Одну браншу угломера фиксируют по оси плеча, дру­ гую — по оси предплечья. Шарнир угломера располагается на уровне суставной щели (несколько ниже наружного надмыщелха плеча). Сгибая и разгибая предплечье, измеряют амплитуду этих движений.

В лучелоктевых (проксимальный и дистальный) и плечелучевом суставах по вертикальной оси осуществляются супинация и пронация предплечья. Исходным нулевым положением для их измерения яв­ ляются сгибание в локтевом суставе под прямым углом и среднее положение между супинацией и пронацией. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости, его шарнир находится у конца разогну­ того III пальца кисти. Одну браншу угломера фиксируют неподвижно

вгоризонтальной плоскости, другая следует за кистью, вращающейся с предплечьем. При супинации и пронации кисти происходит вра­ щение предплечья, амплитуду которого измеряют с помощью угло­ мера. Ограничения супинации и пронации можно выявить у больного

вположении с согнутыми локтевыми суставами (локти на столе). Производя супинацию и пронацию одновременно с двух сторон, на фоне неограниченной функции с одной стороны выявляют степень ограничения супинации или пронации с другой.

Влучезапястном суставе осуществляются сгибательно-разгиба- тельные и отводяще-приводящие движения. Исходным нулевым по­ ложением в лучезапястном суставе является установка кисти по оси предплечья, от этого положения измеряют угол сгибательноразгибательных движений, «ульнарное» и «радиальное» отведение.

Для измерения угла сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе одну браншу угломера устанавливают на тыльной поверхности вдоль оси предплечья, а другую — на тыльной поверхности кисти вдоль II пястной кости II пальца. Шарнир уг-

49

ломера располагают на уровне суставной щели лучезапястного су­ става. При сгибании и разгибании кисти измеряют угол сгибатель- но-разгибательных движений в лучезапястном суставе.

Угол отведения и приведения кисти определяют в положении пронации предплечья и кисти. Одну браншу угломера фиксируют на тыльной поверхности предплечья вдоль его продольной оси, другую — по оси разогнутого (III) пальца. Шарнир угломера должен располагаться на уровне щели лучезапястного сустава. Нулевым положением является расположение кисти по оси предплечья.

Для измерения амплитуды сгибания и разгибания в пястно-фа- ланговых шаровидных сочленениях одну браншу угломера фикси­ руют на тыльной поверхности по оси пястной кости, а другую — по оси основной фаланги. Шарнир располагают на уровне пястнофалангового сочленения. Нулевым положением является полное разгибание в пястно-фаланговом сочленении. При сгибании основной фаланги измеряют его угол. Для измерения угла приведения и отведения в пястно-фаланговых сочленениях угломер устанавливают на тыльной поверхности кисти: одну браншу угломера фиксируют вдоль пястной кости, другую — вдоль оси выпрямленного пальца. При отведении и приведении выпрямленного пальца измеряют их угол. \

Для измерения угла сгибания и разгибания в межфаланговых блоковидных сочленениях пальцев кисти одну браншу угломера фиксируют на тыльной поверхности основной фаланги, другую на тыльной поверхности II фаланги. Шарнир угломера устанавливают на уровне межфалангового сустава. Производя сгибание в этих суставах, измеряют его величину. Амплитуду движений между I и II фалангами пальцев измеряют аналогичным способом.

И з м е р е н и е а м п л и т у д ы д в и ж е н и й в с у с т а в а х н и ж н е й к о н е ч н о с т и . Тазобедренный сустав образуется соеди­ нением головки бедренной кости с суставной впадиной, глубина кото­ рой увеличивается благодаря наличию хрящевого лимба. В нем совер­ шаются следующие движения: сгибание и разгибание (вокруг фрон­ тальной оси), отведение и приведение (вокруг сагиттальной оси), внут­ ренняя и наружная ротация (вокруг продольной оси). За исходное нулевое положение в тазобедренном суставе принимают разгибание до совпадения оси бедра с осью туловища при обращенных кпереди надколенниках. Отсчет в сторону сгибания и разгибания, приведения и отведения, ротации кнутри и кнаружи производят от 0°.

Амплитуду сгибания и разгибания в тазобедренном суставе из­ меряют в положении больного лежа. Одну браншу угломера фик­ сируют на наружной поверхности бедра, другую — вдоль туловища параллельно плоскости кушетки, на которой лежит обследуемый. Шарнир угломера располагают на уровне большого вертела. При сгибании бедра до соприкосновения передней его поверхности с передней брюшной стенкой измеряют угол сгибания. Угол разгибания определяют лишь в случае отсутствия сгибательной контрактуры. При этом больной лежит на животе, передние подвздошные ости с обеих сторон касаются поверхности кушетки. При наличии даже

50