Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

Механизм травмы обычно прямой — падение на согнутый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка. С лечебно-тактической точки зрения следует различать два вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибательного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем с разрывом.

Сухожилие трехглавой мышцы плеча прикрепляется не только к верхушке локтевого отростка, но тесно вплетается в виде сухожильно-апоневротического растяжения в надкостницу и кортикальный слой по задней и боковым поверхностям эпиметафиза локтевой кости. При значительной силе травмы переломы локтевого отростка могут сопровождаться разрывом указанного сухожильного растяжения, что проявляется расхождением костных отломков и нарушением функции активного разгибания предплечья. В тех случаях, когда во время травмы сухожилие трехглавой мышцы не разрушается, существенного смещения отломков не возникает и активное разгибание в локтевом суставе сохраняется, хотя и бывает болезненным.

На этом основании строится и л е ч е б н а я т а к т и к а . Переломы без смещения костных отломков сопровождаются небольшой припухлостью и умеренным нарушением функции локтевого сустава. При переломах со смещением отломков явления внутри- и околосуставного кровоизлияния бывают более значительными. Тем не менее, на фоне обширной припухлости с помощью осторожной локализованной пальпации можно обнаружить смещенный фрагмент локтевого отростка и щель его разобщения с материнским ложем. Классический симптом — невозможность активного разгибания предплечья, определяемый при отведенном плече,— подтверждает диагноз перелома локтевого отростка и разрыв разгибательного аппарата.

Данные рентгенографии в двух типичных проекциях обычно совпадают с клиническими проявлениями повреждения. Некоторые сомнения и затруднения в трактовке рентгенологического изображения могут возникнуть в переднезадней проекции, когда в определенной возрастной группе детей от 8 до 12 лет тень появившегося ядра окостенения блока плечевой кости наслаивается на тень локтевого отростка или перекрывает щель между костным фрагментом и его материнским ложем. Дополнительные затруднения в расшифровке данных рентгенографии в переднезадней проекции могут встретиться у детей в возрасте 9—11 лет, когда примерно в одно и то же время появляются ядра окостенения

181

верхушки локтевого отростка и блока. А так как довольно часто в этом возрасте именно эти анатомические образования формируются из нескольких ядер окостенения, наложение их теней друг на друга в переднезадней проекции создает сложную рентгенологическую картину, требующую специальной расшифровки. В таких случаях заостренность краев и шероховатость плоскости излома тени костных отломков помогает отличить их от округлых гладких контуров теней ядер окостенения. Избежать ошибки можно также производством рентгенографии с укладкой конечности не на согнутый локтевой сустав, а прижатием к кассете только проксимального отдела предплечья с захватом области локтевого сустава. Максимально близкое к кассете расположение области повреждения обеспечит более четкое изображение на рентгенограмме костных теней, относящихся к локтевому отростку. Контуры ядер окостенения блока, отстоящие дальше от кассеты, будут меньше затруднять диагностическую трактовку характера повреждения. Исказить данные рентгенографии в боковой проекции может скошенное направление щели перелома. Рентгеновский луч при этом в щель не попадает, происходит частичное наложение тени краев одного отростка на другой, и нарушение непрерывности контуров поврежденного локтевого отростка может оказаться скрытым. В таких случаях основанием для окончательного диагноза будут служить клинические симптомы и внимательное изучение данных рентгенографии в переднезадней проекции.

Лечение переломов локтевого отростка предопределяет разновидность повреждения. При переломах без расхождения отломков, а, следовательно, без нарушения целостности разгибательного аппарата лечебная тактика консервативная. На согнутую под прямым углом конечность накладывается глубокая задняя гипсовая шина сроком на 2—3 недели. В последующем шина превращается в съемную и в течение примерно такого же времени проводится физиофункциональное лечение, придерживаясь в основном активной лечебной гимнастики без элементов пассивной насильственной разработки движений в суставе.

Многолетним опытом установлено, что, если клинически и рентгенологически определяется отсутствие смещения отломков и сохранность разгибательного аппарата, фиксация конечности в положении разгибания не оправдана. Это нарушает принцип среднефизиологического положения для локтевого сустава и при небольшой степени разгибания ослабляет контакт между отломками со стороны полости сустава,

182

а при разгибании конечности, близком к нулевому, создается опасение зияния щели перелома в сторону суставной поверхности блока плечевой кости. При умеренном расхождении отломков (2—3 мм), когда можно заподозрить частичный разрыв разгибательного аппарата, также предпочтительно положение сгибания конечности под прямым углом и контрольная рентгенография в боковой проекции. Сближение отломков между собой при согнутой под прямым углом конечности позволяет ограничиться консервативной терапией, несколько удлиняя срок фиксации — до 3—4 недель.

Когда разгибательный аппарат полностью нарушен, смещение отломков увеличивается, возникают более четкие показания к оперативному лечению.

В случаях, если с самого начала обнаруживаются клинические и рентгенологические признаки расхождения отломков и явное нарушение целости разгибательного аппарата, в качестве первичного метода лечения избирается оперативный, предусматривающий сопоставление и фиксацию фрагментов одним из существующих способов с обязательным ушиванием поврежденного разгибательного аппарата. В послеоперационном периоде также не требуется разогнутое положение конечности больше прямого угла.

Хотелось бы привлечь внимание врача к ситуации, когда неуверенность в степени разрыва разгибательного аппарата затрудняет выбор метода лечения. В таких случаях, если признаки перелома, эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза четкие, но остаются сомнения в целостности разгибательного аппарата, показана чрезкожная фиксация отломанного фрагмента одной или двумя спицами. Апробирование такой тактики у 28 больных подтвердило ее эффективность. Только при явных признаках разрыва разгибательного аппарата у детей и наличии зияющей щели между фрагментами возникают показания для открытого вправления отломков с прочной их фиксацией и ушиванием разрушенного сухо- жильно-апоневротического растяжения (рис. 47).

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Кожный языкообразный разрез по Лексеру. Сопоставленный костный фрагмент фиксируется одной или двумя спицами, проведенными после прокола кожи через верхушку локтевого отростка, разгибательный аппарат ушивается синтетическими нитями. Кожно-фас- циальный лоскут, направленный выпуклостью в дистальном направлении, ушивается при этом таким образом, чтобы уровень кожного шва не совпадал с уровнем ушитого сухожиль- но-апоневротического разгибательного аппарата во избежание образования втянутого рубца. Фиксация фрагментов

183

одной или двумя спицами имеет несомненные преимущества по сравнению с нитяным трансоссальным швом, как не обеспечивающим равномерного плотного контакта между фрагментами на всем протяжении. Фиксация локтевого отростка с помощью винта, имеющая предпочтение у взрослых пациентов, наносит чрезмерную травму ростковой зоне детского локтевого отростка.

Наружный конец спицы может быть оставлен поверх кожи или после скусывания над костной поверхностью погружен под кожу. Иммобилизация конечности осуществляется задней гипсовой шиной в течение двух недель, спицы удаляются через 3—4 недели после операции. Физиофункциональный период реабилитации продолжается 4—6 недель. При оскольчатых переломах значительной части отростка независимо от целостности разгибательного аппарата и предпринятого консервативного или оперативного лечения сроки восстановления функции локтевого сустава удлиняются, процессы формирования и развития локтевого отростка затягиваются.

При переломах со смещением и разрывом разгибательного аппарата сопоставление и удержание фрагментов можно достигнуть без оперативного вмешательства, а следовательно, и без традиционного ушивания разгибательного аппарата. Для этого в локтевой отросток проксимальнее перелома перпендикулярно его продольной оси проводится спица Киршнера. Другая такая же спица также в поперечном направлении проводится в локтевую кость, отступая от уровня перелома дистально на 5—6 см. Спицы закрепляются в двух детских полукольцах аппарата Илизарова. Отломки сопоставляются, опоры скрепляются между собой тремя короткими стержнями. После достижения необходимого контакта между основными фрагментами сближением полуколец аппарат устанавливается на режим фиксации сроком около 3—4 недель. У детей старшего возраста при переломовывихах типа Мальгеня, а также в других сложных случаях для большей стабилизации сопоставленных отломков в локтевую кость дистальнее перелома вводится не одна, а две взаимоперекрещивающиеся под небольшим углом спицы. Таким образом, без открытого вмешательства и без дополнительной внешней иммобилизации совмещается во времени период консолидации костных отломков, сращение разгибательного аппарата и восстановление функции локтевого сустава.

Из 412 наших больных 267 лечились амбулаторно и 145 — в стационарных условиях. У 43 пациентов без смещения или

184

Рис. 47

Перелом локтевого отростка до и после репозиции

с незначительным смещением отломков и целом разгибательном аппарате была осуществлена закрытая репозиция и иммобилизация конечности гипсовой шиной, а у 28 — чрезкожная фиксация фрагментов спицами. У 102 больных со значительным смещением отломков и разрывом разгибательного аппарата было произведено открытое или закрытое вправление с обычной фиксацией фрагментов одной или двумя спицами, у 17 из них был применен аппарат Илизарова.

При своевременно начатом лечении и правильно избранном первичном методе вправления и фиксации отломков прогноз бывает, как правило, благоприятным. Осложнения могут встретиться при погрешностях в диагностике и лечебной тактике. Несращений, деформаций, контрактур и других каких-либо неблагоприятных последствий как при консервативном, так и оперативном лечении нами не наблюдалось.

П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Г О Л О В К И И Ш Е Й К И Л У Ч Е В О Й К О С Т И

В проксимальном отделе лучевой кости у детей встречаются главным образом внутрисуставные повреждения: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки. В клинической практике преобладают повреждения на границе шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях: с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хряща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны. Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпиметафизарные переломы, а также так называемые «чистые» эпифизеолизы.

По нашим данным, среди повреждений проксимального отдела костей предплечья переломы головки и шейки луче-

185

вой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационарных больных. У 1281 из них имели место повреждения шейки и головки, а также переломовывихи в той или иной разновидности, остеоэпифизеолизы отмечались — у 358, эпифизеолизы — у 96 пациентов.

Механизм травмы при всех этих разнообразных повреждениях, как правило, непрямой. При падении ребенка с упором на руку, имеющую в детском возрасте определенный угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава, действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрослых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или разрушают в виде остеоэпифизеолиза, реже — эпифизеолиза. В зависимости от направления и величины травмирующей силы биомеханические условия складываются таким образом, что в одних случаях после разобщения фрагментов чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно в переднелатеральном направлении. Значительно реже отломанная головка' остается на месте, а смещается дистальный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направлении. В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих отломков.

Нередкой разновидностью повреждения проксимального отдела лучевой кости у детей являются, по определению В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоятельные повреждения, а также вывихи обеих костей предплечья с одновременными переломами или переломовывихами головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений чаще в латеральном или переднелатеральном, значительно реже в переднемедиальном или заднем направлениях. По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Бондаренко, 1978; Napieralski К., 1968; Wisniewski Т., Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновидности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду с переломом локтевой кости на том или ином уровне возникает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломовывих головки. Эти последние три разновидности повреждений являются наиболее серьезными в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они нами наблюдались у 710 стационарных больных, что составляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки и головки лучевой кости.

186

Д и а г н о с т и к а . Так как повреждения шейки и головки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они проявляются выраженными клиническими симптомами внутрисуставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого сустава, ограничением активных и пассивных сгибательноразгибательных движений. Преобладающими являются ограничения про- и супинационных движений, особенно

В случаях повреждений, сопровождающихся полным вывихом отломанной 'головки, последняя может пальпироваться в параартикулярных тканях в переднелатеральной или латеральной позициях. При довольно редких переднемедиальных смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости отмечается болезненное западение, а сама головка обычно не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней поверхности проксимального отдела предплечья.

Решающую роль в распознавании характера повреждения играют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях. Очень важно переднезаднюю проекцию производить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кассете проксимальным отделом по возможности разогнутого предплечья. При рентгенографии в переднезадней проекции с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как это нередко делается, происходит наложение тени проксимального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами.

В л е ч е б н о - т а к т и ч е с к о м отношении больных с повреждением головки и шейки лучевой кости можно разделить на три основные группы.

Первую группу составляют дети с повреждениями без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до основания пальцев в свободном положении предплечья между супинацией и пронацией. На третьей неделе шина превращается в съемную и проводится бережное физиофункци-

ональное лечение в среднем около 5—6 недель. Больных с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуждающихся в репозиции, было 14,1 %.

187

Ко второй группе относятся больные со значительным смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какаялибо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются боковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих отломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном положении относительно друг друга. Многолетний опыт репозиции отломков при этих повреждениях различными способами дает основание считать наиболее рациональной и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова. Предложенное автором использование во время репозиции вращательных движений предплечья и кисти оказывает благотворное моделирующее воздействие, направленное на полное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последовательного чередования положений супинации и пронации способствует одновременно расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга. Отклонить периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу отломанной головочке, можно только в положении пронации предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фрагмент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется в переднелатеральном направлении и сопоставляется с головкой. Для этой методики репозиции особенно показаны случаи с первичным смещением дистального фрагмента лучевой кости в медиальном направлении (рис. 48 а, б).

В зависимости от направления сопутствующих угловых смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямленном положении конечности при наличии угла, открытого кпе-

РИС. 48

Схема методики репозиции головки лучевой кости (а, б) по Свинухову (из Бухны)

188

реди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком из этих положений достигнута репозиция отломков, в том положении и накладывается гипсовая шина. Более правильное положение отломков и устойчивый контакт между ними достигается в положении пронации и разгибании предплечья, которое оставляется на период иммобилизации. При этом дольше и труднее восстанавливаются супинационные движения, поэтому через 10—12 дней после репозиции предплечье постепенно выводится в среднефизиологическое положение.

В соответствии с известным механизмом травмы, при котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное вещество шейки лучевой кости на уровне перелома больше подвергается сжатию по передней и латеральной, реже — латеральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить предпочтение во время репозиции придавать предплечью положение пронации, при котором тракция за предплечье и кисть создает лучшие биомеханические условия для расклинивания компремированных под углом фрагментов и способствует восстановлению правильной оси проксимального отдела лучевой кости (рис. 49 а, б).

Иммобилизация конечности в гипсовой шине осуществляется около трех недель, после чего шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения, длящийся в общей сложности около двух месяцев. Раньше и легче восстанавливаются сгибательно-разги- бательные движения, дольше и труднее приходится добиваться восстановления супинации. Большая часть этих больных лечится амбулаторно, при затруднениях и неудачах репозиции в условиях травмпункта эти дети госпитализируются для лечения в стационарных условиях.

Третью группу составляют пациенты преимущественно с переломовывйхами, когда головка лучевой кости полностью отделяется от шейки, вывихивается в плечелучевом и лучелоктевом сочленениях. Сюда же относятся больные с переломами на границе головки и шейки, когда головка остается на месте, а дистальный фрагмент смещается в медиальном направлении. Не меньшую сложность составляют еще две категории больных, относящиеся к этой группе. Это дети с переломами шейки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой кости и пациенты с вывихами обеих костей предплечья с сопутствующими переломами шейки или переломовывйхами головки лучевой кости. У детей с переломами шейки лучевой кости и метафизарными или диафизарными

189

а

б

Рис. 49

Остеоэпифизеолиз головки лучевой ко-

сти с медиальным смещением диафиза до и после вправления по Свинухову (а, б)

переломами локтевой кости методика репозиции мало чем отличается от таковой при повреждениях Монтеджа. Первоначально производится тракция по оси разогнутого и супинированного предплечья с одновременным сопоставлением отломков обеих костей. Завершается репозиция сгибанием предплечья до угла 90—110°. Последующая иммобилизания предплечья осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча на протяжении 3—4 недель.

При наличии вывиха обеих костей предплечья с переломом шейки или переломовывихом головки лучевой кости одновременно или последовательно вправляется вывих костей предплечья и сопоставляется отломанная головка луча. При удачном одномоментном устранении вывиха и сопоставлении головки лучевой кости, подтвержденном рентгенологически, накладывается такая же гипсовая повязка на 3—4 недели. Если вывих вправился, а перелом не сопоставляется, нами предпринимается еще одна, повторная репозиция. При повтор-

190