Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

четкой и последовательной. После первоначального устранения вывиха или подвывиха осуществляется клинический и рентгенологический контроль. В случаях удачи накладывают гонитную гипсовую повязку или систему постоянного вытяжения на срок до 1,5 месяца, в зависимости от характера перелома. Если отломок после закрытого одномоментного устранения вывиха не вправляется, можно использовать ком- прессионно-дистракционный аппарат или скелетное вытяжение такой же продолжительности, дополняя их спицами с опорными площадками для устойчивого остеосинтеза. Если величина и расположение костных фрагментов не позволяют обойтись скелетным вытяжением, производится открытое или закрытое одномоментное сопоставление и фиксация отломков спицами по типу прик-алывания их друг к другу и к материнскому ложу.

Физиотерапию и функциональное лечение, дозированную ходьбу с частичной нагрузкой на конечность проводят на протяжении 3—4 месяцев.

В отдаленные сроки наблюдения (более года после травмы) при переломовывихах могут наблюдаться те или иные последствия. Обязательно должно быть достигнуто полное разгибание конечности, недостающее крайнее сгибание в коленном суставе может не потребовать специальных корригирующих вмешательств. Дети с боковыми деформациями и отставанием в росте конечности подлежат последующему восстановительному лечению в виде корригирующих остеотомии с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов для выравнивания оси и длины деформированного сегмента конечности.

После травматических вывихов голени, несмотря на сопутствующее растяжение и разрушение сумочно-связочного аппарата, отмечает Б. К. Бабич, не только не наступает разболтанности сустава, а чаще образуется даже некоторая степень ограничения подвижности, обусловленная Рубцовыми изменениями в капсуле и окружающих тканях. Поэтому с самого начала лечения должны быть соблюдены все необходимые условия для достижения благоприятных исходов: щадящая репозиция, полноценное сопоставление фрагментов, качественная иммобилизация, обеспечивающая обездвиживание костных отломков до образования первичного регенерата. Для этой цели лучше фиксировать конечность в положении легкого сгибания в коленном суставе под углом 5—7°, т. е. функциональном, а не в среднефизиологическом положении (Б. К. Бабич).

В последующем нужна разгрузка сустава с помощью клеевого вытяжения, назначение массажа, лечебной гимнастики,

121

активной тренировки мышц конечности и тепловых процедур. Основной принцип — ранняя функция и поздняя нагрузка — должен неукоснительно соблюдаться. Только через 4—5 недель после переломовывихов может быть разрешена ребенку ходьба на костылях и здоровой ноге, спустя 6—7 недель допустима постепенная дозированная нагрузка на обе конечности.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ СТОПЫ

Строение костей стопы и форма их суставных поверхностей определяют направление и объем ее движений. Призванные выполнять преимущественно опорную функцию, суставы стопы отличаются довольно ограниченной амплитудой движений. Например, в голеностопном суставе совершаются движения только в направлении тыльного и подошвенного сгибания стопы, боковые движения в нем практически ничтожны. В подтаранном сочленении, наоборот, преобладают боковые движения — приведение и отведение, а также ротаторные — супинация и пронация. Форма и соотношение суставных по-

пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, осуществляется содружественно, изолированные движения в каждом из них в отдельности фактически невозможны.

Сравнительно небольшие двигательно-функциональные запросы к малоподвижным суставам стопы и крепкий связочный аппарат способствуют не частому возникновению травматических вывихов в этой области.

В особых условиях находится лисфранков сустав. Его анатомические особенности определяют вероятность смещения в тыльном и латеральном направлениях, хотя возможны также изолированные вывихи отдельных плюсневых костей, в частности первой плюсневой кости. Клиническая практика свидетельствует о том, что вывихи плюсны без перелома основания второй плюсневой кости невозможны. Переломам могут подвергнуться основания первой и третьей плюсневых костей, а также клиновидные кости. Нами наблюдались переломовывихи в голеностопном, подтаранном и плюснефаланговых суставах.

Преимущественным механизмом возникновения вывихов стопы у детей является падение с высоты с элементом подворачивания всей стопы или отдельных ее частей. В первом случае возникают вывихи в голеностопном и подтаранном суста-

122

вах, во втором — в лисфранковом, плюснефаланговых и межфаланговых суставах пальцев. Следует подчеркнуть, что в современных условиях вывихи и переломовывихи в суставах стопы нередко встречаются среди множественных переломов конечностей у детей, возникающих при дорожно-транспортных происшествиях, где механизм травмы может быть самым непредвиденным. В качестве нередкого причинного момента этих повреждений у детей и подростков фигурирует попадание стопы в колеса быстро движущихся велосипедов, мотоциклов и мопедов.

Клиническая и рентгенологическая д и а г н о с т и к а вывихов и переломовывихов в области стопы зависит от локализации, степени и направления дислокации вывихнутой кости. Труднее распознаются переломовывихи и особенно подвывихи, при которых обычно имеют место краевые переломы без значительных смещений. Выраженная припухлость сглаживает типичные контуры, свойственные нормальной стопе. Решающими в диагностике вывихов и переломовывихов являются данные рентгенографии, устанавливающие при их внимательном изучении нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, характер перелома или остеоэпифизеолиза и смещения костных отломков. Исключительное внимание при расшифровке рентгенограмм требуется в случаях подвывихов и переломовывихов в лисфранковом и подтаранном суставах. Ошибочность рентгенологических заключений бывает обусловлена довольствованием данными обычных переднезадних и боковой укладок стопы, которые не могут дать исчерпывающей достоверной информации о взаиморасположении таранной и пяточной костей, а также плюсневых костей и других костей предплюсны в связи с наложением их теней друг на друга в этих проекциях. Слишком сложен рельеф этих своеобразных суставов. Для уточнения нужны снимки при нетипичных укладках, при которых для переднезадней проекции лисфранкова сустава рентгеновская трубка сдвигается на 30—40° в латеральную сторону, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно своду стопы. Для получения боковой рентгенограммы стопа укладывается на латеральный или медиальный край в зависимости от локализации повреждения. Однако для определения тыльного или подошвенного компонента смещения суставных поверхностей рентгеновский луч должен проходить не строго сбоку, а по направлению анатомического ряда плюсневых костей. Для таранно-пяточного сустава требуется отдельная осевая проекция.

Мы располагаем данными о 19 пациентах с вывихами и 53 — с переломовывихами в суставах стопы. Вывихи в голе-

123

ностопном суставе наблюдались у пяти детей (из них у двух — открытые), подтаранном — у трех, вывихи первой плюсневой кости — у трех, пятой плюсневой — у двух, вывихи пальцев — у шести (из них у двух — открытые). Переломовывихи в голеностопном суставе имели место у 30 больных, тараннопяточном — у пяти, лисфранковом — у 12, и плюснефаланговых — у шести.

Переломовывихи встречаются в двух разновидностях. В одних случаях разрушается проксимальная суставная поверхность и по отношению к ней смещается суставная поверхность дистально расположенного костного сегмента, что чаще имеет место в области голеностопного сустава. В других случаях ломается и смещается дистальная часть по отношению к проксимальной суставообразующей кости, что, например, наблюдается в подтаранном и лисфранковом суставах. Открытые Переломовывихи наблюдались в 3 случаях в лисфранковом суставе, дважды — в голеностопном и плюснефаланговом суставах.

В л е ч е б н о м отношении заслуживает внимания то обстоятельство, что при изолированных вывихах обычно трудно вправить стопу, но зато сопоставленные неразрушенные суставные поверхности удерживаются более устойчиво и требуют иммобилизации на срок не более двух недель. При переломовывихах, с соблюдением определенной методичности и последовательности, техника репозиции облегчается ввиду того, что нарушена целость мягкотканных и костно-хрящевых структур. Более трудной задачей в этих случаях является устойчивое удержание стопы во вправленном положении. Ручное вправление смещенных костных фрагментов производится под кратковременным наркозом. В зависимости от направления смещенного сегмента вначале тракцию производят с сохранением боковых и угловых его компонентов смещения. Достаточно таким образом растянув мягкие ткани, сопоставляют суставные поверхности. При соблюдении этих условий репозиция, как правило, удается сразу. Такими же приемами следует пользоваться также и при открытых вывихах и переломовывихах, однако вправление должно производиться после хирургической обработки. У всех наблюдавшихся нами 11 детей с открытыми вывихами капсула сустава и кожа после сопоставления суставных поверхностей зашивались наглухо (рис. 29 а, б). Иммобилизация стопы после устранения как закрытых, так и открытых вывихов осуществляется глубокой гипсовой шиной — от кончиков пальцев до верхней трети голени, сроком до 2 недель. После вправления пальца иммобилизация ограничивалась пределами стопы в течение 7—8 дней.

124

а

б

Рис. 29

Открытый медиальный вывих стопы до (а) и после (б) открытого вправления

При переломовывихах лечебная тактика существенно отличается (рис. 30 а, б). При вывихах и подвывихах стопы, сопутствующих эпифизарным, эпиметафизарным переломам и остеоэпифизеолизам костей голени, одновременно сопоставляются костные отломки и суставные поверхности. Причем недопустимо оставлять малейшие смещения, неминуемо влекущие к формированию со временем прогрессирующих деформаций в области голеностопного сустава. Поэтому после репозиции обязательна контрольная рентгенография в двух проекциях. В случаях неполного сопоставления костных фрагментов, ростковых зон или суставных поверхностей производится довправление и тщательная иммобилизация голени и стопы циркулярной гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография в гипсовой повязке производится спустя 7—8 дней на предмет возможного вторичного смещения. Убедившись в правиль-

125

а

б

Рис. 30

Оскольчатый переломовывих таранной кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагментов (а, б)

ном и усюичивом положении фра! ментов после репозиции и после спадания отека, иммобилизацию продолжают в течение 5—6 недель, учитывая сопутствующие костно-хрящевые повреждения.

При одновременных разрушениях вилки голеностопного сустава и переломах таранной кости с дислокацией суставных поверхностей одномоментная ручная репозиция бывает недостаточна или даже невозможна. В таких случаях отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения, успешно решающему обе задачи: и сопоставление всех костных фрагментов, и их удержание до образования костной мозоли. Спица вводится в пяточную кость, вытяжение осуществляется на ортопедической подушке в среднефизиологическом положении конечности. Сопоставление фрагментов достигается обычно в течение первых 2—3 дней при максимальном

126

грузе не более 5—6 кг, после чего груз постепенно уменьшают до 2—3 кг и по истечении второй недели начинают практиковать дозированные активные движения в голеностопном суставе до восстановления контуров смещенных суставных поверхностей и суставной щели. Определяющаяся по контрольной рентгенограмме костная мозоль является надежным ориентиром -для снятия вытяжения и продолжения функциональной терапии. Сроки вытяжения обычно составляют около 6 недель. Аналогичная лечебная тактика с помощью системы постоянного скелетного вытяжения практикуется и при переломах таранной кости с вывихом и подвывихом пяточной кости. Успешно предпринятая нами у пяти таких пациентов,

а

б

Рис. 31

Переломов ывих в шопаровом суставе до и после лечения (а, б)

127

ция или не удается, или под гипсовой повязкой наступает вторичное смещение фрагментов. Поэтому и при этой категории переломовывихов нами отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения или чрезкостному остеосинтезу аппаратами. А в случаях несвежих повреждений, которые в этой области встречаются нередко, система постоянного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционный аппарат являются практически оптимальным выходом из довольно трудного положения. Спицы вводятся в пяточную кость и в дистальные метафизы вывихнутых плюсневых костей. Конечность укладывается на ортопедическую подушку с таким расчетом, чтобы пятка свисала через край подушки и не возникало препятствие действию скобы с грузом, направленным вниз. Спицы, введенные в плюсневые кости в сагиттальном направлении, закрепляются каждая в отдельной специальной скобе. Груз на них дозируется строго индивидуально и направляется через блочки вверх. В течение 2—3 дней с грузами 1—2 кг на каждую кость кверху и 2—3 кг — на пяточную скобу достигается сопоставление и удержание обеих смежных суставных поверхностей в правильном положении. Сроки вытяжения составляют 4—5 недель.

Как после вытяжения по поводу переломовывихов в голеностопном и подтаранном суставах, так и после вправления переломовывихов в лисфранковом суставе целесообразно наложить на 1 —1,5 месяца циркулярную гипсовую повязку до колена с хорошо отмоделированными сводами стопы и вгипсовать под пятку специальный резиновый каблучок для ходьбы. В том случае, если репозиция производилась дистрак- ционно-компрессионным аппаратом, общий срок фиксации остается примерно тот же. Естественная функциональная дозированная нагрузка на всю подошвенную поверхность ускоряет трансформацию срастающихся костей и способствует закреплению правильных взаимоотношений между костями свода стопы. Окончательному формированию сводов и восстановлению полноценной функции стопы с учетом продолжающегося роста пациента способствует последующее назначение на 2—3 года вкладных стелек-супинаторов в обычную обувь. Только таким образом удается добиться правильного сращения сопоставленных костных отломков, сохранить суставные щели, предупредить возможные в будущем статические боли и посттравматические деформации стопы.

При вывихах пальцев с краевыми переломами основания фаланг после устранения вывихов или подвывихов суставные поверхности и костные фрагменты сопоставляются одномоментной ручной репозицией и удерживаются подошвенными

128

гипсовыми шинами в течение 12—14 дней. В последующем назначаются теплые ванны, массаж мышц, лечебная гимнастика и пользование на протяжении 3—5 месяцев вкладными стельками-супинаторами для разгрузки переднего отдела стопы на период полной консолидации костных отломков

ивосстановления функции плюснефаланговых суставов. Среди всех больных с открытыми и закрытыми вывихами

ипереломовывихами в области стопы в одном случае при тяжелом открытом множественном повреждении переднего отдела стопы с переломовывихами 4-й и 5-й плюсневых костей и чет-

вертого пальца, возникшими во время дорожно-транспортного происшествия, наступил частичный некроз тканей с исходом в умеренную рубцовую деформацию стопы с избыточным углублением четвертого межпальцевого промежутка, без нарушения опорной функции конечности. Других осложнений при лечении вывихов и переломовывихов костей стопы в отдаленные сроки наших наблюдений не было отмечено.

5 4-294

ГЛАВА V/

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, сложностью в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное

осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, которая не без основания некоторыми авторами расценивается

как равносильная потере конечности.

Разумеется, существуют возрастные различия частоты и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физио- логические возрастные особенности опорно-двигательного аппарата детей и превалирующие виды травматизма, свойственные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию и характер повреждений, присущих той или иной возрастной группе детей. В детском возрасте подавляющее число переломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (около- и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя

самую многочисленную и серьезную категорию повреждений в детской травматологической практике. На втором месте находятся повреждения дистального эпиметафиза костей предплечья, и на третьем — переломы и остеоэпифизеолизы проксимального отдела плечевой кости.

Диафизарные переломы чаще возникают в области предплечья и значительно реже — на протяжении плечевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ

Верхняя конечность соединяется с туловищем с помощью костей плечевого пояса, состоящего из ключицы и лопатки. Несмотря на общность назначения, эти кости, значительно

130