Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

и точные действия медицинского персонала на месте происшествия, на этапах эвакуации и в стационаре. Здесь мы приводим в самом сжатом виде рекомендации по обследованию пострадавшего ребенка при тяжелой множественной и сочетанной травме, отсылая желающих более глубоких знаний в этом вопросе к монографии В. П. Киселева

иЭ. Ф. Самойловича «Множественные и сочетанные травмы

удетей» (1985).

От врача, осуществляющего общее обследование пострадавшего, требуется умение выделить главное в клинической картине, отбросив все второстепенное.

Чтобы судить о непосредственной тяжести травмы, прежде всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние сознания (первичная или последующая потеря сознания) и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Определив общее тяжелое состояние, нужно установить основную причину такого состояния и попытаться ее устранить.

При кровотечении накладывают жгут или останавливают его другим адекватным способом; при асфиксии, вызванной инородным телом или западением языка, освобождают верхние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость.

Если причину общего тяжелого состояния сразу установить не удается, приступают к дальнейшему системному обследованию.

Ч е р е п . Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особенно серьезное внимание обращают на кровотечение из носа, из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что заставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокрия), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, потеря сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками повреждения головного мозга или черепа.

Шея. Необычное положение головы, деформация шеи могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позвоночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного дыхания и даже асфиксии. Если ячык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает — сразу же производят трахеотомию.

Г р у д н а я к л е т к а . Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), Пневмоторакс или гемоторакс свидетельстуют о проникающем ранении грудной клетки. Существенным диагностическим

31

подспорьем, особенно при закрытых повреждениях является торакоцентез. Закрытый перелом ребер может иногда сопровождаться подкожной эмфиземой, что встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.

Живот . Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости. При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых органов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический парацентез, лепаротомию, необходимые в подобных случаях, производят в специализированном лечебном учреждении.

П о з в о н о ч н и к . Обследование пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника должно быть осторожным, ибо при так называемых нестабильных его повреждениях, при которых поврежден сумочно-связочный аппарат или межпозвоночные суставы заднего опорного комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреждения спинного мозга.

При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выстояние одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о неблагополучии со стороны заднего опорного комплекса и нестабильности позвоночного столба.

Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться. Однако катетеризацию для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара, имея специальный опыт, иначе возникает опасность занесения инфекции в восходящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную полость.

32

Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновременно с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении больного в приемное отделение, на борт специализированного авиаили автотранспорта врач, определив нарушение жизненно важных функций, сразу же приступает к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носоглотки, чтобы удостовериться в проходимости дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания начинает производить искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности — наружный массаж сердца, приступает к вливанию кровозаменителей внутривенно. Производит новокаиновые, тримекаиновые блокады. Целесообразно произвести интубацию с поверхностным наркозом при управляемом дыхании.

Эти важнейшие мероприятия врач осуществляет до того, как будет произведено уточнение конкретных (локальных) повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспечивающих функций на допустимых уровнях.

Проводимое в этот период обследование пострадавшего (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки кровотечения или другой экстренной операции) не должно приводить к дополнительной травматизации его. Больного не нужно перекладывать с носилок на носилки и даже на операционный стол без крайней необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные шины, системы для внутривенных инфузий и др.

Встационаре должен быть обменный фонд носилок, шин

идругих средств, необходимых для оказания немедленной

помощи, для того чтобы при необходимости возвратить их в машину санитарного транспорта.

Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования ребенка: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.

Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений того или другого конкретного повреждения, что Затрудняет диагностику, требует применения инструментальных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются:

ГЛАВА III

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

У новорожденных не так уж редко встречаются различные переломы костей — это обычно переломы ключицы, плечевой кости, перелом бедра, соответственно возможны и эпифизеолизы, в том числе и в области позвоночника. Причиной этих родовых травм являются тяжелые роды или неправильные, грубые мероприятия ведения родов, особенно когда плод находится в ягодичном предлежании.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

У новорожденного эти переломы редко диагностируются сразу же после родов, так как носят большей частью характер поднакостничного, без резко выраженной деформации. Но через 3—4 дня после родов в зоне ключицы привлекает внимание матери и персонала родильного отделения веретенообразная плотная припухлость — это формирующася мозоль, вызванная травмой ключицы. Поперечный размер мозоли в несколько раз превосходит поперечник ключицы, что можно объяснить проли-

феративной реакцией на перелом новорожденного ребенка. Однако мозоль в течение 1—2 недель перестраивается, умень-

шается в размерах, ключица сростается. Из лечебных мероприятий единственно целесообразно поместить в подмышечную впадину поврежденной стороны ватно-марлевую подушечку. При пеленании ребенка плечо прижимается к туловищу, а ватно-марлевая подушечка обусловливает отведение верхнего конца плеча вместе с наружной частью ключицы, что приводит одновременно к устранению угловой деформации ключицы и смещения отломков по длине, если такое смещение возникло.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ГОЛОВКИ БЕДРА

Повреждения бедренной кости при родах возникают или в области диафиза, или же происходит родовой эпифизеолиз головки бедра. Последний диагностируется трудно, в основном

35

картина проявляется к году, когда ребенок начинает ходить прихрамывая. При профилактических осмотрах детей опытный врач может заподозрить патологию тазобедренного сустава по одностороннему ограничению отведения бедра. Диагноз уточняется рентгенологически — субкапитальная часть бедренной кости асимметрична по отношению к здоровой стороне, расширена, линия Шентона нарушена. Так как сращение между головкой и шейкой бедра при родовом эпифизеолизе развивается быстро, в течение 10—15 дней, да еще при трудностях диагностики — лечение обычно запаздывает. В этих случаях может возникнуть необходимость в оперативном устранении шеечно-эпифизарной деформации, что достигается клиновидной остеотомией шейки бедренной кости или же подвертельной корригирующей остеотомией. Операцию, естественно, производят, когда ребенок подрастет (не раньше 4—5 лет), деформация стабилизируется, выявится определенная недостаточность тазобедренного сустава (хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, укорочение конечности).

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

У новорожденных они большей частью локализуются на границе верхней и средней трети и могут сопровождаться значительным смещением отломков. Ребенок резко реагирует на перекладывания его или перепеленания, но диагноз становится ясным при осмотре — бедро деформировано, утолщено, укорочено, при пальпации — болезненность, подвижность отломков. Активные движения ножкой ребенок не производит — они невозможны. Рентгеновское исследование столь же мало необходимо, как и при других родовых переломах, так как для установления диагноза и определения характера и величины смещения отломков достаточно клинического обследования.

Для лечения переломов диафиза бедренной кости у новорожденных в прошлом предлагались такие методы, как вертикальное вытяжение (подвешивание всей конечности) (Н. Г. Дамье, С. Д. Терновский), или прибинтовывание полностью разогнутой в колене ножки к туловищу новорожденного, когда бедро ложится на живот, а голень — на грудь (способ Креде-Кефера). В настоящее время они оставлены. Дети в первые дни жизни плохо переносят клеевые повязки, да и всю систему вытяжения, а фиксация ножки к туловищу очень нефизиологична, редко приводит к хорошим результатам.

Лучше при переломах бедра у новорожденных использовать отводящие шины из термопластов или плотного картона, можно также использовать шину Ситенко, предложенную автором

36

для лечения врожденного вывиха бедра. Важно при этих спо-ч собах придать поврежденной ножке положение отведения^ прибинтовывая сломанное бедро к шине при правильной era оси, устраненном смещении отломков. Незначительные ос^ таточные смещения, как угловые, так и по длине, со временец нивелируются в процессе роста ребенка и редко когда ведут» к стойким остаточным деформациям. Срок фиксации — да 15 дней (рис. 1 а, б, в).

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Плечевая кость при родах повреждается относительно редко, однако перелом обычно локализуется в средней трети плеча и сопровождается смещением отломков (рис. 2). Клинические проявления манифестируются прежде' всего наличием смещения фрагментов, пассивной подвижностью, улавливаемой без труда руками обследующего врача. В связи с тем что активные движения поврежденной ручкой становятся невоз-

можными и плечо в таких случаях пассивно лежит вдоль туловища, поначалу перелом плечевой кости можно ошибочно

принять за родовой паралич плечевого сплетения. Но дифференциальный диагноз проводится без затруднений — деформация плеча и подвижность отломков обычно позволяют врачу исключить всякие сомнения. Рентгеновское исследование проводить не обязательно, если опытный врач-ортопед в диагнозе не сомневается, так как лучевая нагрузка на новорожденного нежелательна. Лечение нужно начинать как только установлен диагноз, т. е. прямо в родильном отделении. В тех случаях, когда смещение отломков не выражено, достаточно, как и при переломе ключицы, проложить между плечом и подмышечной впадиной ватно-марлевую рыхлую прокладку (подушечку) и прибинтовать плечо к туловищу сро'ком дней на 10. Обычно за этот срок отломки плечевой кости срастаются и продление фиксации уже не нужно.

Несколько другая лечебная тактика рекомендуется для тех случаев, когда отломки плечевой кости смещены и пассивные движения на уровне перелома свободно улавливаются. Вправление отломков у новорожденных обычно удается без приложения силы, легким потягиванием за локоток и предплечье по длине, и вряд ли стоит это делать под наркозом. Но нужно, конечно, понимать, что манипуляция по устранению смещений у новорожденных должна производиться щадяще, медленно и очень нежно, фиксировать верхнюю конечность после вправления целесообразно картонной шиной Шпици или лучше пластиковой. Персонал, в том числе и средний медицинский, должен тщательно следить за тем, нет ли странгуляции повязки, не давит ли где она на тело. Срок фиксации продлевают до

37

а

Рис. 1

Двусторонний родовой перелом бедра: а — до лечения; б, в — на третьей

неделе лечения

Рис. 2

Схема одного из механизмов родового перелома плечевой кости

12—14 дней. Незначительные остаточные смещения отломков плечевой кости, выявленные, когда отломки уже срослись, спешить устранять насильственно не нужно, так как с возрастом

(через 1—3 года) обычно наступает полное анатомическое восстановление.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Эти родовые повреждения встречаются, крайне редко. В. С. Костриков, изучая подобную патологию, смог выявить только единичные случаи родового эпифизеолиза верхнего конца плечевой кости, причем «свежий» эпифизеолиз был отмечен у одного младенца, застарелый — у двух. Во всех трех случаях было применено ручное извлечение из родовых путей запрокинувшейся ручки плода. У двух младенцев родовой эпифизеолиз был осложнен родовым параличом плечевого сплетения.

Поскольку широкие обобщения при столь редкой патологии делать вряд ли корректно, особенности диагностики и лечения этих повреждений может иллюстрировать одно из типичных клинических наблюдений.

Новорожденный Д., 7 дней после родов. Родился доношенным, после акушерского пособия, отличавшегося ручным извлечением запрокинувшейся левой ручки. На вторые сутки после родов мать ребенка обратила внимание на пассивное положение левой ручки новорожденного. Осмотр ортопеда — на 7 сутки: кроме пассивного положения левой ручки при ос-

мотре обращали на себя внимание синюшные пятна в зоне левой подмышечной впадины (следы кровоизлияния) и заметная припухлость всего левого плечевого сустава. На рентгенограмме области плечевого сустава были видны нежные тени обызвествления вокруг проксимального конца плечевой кости, имеющие булавовидную форму. Установлен диагноз: родовой эпифизеолиз левой плечевой кости. Поврежденная конечность была зафиксирована отводящей картонно-прово- лочной шиной на две недели. Контроль через 1,5 месяца — полное выздоровление.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Следует отметить, что до появления рентгеновских лучей и их клинического применения родовые эпифизеолизы указанной локализации обнаруживались лишь случайно при вскрытии трупов новорожденных, погибших от тяжелой родовой травмы или ее осложнений. За многие годы в институте им. М. И. Си-

39

тенко находилось под наблюдением 17 новорожденных с родовыми эпифизеолизами дистального эпифиза плечевой кости. Все они были выявлены при профилактических осмотрах в родильных домах Харькова. Правая рука была повреждена у 10 детей, левая — у 7. В 11 случаях отмечалось тазовое, поперечное, ножное предлежание. В какой-то мере следует принять во внимание, что по историям родов удалось установить, что при ведении родов в ходу были специальные приемы, свидетельствующие о тяжести родов (выведение запрокинутых ручек, применение щипцов, использование поворота на нож-

ку и пр.).

Анализ рентгенограмм, произведенных при обследовании новорожденных, позволяет выделить среди них группу «чистых» эпифизеолизов — семь детей и группу остеоэпифизеолизов, при которых оторванная от метафиза тонкая костная пластинка, в отличие от детей более старшего возраста, имеет на рентгенснимке вид нежной тонкой полоски или тени, напоминающей «просяное зерно».

К наиболее характерным признакам этого повреждения можно отнести пассивное положение ручки: рука несколько ротирована внутрь и согнута в локтевом суставе, возможны следы кровоизлияния в зоне травмы, пальпация области локтя, видимо, болезненна, так как вызывает неудержимый плач ребенка. Но обследующему такого новорожденного ребенка врачу нужно иметь в виду, что уже через 8—10 дней клинические признаки травмы начинают стихать, кровоизлияние рассасывается, фрагменты кости срастаются. К этому сроку удается отчетливо прощупать утолщение и уплотнение в области дистального конца плеча — это проявляет себя выраженная в таком возрасте периостальная репаративная реакция в зоне эпифизеолиза. Пассивные движения в локтевом суставе еще некоторое время остаются ограниченными. В тех случаях, когда определяется парез лучевого нерва, всегда нужно предполагать его первопричину — первичное повреждение в виде эпифизеолиза (такая клиника в виде пареза лучевого нерва наблюдалась у 14 детей из 17, у которых был установлен эпифизеолиз). Такая зависимость повреждения кости и лучевого нерва объясняется их топографо.-анатомическими взаимоотношениями.

Анализируя рентгенограммы локтевого сустава при подозрении на повреждение типа эпифизеолиза нужно обращать внимание на то, что вследствие смещения хрящевого эпифиза создается впечатление вывиха или подвывиха костей предплечья, расширения суставной щели на профильной рентгенограмме.

40