Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

А.А. Корж Н.С. Бондаренко

ПОВРЕЖДЕНИЯ

КОСТЕЙ

ИСУСТАВОВ

УДЕТЕЙ

Харьков, «Прапор»

1994

ББК 54.58 К66

Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки

Министерства здравоохранения Украины в качестве учебно-практического руководства

Издание осуществлено, по заказу Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко

Рецензенты: заслуженный деятель науки и техники,

профессор Н. И. Хвисюк; профессор О. В. Дольницкий;

профессор Д. Д. Битчук

„4108050000—106

КИ5=Й Безобъявл.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Детская травматология имеет ci ои характерные научные и практические особенности. Рост детского травматизма, увеличивающийся удельный вес тяжелых дорожных травм, которые нередко приводят к летальным исходам или тяжелым увечьям, наносят большой ущерб обществу. Практика показывает, что численность детей среди пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями непрерывно растет. Несмотря на то, что сведения о повреждениях у детей в отечественной и зарубежной литературе встречаются нередко, многие стороны детской травмы продолжают привлекать к себе пристальное внимание.

Анализ большого числа детей с неблагоприятными последствиями повреждений показывает, что многие ошибки и осложнения связаны с недостаточно внимательным первичным осмотром детей, особенно и случаях политравмы, грубыми просчетами в оказании неотложной помощи им на догоспитальном этапе. Неудачно избранный первичный способ репозиции, недостаточно квалифицированная реализация предпринятого метода лечения и несоблюдение основных правил современной реанимации — нередкие упущения стационарного периода лечения. Особенно настораживают ошибки и осложнения, свячанные с расширением показаний к первичному чрезочаговому металлоостеосинтезу при открытых и закрытых переломах. Причиной деформаций и несращений после внутрисуставных переломов является, наоборот, излишний консерватизм при выборе первичного метода лечения.

Данные клинических, рентгенологических и патоморфологических исследований показывают, что репаративные способности детского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после неполной репозиции костных отломков, с возрастом исправляются. Можно считать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одного из основателей отечественной травматологии В. В. Гориневской: «...если в детском возрасте процессы репаративной регенерации протекают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя

3

существующие правила лечения переломов костей, мы можем дет- СКОму организму предъявлять неограниченные требования». Нельзя не считаться с тем, что процессы перестройки деформированной кости у ребенка, длящиеся при неправильном сращении отломков годами, при своевременной и полной репозиции заканчиваются в течение 2—3 месяцев. Причем достигается не только анатомическое и функциональное 'восстановление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.

Систематическое клинико-рентгенологическое изучение многочисленных контингентов детей, перенесших травму, дает возможность наблюдать некоторые новые закономерности течения процессов заживления поврежденных костей и суставов, не соответствующие общепринятым. Так, чрезмерное сокращение сроков иммобилизации конечности (до 2—3 недель), как указано в некоторых учебных изданиях, не всегда оправдано. Преждевременная нагрузка (ранее 1,5—2 месяцев) при переломах позвоночника и костей таза у детей

вотдаленные сроки наблюдения отрицательно сказывается на росте

иразвитии этих крупных отделов опорно-двигательного аппарата.

При этом отдаленные результаты бывают хуже, чем ближайшие. В настоящее время еще не представляется возможным предупреждать преждевременное закрытие ростковых зон в процессе лечения переломов у детей. Однако не существует также убедительных доказательств или они нередко преувеличиваются, что сама травма у детей приводит к нарушениям роста и вторичным деформациям костей. Как правило, для этого бывают другие, так называемые местные причины, связанные с допущенными погрешностями в лечебной тактике, в том числе вольности в выборе способа Первичной репозиции, многократные травматичные ручные репозиции, произвольные сроки и виды иммобилизации и др. Анализ причин возникновения, знание закономерностей формирования деформаций конечностей, умение предвидеть преждевременное синостозирование ростковых зон открывают осмысленныепутиуправленияразвитиемповрежденныхкостейвдет-

ском возрасте.

Подтверждается сложившееся в детской травматологии положение о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и необоснованное расширение показаний к хирургическим методам лечения внесуставных переломов наносят не всегда поправимый ущерб ребенку (М. В. Волков с соавт.). По мнению известного польского ортопеда академика Груцы, оперативное лечение свежих закрытых внесуставных переломов костей у детей является ошибкой врачебного искусства.

Несмотря на большой опыт и достигнутые значительные успехи в лечении открытых и множественных переломов у взрослых пациентов, в детском возрасте они изучены недостаточно. Не существует

4

объективных критериев оценки тяжести состояния детей и приемлемых классификаций этих повреждений, отмечаются разные взгляды иа оценку патоморфологических изменений в поврежденных детских тканях при открытых переломах. Не прослеживаются современные тенденции расширения показаний к применению внеочагоного чрезкостного рстеосинтеза с помощью аппаратов внешней фиксации при открытых и множественных переломах у пациентов детского возраста.

Отличаясь высокой репаративной способностью и относительной выносливостью к механической травме, поврежденные детские ткани п то же время весьма чувствительны к инфекции. Это обязывает к особой тщательности в выполнении первичной хирургической обработки при открытых переломах и к тому, чтобы как можно реже прибегать к открытой репозиции костных отломков при закрытых переломах. В имеющихся публикациях по лечению открытых переломов не всегда уделяется должное внимание необходимым мерам профилактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими для детей не меньшую опасность, чем у взрослых пациентов, так как в детском возрасте еще не выработались необходимые иммунобиологические защитные механизмы адаптации и противостояния патогенной микрофлоре. Наличие высокоэффективных антибактериальных препаратов часто усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и радикальности первичной хирургической обработки, в результате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных осложнений.

Большую роль в познавании особенности детской травмы, овладении современными методами диагностики и освоении специфики лечебных мануальных приемов закрытой репозиции, целенаправленном использовании внеочаговых аппаратов внешней фиксации при закрытых и открытых переломах в детской практике играет литература учебно-тактической, клинической и научно-исследовательской направленности. Добрых слов заслуживают издания известных дет-

иразвитию детской травматологии послевоенного времени, на которых было воспитано целое поколение квалифицированных специалистов в области детской ортопедии, хирургии и травматологии.

Изданные материалы Украинской республиканской научно-прак- тической конференции (1961), совместной научной сессии ЦИТО

иРИТО «Травматология детского возраста» под ред. М. В. Волкова (1963), института им. Г. И. Турнера «Травматология и восстановительная хирургия детского возраста» под ред. Г. Я. Эпштейна (1964) и другие освещали пути дальнейшего совершенствования отечественной детской травматологии. Значительным пополнением

5

литературы по детской травматологии явились очень ценные книги известных детских хирургов — «Травматология детского возраста» под ред. Г. А. Баирова (1976) и «Детская травматология» К. С. Ормантаева и Р. Ф. Маркова (1978), не ставшие, к сожалению, доступными для приобретения, а в настоящее время являющиеся редкими даже в профильных научных и медицинских библиотеках. Существенным подспорьем в преподавании основ детской травматологии в мединститутах служат лаконичные тематические разделы в крупных руководствах по детской хирургии под ред. Ю. Ф. Исакова и С. Я. Долецкого (1970, 1971), компенсирующие отсутствие специально предназначенных для учебных целей современных пособий.

Известную ценность имеют издания института им. Г. И. Турнера «Последствия травм у детей и их лечение» (1972), «Ошибки и осложнения в ортопедии и травматологии» под ред. П. Я. Фищенко (1972), «Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей» под ред. М. В. Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1978), посвященные неблагоприятным последствиям повреждений, их предупреждению и лечению, но они были изданы весьма ограниченным тиражом и объемом и не дошли до учащихся медицинских вузов и практических врачей.

Многие стороны острой и осложненной травмы, особенности реанимации и интенсивной терапии при политравме у детей, наблюдающиеся осложнения и ошибочные действия освещаются в изданиях последнего времени — «Ортопедия и травматология детского возраста» под ред. М.В.Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1983), «Множественные и сочетанные травмы у детей» В. П. Киселева и Э. Ф. Самойловича (1985), Fractures in Children. Ed. G. Chapchal (1981), «Материалы Всесоюзной конференции детских травматологов-орто- педов» (1991) и другие. Эти исключительно ценные издания также не стали достоянием широкой читательской аудитории.

Большой опыт преподавания детской травматологии в Харьковском институте усовершенствования врачей на базе научно-иссле- довательского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко показал давно назревшую необходимость издания специального учебно-практического руководства, всесторонне освещающего особенности диагностики и лечения повреждений костей и суставов у детей. Подготовленное нами издание и предназначено для этой цели.

Научно-практическую основу книги составляет анализ многолетней работы специализированных детских травматологических клиник, охватывающий более 500 тысяч стационарных и амбулаторных больных детского возраста. Приводятся патогенетические и биомеханические обоснования частоты, локализации и механогенеза разнообразных повреждений у детей и изложены как общепринятые, так и оригинальные способы консервативного и оперативного лечения переломов, вывихов и переломовывихов. При этом во всех разделах

6

ГЛАВА /

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ У ДЕТЕЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Постоянно возрастающая «эпидемия травм», которую влечет за собой наш индустриализованный, механизированный и моторизованный век, охватывает все более широкой волной как взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25—30 %, смертность среди них от травм занимает третье место после патологии новорожденных и болезней органов дыхания.

Характерно, что среди всей детской хирургической патологии повреждения составляют также около 25—30 %. Недостаточное знакомство с особенностями детского травматизма, спецификой детской травмы, течением травматической болезни у детей в наше время недопустимо, оно часто приводит к ошибкам в диагностике, а следовательно, и неправильной лечебной тактике, неизбежно ведущей к осложнениям и неблагоприятным исходам.

Среди причин детского травматизма на первом месте стоит бытовая травма, составляющая, по данным многих авторов, около 70 %. В основном это падения во время игр и шалостей, прыжки и падения с высоты (заборы, деревья, овраги и т. д.). Невероятное зло причиняет бесконтрольное пользование велосипедами на превышенных скоростях и в недозволенных местах. Авто- и мототранспорт, как причина травм у детей, встречается реже, чем у взрослых, но приводит к самым тяжелым повреждениям, преимущественно к политравме. Если говорить только о переломах и вывихах, а это предмет нашего интереса, то оказывается, что 70 % таких травм составляют повреждения верхних конечностей, особенно в области локтевого сустава. Чаще встречаются травмы у мальчиков в возрасте от 6 до 10 лет. Наблюдаются и определенные закономерности сезонности (май, июнь, август, сентябрь, январь), а также колебания частоты на протяжении месяца, недели и даже в течение дня.

8

Представляет интерес структура детского травматизма. Наиболее часты раны и ушибы — они составляют по Украине 24,8 на 1000 детского населения; переломы костей — 5,7, нмвихи — 3 на это число. Транспортные травмы наиболее часто наблюдаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет.

С этиопатогенетической, патоморфологической и клинической точек зрения скелетные травмы у детей и взрослых имеют многие сходные черты. Так, у детей встречаются переломы изолированные и множественные, травматические и патологические, закрытые и открытые, внутрисуставные и внесуставные, диафизарные, метафизарные и эпифизарные, поперечные, косые и оскольчатые. Они могут сопровождаться теми же общеизвестными видами смещения костных отломков по длине, ширине, под углом и по периферии. Признаки травматических вывихов у детей также имеют много общего с проявлениями этого вида повреждений у взрослых. Однако частота, механогенез и другие клинические, биомеханические, рентгенологические и прогностические характеристики понреждения костей и суставов в детском возрасте имеют определенные существенные отличия.

Основными анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями детских тканей являются прежде всего их эластичность и упругость, смягчающие воздействия на детский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой упругости детской костной ткани, прочности надкостницы, переломы костей со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых. По этой же причине детскому скелету свойственны неполные переломы по типу «зеленой нетви» или «резиновой трубки», не встречающиеся у взрослых. Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у детей, не характерные для взрослых людей, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны для детей.

Но, пожалуй, главной особенностью переломов костей и детском возрасте являются самые разнообразные повреждения тех участков скелета, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы.

Одной из возрастных особенностей системы органов опоры и движений у детей является выраженная эластичность связочного аппарата. Во время травмы связки в какой-то мере больше подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву. Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее

9

прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по прочности связочному аппарату. Поэтому изолированные травматические вывихи у детей — относительно редкое явление, а более часты переломовывихи и остеоэпифизеолизы. У взрослых людей, наоборот,- сформировавшаяся окрепшая костная ткань выносливее к механическим воздействиям, чем капсу- лярно-связочный аппарат, что при соответствующем механизме травмы и обусловливает большую частоту вывихов

увзрослых по сравнению с детьми.

Вотличие от взрослых людей, у которых рост костей и формирование суставов в основном заканчиваются, у детей скелет

продолжает развиваться, и чем моложе ребенок, тем больше в костях на определенных участках (эпифизы, апофизы) преобладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани обладающие достаточной упруго-

стью детские эпифизы изолированным повреждениям подвергаются значительно реже по сравнению с метафизами. По этой причине при аналогичном механизме травмы у детей чаще встречаются околосуставные переломы, остеоэпифизеолизы и переломовывихи, а у взрослых — изолированные вывихи или многооскольчатые внутрисуставные переломы. Это типично, например, для лучезапястного и голеностопного суставов, в области которых у взрослых людей возникает наибольшее количество переломов, а в детском возрасте для этих анатомических зон характерны эпифизеолизы, и особенно остеоэпифизеолизы.

Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направленную по продольной оси сегмента. Наименее прочными являются метафизарные области детских костей, которые богаты губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская костная ткань на этом уровне, утратив эластичность хряща, еще не приобрела необходимую прочность. Показательным в этом отношении может быть дистальный метафиз плечевой кости, который истончен в переднезаднем размере и изогнут кпереди. Кроме того физиологическая вальгусная установка предплечья по отношению к плечу, более выраженная в детском возрасте, предрасполагает к особенно частому возникновению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов этой кости именно у детей, которые, по аналогии с наиболее частыми переломами лучевой кости у взрослых, можно назвать переломами плеча в «типичном месте».

Регенераторные процессы при всех этих разнообразных повреждениях у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе

10