Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

женная мобильность позвоночника и ослабленный тонус мышц, спина приобретает характер сутулой.

Для сутулой спины характерны вялый тип осанки, опущенные плечи, выступающий живот и удлиненный грудной кифоз. Если поясничный и шейный лордоз компенсируют грудной кифоз, то тип спины не отличается от классической нормы. В тех же случаях, когда кифоз не компенсирован, наблюдаются наклон головы, при­ поднятые надплечья, смещенные вперед плечевые суставы, а при слабой выраженности поясничного лордоза и наклон корпуса вперед. Следует иметь в виду, что эти часто очень небольшие изменения в позвоночнике можно выявить лишь в положении больного лежа.

Чаще всего встречаются мышечный валик в грудном и пояснич­ ном отделах с одной стороны, который при разгибании спины (ла­ сточка) выявляется более отчетливо, асимметрия линий талии, надплечий, лопаток, ребер. На рентгенограмме в прямой проекции у этих лиц можно выявить только ротацию позвоночника в грудном и поясничном отделах (по или против часовой стрелки), иногда с небольшим поясничным сколиозом. Уменьшение высоты межпозво­ ночных пространств у детей, нарушение целости замыкательных пластинок, клиновидная деформация тел позвонков более отчетливо определяются при появлении первых точек окостенения. У родителей этих детей постоянно сохраняются ротация позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, эксцентрично расположенное пульпозное ядро диска, легкая клиновидная деформация тел по­ звонков и возможные признаки остеохондроза, поэтому сутулая и круглая спина, как правило, формируется на фоне слабовыраженных признаков кифоза и сколиоза.

Отдельного рассмотрения заслуживает сколиотическая осанка, которую расценивают как привычное «боковое отклонение позво­ ночника», «сколиотическую установку», «функциональный сколиоз», «осаночный сколиоз», «осаночное боковое искривление» и т. д. При анализе определений сколиотической осанки, данных этими авто­ рами, можно отметить явное смешение двух совершенно различных понятий: осанки — функционального состояния и искривления — деформации. Осанка свойственна всем людям, не имеющим никакой патологии позвоночника, и лицам, у которых имеются различные деформации (сколиоз, кифоз, плоская спина).

Деформация позвоночника, равно как и его заболевание, влияет на осанку, вызывая ее выраженные изменения, и, наоборот, слабый мышечный тонус и дистония связочно-сумочного аппарата позво­ ночника обусловливают выраженный вялый тип осанки, усугубля­ ющий имеющуюся незначительную деформацию. Вследствие этого чаще всего не удается установить причину формирования сколио­ тической осанки. Она может возникать вследствие разной длины нижних конечностей, фиксированного незначительного перекоса та­ за у детей и взрослых с аномалиями развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наиболее же часто сколиотическая осанка формируется у детей и сохраняется у взрослых с однонаправленной ротацией позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника

63

как следствие эксцентричного расположения пульпозного ядра диска и уменьшения его диаметра при газообразной форме тел позвонков, колбо- и бутылкообразной форме пульпозного ядра диска. Эта сво­ еобразная ротация позвоночника может сочетаться с небольшой сколиотической деформацией поясничного отдела, поэтому ее сле­ дует относить к начальной стадии непрогрессирующей сколиотиче­ ской деформации. Ротация в двух отделах позвоночника в одном направлении в целом создает декомпенсированный тип деформации, поэтому в положении лежа ее признаки малозаметны, а в верти­ кальном — отчетливо видны. Небольшой ротации позвонков в груд­ ном и поясничном отделах, выявленной на рентгенограмме, часто не придают должного значения.

В этих условиях декомпенсированный тип небольшой деформации позвоночника, сочетающийся с вялым типом осанки, обусловливает значительные различия между малозаметными признаками асим­ метрии в горизонтальном положении обследуемого и значительно выраженными ее проявлениями в вертикальном положении. Подо­ бный тип деформации часто встречается у детей, подростков и взрослых, но, как правило, не имеет склонности к прогрессированию. Это подтверждают результаты изучения большого количества се­ мейных случаев.

При выявлении одинаковых признаков у детей и родителей без болей в спине и не страдающих радикулитом целесообразно такую спину расценивать как унаследованную, что создает спокойную обстановку в семье и не нарушает здорового образа жизни ребенка.

П а л ь п а ц и я . При осмотре определяют выступающие остистые отростки, симметричное выбухание мышц вправо и влево от остистых отростков, образующих желоб. У лиц с хорошо развитой мышечной системой при напряжении мышц можно определить контуры неко­ торых из них (ромбовидной, трапециевидной, длинного разгибателя спины). Более ограниченное напряжение мышц наблюдается на уровне повреждения (компрессионный перелом тела позвонка), опу­ холи (остеоидная остеома), воспалительного очага (остеомиелит, остеохондрит), ущемления корешка и др.

Поскольку этот клинический признак важен для специалистов, его определяют не только визуально, но и пальпаторно. Болезнен­ ность остистых отростков обнаруживают при надавливании I пальцем на верхушки остистых отростков, следуя сверху вниз.

Остистые отростки поясничных позвонков располагаются гори­ зонтально, они более массивные и широкие.

При пальпации остистых отростков может быть выявлена их болезненность, которая у детей отмечается довольно часто. Она наблюдается преимущественно при пальпации остистых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков, реже — нижних грудных и еще реже — верхних поясничных. Боль в остистых отростках, выявленная у детей после травмы спины, и наличие физиологических клиновидных грудных позвонков независимо от механизма и тяжести травмы являются частыми причинами гипер­ диагностики компрессионного перелома тел позвонков, преимуще-

64

ственно грудных. При сгибательном механизме травмы возможно повреждение над остистой и межостистой связок, при этом болез­ ненность будет выявляться в промежутках между верхушками двух смежных остистых отростков.

При захвате остистого отростка двумя пальцами можно обнару­ жить утолщение одного из них (остеоидная остеома, киста, остеобластокластома и др.). Если ладонной поверхностью II пальца про­ вести вдоль остистых отростков, то можно определить пуговчатое выступание одного (компрессионный перелом, эозинофильная гра­ нулема тела позвонка) или нескольких (остеохондропатия, синостоз тел, фиброз дисков, остеохондрит, остеохондроз остистых отростков), отклонение их в сторону от осевой линии (сколиоз) или выступание кзади (кифоз). При этом необходимо иметь в виду, что остистый отросток Lfl в норме выступает больше других.

При надавливании ладонной поверхностью I пальца вблизи ос­ тистого отростка справа и слева от него можно выявить болезнен­ ность, исходящую из дужки, отступив в сторону от основания остистого отростка на 1,5—2 см, — определить болезненность в суставных отростках и их сочленениях, а на 2—3 см — в поперечных отростках поясничных позвонков (перелом, опухоль).

Болезненность в позвоночнике может быть выявлена с помощью осевой нагрузки или поколачивания по остистым отросткам, вызы­ вающего сотрясение позвонка. У больных, получивших тяжелые повреждения и доставленных в травмпункт или стационар на но­ силках, осевую нагрузку при исследовании применять не следует. У детей, подростков и взрослых, явившихся на травмпункт само­ стоятельно, после анализа обстоятельств и тяжести травмы, пове­ дения больного после нее (встал сам, пришел «своим ходом») до­ пустимо исследование с помощью осевой нагрузки. Его начинают в положении больного лежа на жесткой кушетке. Осторожно на­ клоняют голову обследуемого, в отсутствие усиления болей или при полном их отсутствии врач производит сгибание бедер (пассивное), постепенно приводя их к передней брюшной стенке; если боли не возникают, то сгибание увеличивают и дополняют его одновремен­ ным наклоном головы вперед. В случае отсутствия болей допустимо исследование с наклоном головы и корпуса в вертикальном поло­ жении больного. Если и при этом боли в позвоночнике не возникли, то можно использовать прыжки. Отсутствие болей во время прыжков позволяет исключить перелом позвоночника. В тех же случаях, когда при осевой нагрузке в положении лежа усиливаются боли, возникшие в момент травмы, следует маркировать ее уровень.

Локальную болезненность в области Сп—Сш и дисков у взрослых можно определить путем ощупывания со стороны глотки указатель­ ным пальцем через широко открытый рот. Предварительное сма­ зывание этой области дикаином позволяет предотвратить кашлевые и рвотные движения, а надавливанием на щеку больного II пальцем другой руки врача предупреждает возможность смыкания зубов.

ограничение функции различной степени выраженности. Как пра­ вило, напряжение мышц и ограничение функции наиболее выражены на уровне патологически измененных сегментов, для выявления которых необходимо исследовать все отделы позвоночника и дви­ жения в них во всех направлениях. Заболевания и деформации позвоночника часто сопровождаются вторичным оболочечно-кореш- ковым синдромом, который может быть причиной ограничения дви­ жений в позвоночнике.

При оценке ограничения функции позвоночника необходимо учи­ тывать также возраст обследуемого, У детей до окончания роста отмечается наибольшая мобильность позвоночника, у подростков она уже менее выражена, у взрослых (особенно не занимающихся спортом) она заметно уменьшается, а у лиц в возрасте 40—50 лет и старше подвижность позвоночника значительно снижена.

Исследование функции позвоночника проводят в вертикальном положении больного (активная функция) и горизонтальном (пас­ сивная функция) при максимальном расслаблении мышц шеи и спины, а при наличии болей и с отвлечением внимания больного от исследования.

Для выявления ограничения движений в позвоночнике необхо­ димо учитывать его функцию в норме. Сгибание в шейном отделе (наклон головы вперед) в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной. Ограничение сгибания можно определить, изменив расстояние от подбородка до грудины.

Разгибание в шейном отделе в норме осуществляется до сопри­ косновения затылка с поверхностью спины, затылок при этом при­ нимает горизонтальное положение. Ограничение этого движения может быть измерено расстоянием между поверхностью затылка и спины. При наличии болей в шейном отделе по ограничению той или иной функции можно определить локализацию патологического процесса. Так, ограничение и болезненность при повороте головы (в одну или обе стороны) свидетельствует о «заинтересованности» атлантоаксиальных сочленений (ротационный подвывих G, болезнь Гризеля). Болезненность при наклоне головы вперед является при­ знаком поражения передних отделов тел или дисков позвонков (остеохондроз, остеохондрит, остеомиелит, компрессионный перелом тел, повреждение диска). Сгибательно-разгибательные движения осуществляются главным образом благодаря исправлению шейного лордоза на уровне нижних шейных позвонков, амплитуда этих движений в норме составляет 35—45е. Кивание головы при фикси­ рованном шейном отделе позвоночника осуществляется в атлантоокципитальном сочленении.

Боковые наклоны головы обеспечивают в основном средние шей­ ные позвонки. В норме эти наклоны совершаются до соприкосновения мочки уха с надплечьем. При исследовании боковых наклонов головы необходимо учитывать, что ограничение их может быть скрыто смещением надплечья вверх, поэтому исследователь должен фик­ сировать его рукой при наклоне головы в противоположную сторону.

Ограничение бокового наклона в шейном отделе может быть

66

измерено в лежачем положении больного при полном расслаблении мышц по расстоянию между мочкой уха и надплечьем или угло­ мером. Амплитуда бокового наклона в шейном отделе в норме составляет около 45°.

Ротационные движения в шейном отделе осуществляются в ос­ новном в атлантоэпистрофейном суставе, а их амплитуда в норме составляет 60—80°. В положении стоя и лежа при повороте головы нос и подбородок достигают или почти достигают плоскости надплечий, т. е. фронтальной плоскости, а при ограничении ротацион­ ных движений поворот значительно уменьшается. Ограничение этих движений может быть измерено с помощью специального угломера, фиксированного по окружности головы.

В грудном отделе позвоночника, составляющем с ребрами каркас грудной клетки, сгибание и разгибание незначительные и не под­ даются измерению. В то же время благодаря тому, что межпозво­ ночные (дугоотростчатые) суставы расположены почти во фронталь­ ной плоскости, в грудном отделе они принимают участие в боковых движениях позвоночника.

Поясничный отдел позвоночника из-за особенностей строения межпозвоночных суставов и наличия лордоза принимает наиболее активное участие в переднезадних наклонах и минимальное в ро­ тационных движениях туловища.

Наклон корпуса вперед в норме (при разогнутых коленных су­ ставах) осуществляется до касания пола кончиками пальцев кистей. Ограничение наклона можно измерить расстоянием от кончиков пальцев до пола.

Разгибание в поясничном отделе в норме возможно до 30°. Оно может быть определено с помощью угломера как в положении лежа на животе, так и в положении стоя. Исходным нулевым положением является такое, при котором корпус и нижние конечности находятся на одной линии. Одну браншу угломера фиксируют в сагиттальной плоскости по оси бедра, а другую — по оси туловища и производят его разгибание. Аналогичное измерение разгибания возможно в вертикальном положении больного. В норме оно составляет 30°.

Боковые наклоны в поясничном отделе, как уже было отмечено, минимальны. Их можно определить по расстоянию от пола кончиков пальцев кистей, скользящих при наклоне по боковой поверхности бедра, или угломером. По величине разницы этих расстояний или углов справа и слева определяют, на какой стороне ограничение этой функции более выражено.

Следует иметь в виду, что сгибание и разгибание туловища происходит в тазобедренных суставах, при этом каждый из отделов позвоночника (шейный, грудной, поясничный) принимает в них участие. Это обеспечивается непрерывным переходом межпозвоноч­ ных суставов, их связочно-сумочным аппаратом, дисками, пельвиотрохантерными или длинными мышцами спины. Степень ограниче­ ния подвижности отдельно в грудном и поясничном отделах позво­ ночника можно определить по расстоянию между остистыми отро­ стками в вертикальном положении больного и при наклоне.

Для установления подвижности грудного отдела позвоночника (сгибание — разгибание) определяют остистые отростки Cvu, Thx или Thxii. Расстояние между ними измеряют сначала в вертикальном положении больного, а затем в положении наклона, при котором оно в норме увеличивается в среднем на 8—10 см. Если это рас­ стояние увеличивается меньше чем на 8—10 см, то можно судить об ограничении этой функции. В положении разгибания расстояние между этими точками уменьшается, и по степени сближения ости­ стых отростков можно судить о степени ограничения разгибания. В тех случаях, когда расстояние между маркированными точками остается неизменным при сгибании и разгибании, то речь идет о полной неподвижности позвоночника в грудном отделе.

Исследование подвижности в поясничном отделе позвоночника проводят путем определения верхушки остистых отростков L* и Lv и измерения расстояния между ними в вертикальном положении больного, которое в норме у взрослого составляет около 10 см, а при наклоне увеличивается на 4—6 см. По степени увеличения этого расстояния в положении наклона и уменьшения при разгибании определяют амплитуду сгибания—разгибания. Этот метод более то­ чен по сравнению с измерением расстояния пальцы — пол, так как при нем исключается участие сгибания в тазобедренных суставах, а подвижность определяют в отдельных сегментах позвоночника.

Исследование крестцового и копчикового отделов позвоночника имеет особенности. Крестцовый отдел позвоночника состоит из пяти позвонков, которые у лиц, рост которых закончен, соединяются в единую крестцовую кость, обеспечивающую опорную функцию по­ звоночника. Крестцовая кость имеет форму усеченного конуса, ду­ гообразно изогнутого кзади на уровне Sn—Sm.

Исследование крестцовой кости начинают с осмотра, с помощью которого можно выявить наличие выбухающих образований (опу­ холь, инфильтрат), рубцов, свищей. Одновременно определяют сте­ пень наклона крестца и его соотношение с поясничным отделом позвоночника. При увеличении наклона крестца он вместе с мягкими тканями выступает кзади. Степень изгиба крестца и пояснично-кре- стцовый угол взаимозависимы и очень вариабельны. Sv заканчива­ ется рожками, обращенными книзу, которые, соединяясь с рожками I копчикового позвонка, окаймляют вход в сакральный канал. Рожки хорошо прощупываются и являются ориентиром при выполнении пункции спинномозгового (центрального) канала (контрастная эпидурография, эпидуральная блокада и анестезия).

Lv и Si самые массивные; они составляют базис позвоночника. Передний край крестцовой кости у места соединения с Lv образует выступ — мыс, выдающийся в полость таза (promantonum), который может быть исследован через переднюю брюшную стенку. Больной при этом лежит на спине, бедра согнуты, брюшная стенка макси­ мально расслаблена. В норме при грубой пальпации этого выступа возникает болезненность, которая может стать причиной установ­

ления ошибочного диагноза.

Диск между Lv и Si является частой причиной нестабильности

68

иболей, а иногда и смещения Lv относительно Si (спондилолистез).

Вэтих случаях пальпацию смещенного кпереди Lv удобнее проводить через переднюю брюшную стенку. При пальпации у этих больных остистых отростков в пояснично-крестцовом отделе определяется ступенчатое их расположение, более выраженное в коленно-локте- вом положении. В теле крестцовой кисти при пальпации можно выявить опухоль и определить ее консистенцию (хондрома, хордома).

На задней выпуклой поверхности крестца имеются пять про­ дольно расположенных гребней, которые могут быть использованы для определения локализации боли. Медиально (центрально) рас­ положенный гребень образуется от слияния остистых отростков, верхушки которых остаются свободными и доступны пальпации. Высота их уменьшается по направлению от Si до Sv. Справа и слева от среднего гребня находятся слабовыраженные суставные гребешки, образовавшиеся от слияния суставных отростков. Кнаружи от них располагаются наружные крестцовые гребешки, состоящие из бу­ горков и образующиеся в результате слияния отростков.

Выявляя локальную боль, опухоль справа и слева в том или ином гребешке, определяют ее уровень по остистым отросткам, ведя отсчет от Sn.

Через передние и задние отверстия крестцовой кости проходят ветви крестцовых нервов и сосудов, поэтому при развитии в кре­ стцовой кости опухолевых, воспалительных, дегенеративно-дистро­ фических и других процессов, как правило, наблюдаются корешко­ вые боли, иррадиирующие в разных направлениях. В таких случаях обязательно проводят неврологическое исследование, позволяющее уточнить зону иррадиации и определить источник болей.

Копчиковая кость у взрослых образуется от слияния 4 или 5 копчиковых позвонков: она соединяется с крестцовой костью по­ средством крестцово-копчикового симфиза. У детей, а чаще у под­ ростков и взрослых после травмы, во время беременности и родов в месте перегиба копчика появляются боли, особенно при сидении.

Для определения уровня болей больного укладывают на бок с прижатыми к животу бедрами и наклоненным вперед корпусом. Ладонной поверхностью I пальца сначала исследуют поверхность крестца, затем спускаются к копчиковым позвонкам, где чаще на перегибе выявляется болезненность (кокцигодиния, остеохондроз, перелом, подвывих).

Исследование через прямую кишку проводят в том же положении больного. Пальпацию и смещение копчика осуществляют II пальцем кисти, введенным в прямую кишку, и I пальцем той же кисти, располагающимся снаружи. Смещая копчиковые позвонки, выявля­ ют болезненность не в месте давления пальцем, а в месте смещения поврежденных позвонков. Одновременно определяют внекостные об­ разования (инфильтрат, киста, опухоль).

Клиническое обследование при травме и заболеваниях таза. Каждая половина таза состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ ковой костей, соединяющихся в единую тазовую кость в области вертлужной впадины (у детей посредством Y-образного хряща, у

69

взрослых через костное соединение). При соединении задневнутренней части подвздошных костей с боковыми массами крестца образуются правое и левое крестцово-подвздошные суставы. Спереди по средней линии у места слияния лобковой и седалищной костей их правая и левая половины соединяются с помощью хряща (син­ хондроз). Таким образом, кости таза вместе с крестцом образуют тазовое кольцо и создают каркас тазовой полости.

Посредством пояснично-крестцового сустава и вертлужной впа­ дины тазовые кости соединяют позвоночник с нижними конечно­ стями, в результате чего образуется единая, взаимосвязанная система опоры и движения.

Исследования проводят у полностью раздетого больного без обуви в положении лежа и стоя. При осмотре таза спереди, сбоку и сзади можно обнаружить отделы мягких тканей, выступающие над опу­ холью, инфильтратом, гематомой и повреждением.

Косое положение таза может быть следствием дисплазии пояс­ нично-крестцового отдела позвоночника, ротации и сколиоза пояс­ ничных позвонков, перелома костей со смещением. Определить, в какую сторону наклонен таз, можно, соединив гребни подвздошных костей с двух сторон, или с помощью нивелира, а также по выпя­ чиванию большого вертела с противоположной стороны и нарушению ромба Михаэлиса. При осмотре сбоку выявляют степень наклона таза вперед (врожденный патологический вывих бедра, сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, спондилолистез Lv).

Небольшая врожденная ротация таза у детей (как продолжение ротации позвоночника) клинически, как правило, не выявляется, но на рентгенограмме, произведенной по поводу врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава, ее обнаруживают почти постоянно, но объясняют неправильной укладкой ребенка.

Пальпации доступны спереди лобковое сочленение, передневерхние подвздошные ости, гребни подвздошных костей, задневерхние ости, боковые отделы крестцовой кости, крестцово-подвздошные суставы, в межъягодичной борозде — задние отделы крестца и копчика. В ягодичной области можно определить седалищный бугор,

анесколько кпереди в области бедренно-промежуточной складки —

инижнюю ветвь лонной кости.

При пальпации тазовых костей можно выявить их повреждение, выбухание и утолщение (киста, фиброзная дисплазия, опухоль), наличие параоссальных образований (мягкотканная опухоль, прорыв опухоли, инфильтрат, гематома).

Внутренние стенки костей таза могут быть исследованы через прямую кишку. Такому исследованию доступны лонное сочленение, лонные и отчасти седалищные кости, копчик, крестец, дно верт­ лужной впадины. С помощью ректального исследования можно об­ наружить опухоль и повреждения этих костей, смещения отломков поврежденных костей, мягкотканные внекостные образования. Рек­ тальное исследование таза может быть проведено в положении лежа, вертикальном и коленно-локтевом положениях больного.

Внутреннюю поверхность подвздошной и лобковой костей ис-

70

следуют в положении больного лежа на спине с согнутыми в тазо­ бедренных суставах ногами, передняя брюшная стенка максимально расслаблена. Ладонью пальпируют гребни подвздошной кости, по­ степенно приближаясь к ее телу, крестцово-подвздошному суставу и дну вертлужной впадины, выявляя их болезненные отделы или наличие опухоли (хондрома, остеомиелит, воспалительный инфиль­ трат, туберкулезный остит, натечный абсцесс).

Деформация таза, видимая при осмотре и подтвержденная при пальпации, чаще всего наблюдается при тяжелых повреждениях крыла подвздошной кости, вывихе в крестцово-подвздошном суставе и особенно при двойном вертикальном переломе (лонной и под­ вздошной костей) или переломе одного и вывихе другого сегмента тазового кольца. Вследствие таких повреждений половина таза по линии перелома смещается вверх и ротируется кнаружи. При этом происходят укорочение и наружная ротация нижней конечности.

В тех случаях, когда определение линии перелома затруднено, используют дополнительные диагностические приемы: сдавление та­ за в поперечном направлении ладонями, фиксированными на боль­ ших вертелах, разворачивание таза кистями, фиксированными на гребнях подвздошных костей, вертикальное сдавление таза кистями, фиксированными на седалищном бугре и гребне подвздошной кости (нога согнута в тазобедренном суставе). При наличии перелома больной указывает место, где при том или ином исследовании возникли боли.

Повреждения в области симфиза могут быть послеродовыми или травматическими. Их выявляют на основании определения локаль­ ной болезненности при пальпации в свежих случаях или по наличию дефекта в его области (расхождение в области симфиза).

Крестцово-подвздошный и пояснично-крестцовый суставы могут быть источником болей при травме, воспалительных, дегенеративнодистрофических и опухолевых процессах (хондрома), в связи с чем требуется их дополнительное исследование. Если боли локализуются в области крестцово-подвздошного сустава, то они усиливаются при опоре на ногу, в положении сидя с опорой на поврежденную половину тела и в положении лежа на боку со стороны поражения, поэтому ис­ следование проводят в положении больного стоя, лежа и сидя.

В положении стоя больной опирается в основном на здоровую ногу, разгружая поврежденную (коленный сустав слегка согнут). В положении сидя он также опирается на неповрежденную половину таза, наклоняя корпус в здоровую сторону и разгружая больную. Лежать больной может только на неповрежденном боку.

Пельвиотрохантерные мышцы на стороне поражения напряжены (болевой рефлекторный спазм), что может быть выявлено при паль­ пации. Вследствие спазма мышц на стороне поражения наклон туловища кпереди и в сторону, противоположную стороне пораже­ ния, ограничен, а в сторону поражения остается свободным. При наклоне туловища кпереди коленный сустав на стороне поражения сгибается, а туловище одновременно наклоняется в эту сторону, напряжение мышц при этом уменьшается. В положении сидя при

71

расслаблении мышц наклон туловища кпереди не ограничен. При ротационных движениях туловища усиливаются боли в пораженном крестцово-подвздошном суставе.

У больных с поражением пояснично-крестцового сустава, встре­ чающемся значительно чаще, чем. поражение крестцово-подвздош- ного сустава, наклоны в стороны, кпереди и кзади ограничены и при них усиливаются боли в пояснично-крестцовом отделе. Огра­ ничение движений сохраняется как в положении стоя, так и в положении сидя.

Боли локализуются в центре крестца и часто иррадиируют в передненаружный отдел бедра. При наклоне туловища кпереди боли усиливаются. Поясничный лордоз увеличен, отмечается спазм спинальных мышц, отчетливо выявляемый при наклоне. При длительно сохраняющихся болях формируется отводящая контрактура в тазо­ бедренном суставе.

Исследование пассивных движений позволяет получить допол­ нительную информацию для диагностики и особенно дифференци­ альной диагностики поражений крестцово-подвздошного или пояс- нично-крестцовою суставов.

Вположении больного лежа на спине производят сгибание ниж­ них конечностей в коленных и тазобедренных суставах, при этом исправляется поясничный лордоз и происходит смещение в пояс­ нично-крестцовом суставе, что при его поражении сопровождается усилением болей.

Вположении больного лежа на спине врач рукой, подложенной под спину больного, нащупывает остистые отростки Lv и Si.

Приподнимая второй рукой выпрямленную ногу, определяют момент появления или усиления болей. Если боли появились до смещения остистых отростков, то, значит, они возникли в крест­ цово-подвздошном суставе, если в момент смещения остистых от­ ростков, то — в пояснично-крестцовом.

Боли в подвздошно-крестцовом суставе появляются или усили­ ваются при разгибании в тазобедренном суставе в положении лежа на животе или лежа на спине, когда бедро поврежденной ноги свешивается с края стола, а бедро другой прижато к животу. В положении лежа на спине кистями, фиксированными на боковой поверхности подвздошных костей, производят сдавление таза, ко­ торое вызывает боли в пораженном крестцово-подвздошном суставе. В том же положении, фиксируя сустав с той же стороны, бедро приводят к животу, при этом происходит смещение в крестцовоподвздошном суставе и усиливаются боли.

Артроскопия. Артроскопия (син.: эндоартроскопия, эндоскопия суставов) — осмотр полости суставов с помощью специальных оп­ тических приборов (артроскопов).

Артроскопия возникла как диагностическая процедура почти од­ новременно в Японии, Швейцарии и США. Первое исследование на коленном суставе трупа через цистоскоп выполнил Takagi в 1918 г., тогда же им была основана всемирно известная токийская школа артроскопистов. Описание метода «зеркального отображения

72