Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

лома, у которых упущено время для успешной одномоментной закрытой репозиции, а также в случаях стойко выраженной интерпозиции мышц показано лечение методом постоянного скелетного вытяжения с введением спицы или скобы в надмыщелковую область плеча. Первоначальный груз должен

по 250—500 гр. При 5—6 кг в среднем в течение 2—3 дней устраняется захождение отломков по длине и начинается их сопоставление, о чем принято судить, пользуясь такими клиническими приемами, как внешний осмотр конечности, пальпация области перелома и сравнительное измерение длины здорового и поврежденного сегментов. Если возникает сомнение в устранении смещения отломков, назначается контрольная рентгенография в двух проекциях с помощью передвижного рентгенаппарата. Для устранения оставшихся компонентов смещения применяются боковые петли. Боковые петли нагружаются одинаковыми грузами обычно не более 1,5—2 кг.

Полное вправление обычно удается в течение первых 2— 3 дней. При большой давности травмы (до 2—3 недель) грузы увеличивают до 6—7 кг, увеличивается и продолжительность периода сопоставления отломков. Помехой для вправления может оказаться интерпозиция мышц, требующая изменения положения конечности и направления действия боковых петель, улучшающих взаиморасположение и адаптацию костных отломков.

Если этого бывает недостаточно или вправлению мешают мелкие костные отломки от бугорков, препятствующие сопоставлению основных фрагментов, под кратковременным общим или местным обезболиванием в зависимости от возраста ребенка производится ручное довправление, сохраняя систему вытяжения. Следует заметить, что повседневное внимательное наблюдение за положением больного и правильностью функционирования системы вытяжения во всех случаях обеспечивает успех лечения. Сроки вытяжения в среднем составляют 18—21 день.

Контрольная рентгенография производится дважды: на предмет уточнения полного сопоставления отломков и перед снятием вытяжения. После извлечения спицы конечность укладывается на клиновидную подушку и больной выписывается для продолжения физиофункционального лечения в амбулаторных условиях.

Показания к оперативному вмешательству обычно возникают редко. Нами был оперирован всего лишь один больной

141

8 лет с переломом хирургической шейки, с большим смещением остроконечных костных отломков, поступивший на 10-й день после травмы с явлениями стойкого глубокого пареза всех трех основных нервов верхней конечности. Из переднемедиального доступа были сопоставлены костные отломки. Ревизия главного сосудисто-нервного пучка не выявила заметных анатомических нарушений. Костные фрагменты были фиксированы спицей. Введенная с латеральной стороны спица служила препятствием для повторного соскальзывания дистального отломка в медиальном направлении. Периферический конец спицы был оставлен поверх кожи, после ушивания операционной раны закрыт марлевыми салфетками. Конечность была фиксирована глубокой тыльной гипсовой шиной, наложенной в среднефизиологическом положении конечности от лопатки здоровой стороны до кончиков пальцев с согнутым под прямым углом локтевым суставом, в положении супинации предплечья и кисти. После операции был проведен курс комплексной, в том числе лекарственной, терапии (дибазол, прозерин, витамины В, и В6, глютаминовая кислота) и продольная гальванизация в течение 4 недель. К концу второй недели появились активные движения кончиков пальцев, через три недели спица была удалена, рана зажила первичным натяжением. На рентгенограмме определялась костная мозоль. Гипсовая шина была превращена в съемную и продолжен физиофункциональный период лечения. К концу третьего месяца после операции функция конечности полностью восстановилась.

Лечение детей с переломами бугорков плечевой кости проводилось на высокой клиновидной подушке с полным отведением конечности в течение 2—3 недель, с последующей физиофункциональной терапией. Оперативное вмешательство ни в одном случае не понадобилось.

Постоянно практикуемые нами повторные осмотры всех пациентов после выписки до полного их выздоровления не обнаружили каких-либо осложнений, что дает нам основание считать прогноз при повреждениях проксимального отдела плечевой кости у детей вполне благоприятным.

Д И А Ф И З А Р Н Ы Е П Е Р Е Л О М Ы П Л Е Ч Е В О Й К О С Т И

Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В нашей практике наблюдалось 1018 пациентов с диафизарными перело-

142

мами плечевой кости, что составляет 2,4 % по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или по- перечно-зубчатая, реже — косая и винтообразная. Этим переломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с компонентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.

При наддельтовидных переломах в верхней трети центральный фрагмент приводится, дистальный — смещается кверху, кзади и кнутри. При поддельтовидных переломах этой локализации центральный отломок отводится, дистальный смещается кверху и в медиальном направлении. При переломах в среднем отделе разобщенные фрагменты, как правило, становятся под углом, открытым в медиальную сторону, в отличие от переломов в дистальном отделе диафиза, где наряду с приводящим компонентом деформации и наличием передне- ' заднего и продольного смещения, в связи с действием трехглавой мышцы плеча и тяжестью конечности преобладает смещение костных отломков под углом, открытым кзади.

Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка.

Клиническая симптоматология при диафизарных переломах плечевой кости всегда бывает яркой, и затруднений в диагностике не возникает. Проявляются все классические признаки перелома: острые боли, припухлость, деформация области плеча на уровне перелома и резкое нарушение функции конечности, ни активные, ни пассивные движения становятся невозможными. Рентгенография в двух проекциях дает полное представление о характере плоскости перелома, видах, степени и направлении смещения отломков.

Л е ч е б н а я т а к т и к а при диафизарных переломах плечевой кости у детей своеобразна и отличается определенной сложностью. Переломы диафизарной части плечевой кости без смещения отломков или с умеренным угловым смещением встречаются сравнительно редко. Этим детям бывает достаточно только иммобилизации конечности, без репозиции отломков или с предварительным легким выравниванием оси плеча. Лечебный процесс у них заключается в содержании конечности в течение 3—4 недель в отведенном среднефизиологическом положении на клиновидной подушке с дополни-

143

тельной глубокой задней гипсовой шиной. В последние годы хорошо себя зарекомендовала фиксация плеча съемным ортезом из поливика или хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой на протяжении плеча. В последнем случае клинподушка не нужна, предплечье удерживается косынкой под нужным углом. Обычно это бывают дети дошкольного и младшего школьного возраста. Основная задача сводится к сохранению правильной оси конечности до образования первичной костной спайки. Такие больные лечатся амбулаторно.

В более старшем возрасте диафизарные переломы плечевой кости бывают чаще, для них характерно полное разобщение отломков и значительное их смещение, требующее репозиции и надежной фиксации. Закрытое сопоставление костных отломков в таких случаях, как известно, не составляет значительных трудностей, основные затруднения бывают связаны с осуществлением стабильного удержания вправленных отломков на период сращения.

У больных с поперечными и поперечно-зубчатыми переломами производится одномоментная закрытая репозиция с применением приема легкого осторожного углового перегиба • плеча на уровне перелома и соблюдением общепринятой последовательности устранения смещения отломков. Первоначально устраняется ротационный компонент, затем — смещения по длине и ширине и в последнюю очередь устраняется осевая деформация. Восстановленную ось плеча хирург удерживает в отведенном положении конечности в течение всего периода наложения глубокой тыльно-гипсовой шины и клиновидной подушки или циркулярной повязки на плечо. Детям дошкольного и младшего школьного возраста такой иммобилизации в течение 3—4 недель бывает вполне достаточно, У старших детей срок фиксации плеча продлевается до 5— 6 недель. После прекращения иммобилизации начинается физиофункциональный период лечения. Функция конечности восстанавливается в течение 2—2,5 месяца после травмы. Одномоментная закрытая репозиция была нами применена у 17,5 % больных.

При косой и винтообразной плоскостях перелома со смещением отломков, а также беспокойных детей целесообразно госпитализировать для лечения с помощью постоянного скелетного вытяжения, решающего в течение 3—4 недель обе задачи — и репозицию, и фиксацию4. Система скелетного вытяжения не отличается от таковой при переломах проксимального отдела плечевой кости. Спица вводится в надмыщелковой

144

области плеча, только грузы по оси плеча и на боковых петлях применяются на 1—2 кг меньше. Детям от 5 до 10 лет бывает достаточно груза около 2—3 кг, в более старшем возрасте — до 4 кг. При любой локализации перелома плечевой кости необходимо следить, чтобы ребенок во время вытяжения периодически менял положение в постели на спине и на боку во избежание нарушения трофики кожи в области большого вертела. Очень важно на 2—3-й день лечения после подтвержденного рентгенологически сопоставления отломков предельно уменьшить груз до величины, уравновешивающей вес конечности ребенка. В противном случае может легко возникнуть диастаз между отломками. В первые 1—2 недели требуется исключительно внимательное наблюдение за поведением детей на вытяжении, ибо любая смена положения ребенка в постели может изменить направление действия боковых петель и нарушить правильную ось плеча.

Метод скелетного вытяжения при диафизарных переломах плечевой кости у детей легко реализуется и дает безукоризненный результат, он находит широкое применение как у детей с косыми и винтообразными переломами, так и с поперечными. Даже у детей старшего возраста для сращения перелома требуется 3—4 недели. Неудовлетворительные исходы при использовании этого метода не наблюдались. Неврологические нарушения со стороны лучевого нерва большей частью исчезают после сопоставления отломков.

Показания к оперативному вмешательству возникают только при стойких неврологических нарушениях. Невролиз был предпринят нами лишь у пяти детей спустя месяц после травмы, когда наступило сращение костных отломков, а комплексная терапия не привела к восстановлению функции нервного ствола.

Т е х н и к а н е в р о л и з а л у ч е в о г о н е р в а . Заднелатеральным доступом на уровне перелома обнажается втянутый в рубцы и даже костную мозоль лучевой нерв. Производится препаровка нервного ствола, он выделяется и укладывается в подготовленное из окружающих мышц ложе, рана послойно зашивается. Мы ни разу не видели показаний к нейрорафии. Во всех случаях в течение 2—3 месяцев наступало восстановление функции нерва. Эти больные на протяжении всего периода лечения пользовались съемными профилактическими гипсовыми или полимерными шинами в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья, отведения большого пальца и легкой тыльной флексии кисти. Других показаний для хирургических вмешательств при закрытых диафизарных переломах плечевой кости обычно не возникает.

145

П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Д И С Т А Л Ь Н О Г О О Т Д Е Л А

ПЛ Е Ч Е В О Й К О С Т И

Об щ а я х а р а к т е р и с т и к а , ч а с т о т а , л о к а л и з а - ция. Повреждения дистального отдела плечевой кости у де-

тей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности они составляют 16,2 %.

Дистальный отдел плечевой кости с его сложной конфигурацией и рельефом суставной поверхности является сложным. Анатомо-физиологические, биомеханические и функциональные особенности этой области определяют не только большое число переломов, но и значительное их разнообразие. Кроме переломов здесь типичны эпифизеолизы, апофизиолизы и остеоэпифизеолизы. Все повреждения такого рода можно разделить на внутрисуставные и внесуставные. Здесь встречаются надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы головки и блока, отрывные повреждения медиального и латерального надмыщелков, носящие характер, апофизеолизов, а также наиболее сложные фигурные оскольчатые Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Среди больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизарные переломы — у 9,0 % и отрывные переломы надмыщелков — у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщелковых переломов и части изолированных переломов надмыщелков, если они не сопровождаются нарушением целости капсулы сустава.

Чрезмыщелковые переломы встречаются значительно чаще надмыщелковых, эпиметафизарные переломы головочки превалируют над переломами в области блока, отрывы медиального надмыщелка наблюдаются несравненно чаще, чем латерального. К редким, но наиболее сложным в лечебно-так- тическом и прогностическом отношениях повреждениям относятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Эпифизарные переломы головочки плечевой кости и блока, где зона располагается в пределах суставного хряща, а также чистые эпифизеолизы, в том числе родовые, встречаются довольно редко, к тому же представляют серьезные диагностические трудности.

Каждой локализации перелома свойственен определенный механизм травмы, характерный для того или иного возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелко-

146

вые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей младшего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные переломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста. Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока, оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные повреждения возникают в основном у детей среднего школьного возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений значительно снижается, и у подростков встречаются, главным образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие вывихам костей предплечья.

Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен типичный механизм возникновения большинства повреждений.

и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уровне локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наименее прочным местом, оказывается уплощенная в переднезаднем направлении надмыщелковая область плечевой кости, где и возникают над- и чрезмыщелковые переломы.

В случаях превалирования биомеханических сил перегрузки во фронтальной плоскости на фоне свойственного детскому возрасту вальгусного отклонения предплечья по отношению к плечу, при падении угол этого отклонения естественно увеличивается, вызывая по медиальному краю локтевого сустава растяжение и перерастяжение тканей, а по латеральному — явления чрезмерного сжатия. В зависимости от преобладания тех или иных биомеханических усилий в одних случаях наступает отрыв медиального надмыщелка, в других — возникают переломы головочки плечевой кости или шейки лучевой кости на границе с головкой, а иногда — одновременные переломы того и другого анатомических образований. Большое разнообразие механизма травмы, направление силы падения и встречной силы противоудара, множество возможных мест столкновения этих сил с учетом возрастных анатомо-физио- логических особенностей скелета у детей и определяют такое значительное многообразие повреждений дистального отдела плечевой кости.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости столь часты и характерны для детского возраста, что А. А. Талышинский и 3. Г. Джабиев (1959), по аналогии с переломами лучевой кости в типичном месте у взрослых людей, назвали их «переломами плеча в типичном месте». Большую частоту этих

147

повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела прочности зрелой костной ткани. Способствуют возникновению переломов в этой области истончение в переднезаднем направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дистального конца плечевой кости.

Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелковым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются в н у т р и с у с т а в н ы м и и имеют в связи с этим более серьезный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными переломами.

Еще классификация Кохера (1896) разделяла чрезмыщелковые переломы на две основные группы: экстензионные

ифлексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе

итравматологической практике до настоящего времени. Для экстензионных переломов характерно смещение перифериче-

ского отломка кзади, для флексионных — кпереди. Экстензионные переломы чаще происходят во время падения на разогнутую руку и встречаются в 15—20 раз чаще (93 % по

нашим данным) по сравнению с флексионными (7 %), возникающими обычно при падении ребенка на область согнутого локтевого сустава.

У 83 % больных переломы сопровождались смещением отломков, требующим репозиции (типичные переднезадние, смещения, ротационные угловые, реже — боковые и по длине).

Смещения периферического фрагмента вокруг продольной оси плечевой кости имеют очень важное практическое значение. Дистальный метаэпифиз плечевой кости в поперечном размере расширен, а в переднезаднем резко уплощен и извилист. Нетрудно себе представить, что уже при небольшой взаимной ротации отломков возникает существенное несовпадение плоскостей излома, создающее весьма неустойчивое положение костных фрагментов. Под воздействием травм и возникающего при смещении отломков нарушения равновесия мышц ось конечности ниже перелома легко отклоняется в ту или иную сторону. В связи с тем, что-наиболее частым экстензионным переломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, рефлекторная деятельность мышц и прежде всего медиальных порций трехглавой, двуглавой и плечевой способствует появлению вторичных смещений, развитию неблагоприятной варусной деформации конечности. И не случайно во многих работах приводятся значительные цифры этих необратимых деформаций — 26—30 %.

148

Причиной развития боковых деформаций могут быть и оставшиеся смещения дистального отломка в медиальную или латеральную сторону. Общепризнанным является мнение о наиболее неблагоприятных анатомических и функциональных последствиях этих деформаций. Они не склонны к самопроизвольному исправлению и подлежат своевременному предупреждению на ранних этапах лечения.

При этих переломах между смещенными фрагментами могут ущемляться, помимо окружающих мышц, крупные сосуды и нервы. С медиальной стороны при экстензионных переломах, сопровождающихся в большинстве случаев внутренней ротацией периферического отломка, всегда внедряется между отломками определенная часть плечевой мышцы. Небольшая порция ущемленных тканей обычно не оказывает существенного препятствия для репозиции и сращения отломков. Значительная же порция ущемленной мышцы создает определяемые клинически и рентгенологически ощутимые помехи для закрытого сопоставления отломков. Если вместе с мышцей в щель между острыми краями отломков попадает основной сосудисто-нервный пучок, развивается наиболее грозное

осложнение — острый ишемический синдром.

К л и н и ч е с к а я и р е н т г е н о л о г и ч е с к а я симптоматология и диагностика. Основными клиническими симптомами над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей являются резко выраженная обширная припухлость, вызванная распространенным внутри- и околосуставным кровоизлиянием,участкисинюшностикожи иподкожнойклетчат-

ки от травматизации их острыми краями костных отломков, резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава и невозможность активных движений из-за боли и разобщения отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно сохраняются в отличие от других внутрисуставных переломов, для которых бывает характерно резко болезненное ограничение как активных, так и пассивных движений. Обязательными атрибутами завершения клинического обследования являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации кисти и пальцев.

Подтверждают правильный диагноз нарушение линии Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера, а также данные рентгенографии, дающие представление о локализации перелома, характере плоскости излома, разновидности и направлении смещения костных фрагментов. Если плоскость перелома полностью или частично прослеживается

149

на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или венечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Надмыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной линии (Н. П. Новаченко, 1965).

Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограммам ротационный компонент смещения и определить его направление. Многолетними наблюдениями установлена такая закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее показателем является выступающий в боковой проекции кпереди острый медиальный край центрального отломка. Сгибательный (флексионный) перелом, как правило, сопровождается наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгенологическим признаком является выступающий в той же боковой проекции острый медиальный край центрального отломка кзади. Могут встретиться исключения и спорные случаи, тогда решающее слово будет за клиническими данными (рис. 36).

При выборе м е т о д а л е ч е н и я чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить показания к одному определенному методу первичной репозиции у данного больного, стремясь не допускать перехода от одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка. Больных с этими переломами ориентировочно делят на три группы.

К п е р в о й группе относятся больные без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующим репозиции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией конечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ребенка по Блаунту на срок 2—3 недели. У детей со скошенным характером перелома, но без смещения отломков к концу первой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы

Рис. 36

Схема наружного ротационного смещения дистального отломка при сгибательном (а) и внутреннего (б) — при раз гиб а тельном чрезмыщелковых переломах плечевой кости

150