Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

и боковыми мягкими вправляющими петлями постепенно и безболезненно устраняются любые виды смещения отломков.

Учитывая сравнительно непродолжительные сроки срастания костных отломков у детей, показания к применению у них дистракционно-компрессионных аппаратов возникают не столь уж часто, главным образом при нестабильном вправлении косых и многооскольчатых переломов у детей старшего возраста, при формирующихся деформациях на почве неправильно срастающихся переломов. В зависимости от степени консолидации отломков предварительно обычно производятся закрытые остеоклазии или открытые кортикотомии.

Показания к открытому вправлению с трансоссальной фиксацией фрагментов спицей или внутрикостным введением стержня возникают при внутри- и околосуставных переломах со значительным смещением костных отломков, а также после неудачных попыток закрытой репозиции при диафизарных и метафизарных переломах, например при выраженной интерпозиции мягких тканей. Опыт показывает — чем совершеннее освоены методы консервативного лечения внесуставных закрытых переломов у детей, тем реже возникают показания к открытому вправлению. Однако даже в некоторых крупных изданиях, особенно иностранных авторов, показания к оперативному лечению закрытых переломов костей у детей ставятся, с нашей точки зрения, довольно широко. В некоторых работах показания к оперативному лечению ставятся не на основании изучения неблагоприятных исходов лечения переломов консервативными методами, а на результатах анализа данных об оперированных больных. С полным основанием можно сказать, что у детей могут признаваться только абсолютные показания для оперативного лечения закрытых переломов. У хирургов, владеющих современными консервативными методами лечения переломов костей у детей, относительных показаний для открытой репозиции отломков при свежих закрытых переломах возникать не должно. Несомненно прав А. Груца, утверждавший, что оперативное лечение обычных закрытых переломов костей у детей является ошибкой врачебного искусства. Как упорное безуспешное консервативное лечение, особенно внутрисуставных переломов, так и необоснованное расширение показаний к открытой репозиции отломков при свежих закрытых внесуставных переломах, без учета локализации и особенностей возрастной анатомии, в одинаковой мере нежелательны, часто вредны, на что справедливо указывают М. В. Волков с соавт. (1978).

Как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов костей у детей важное значение имеют сроки

21

иммобилизации. К сожалению, следует признать, что неопределенность в этом отношении остается и до настоящего времени. Чрезмерно длительная иммобилизация может привести к стойкой контрактуре, атрофии мышц. С другой стороны, раннее начало движений таит в себе опасность замедленного развития регенерата из-за подвижности костных отломков, травматизации формирующейся юной костной мозоли.

Все более очевидным становится положение о том, что, осуществляя иммобилизацию, необходимо обеспечить покой только поврежденной кости, а не всей конечности. Суставы, мышцы, сухожилия и фасции не следует лишать движений. Функциональная подвижность сустава безвредна также в том случае, если не вызывает значительной подвижности костных отломков. Решая конкретный вопрос о сроках фиксации, следует помнить о существовании клинических и рентгенологических различий между сроками формирования первичной костной мозоли и сроками окончательного костного сращения, допускающего полную нагрузку конечности. Сроки, позволяющие без риска разрешить полную нагрузку, превышают сроки первичной консолидации иногда в 1,5—2 раза. Если эту разность не учитывать и допустить слишком раннюю функциональную нагрузку без должной иммобилизации, можно получить повторный перелом, особенно в области предплечья.

Можно с уверенностью сказать, что вторичные искривления костей и повторные переломы всецело зависят от несоблюдения достаточных сроков иммобилизации конечностей.

Забота о восстановлении нарушенного кровообращения в области перелома является одной из решающих задач в обеспечении условий для нормальных процессов заживления поврежденных тканей. Достаточное кровообращение обусловливает раннюю реактивную гиперемию в области перелома, способствует нормализации жизнедеятельности поврежденных тканей, благоприятствует нормальному течению процесса сращения костных отломков, а следовательно, и более полноценному анатомическому и функциональному восстановлению травмированной конечности.

По данным экспериментальных и клинических исследований (В. И. Фишкин с соавт., 1981 и др.), в остром периоде травмы реакция сосудов на перелом более выражена у детей, чем у взрослых. Фаза спастического сокращения сосудистой сети бывает менее продолжительной, за ней следует более выраженная реактивная гиперемия и более раннее выравнивание показателей кровообращения поврежденной и интактной конечностей. При прямой травме степень нарушения кровообращения бывает глубже, как и при большей степени смеще-

22

ния отломков. Ранняя помощь (обезболивание, репозиция, иммобилизация) с патофизиологических позиций в сравнительно короткие сроки способствует нормализации кровообращения. При преждевременном прекращении иммобилизации, а также после чрезмерной ее продолжительности кровообращение значительно ухудшается: в первом случае за счет подвижности отломков, во втором — из-за ослабления мышечной деятельности. Нарушение гемодинамики тесно связано с характером перелома. При вколоченных переломах и переломах без смещения отломков эти нарушения бывают незначительны и скоропроходящи, а'при больших смещениях и частых репозициях циркуляторные расстройства носят более стойкий и длительный характер. Имеет значение механизм травмы и характер плоскости перелома. При косых и винтообразных переломах нарушения кровообращения бывают менее выражены по сравнению с поперечными и оскольчатыми. Своевременность сопоставления отломков и способ его достижения также играют весьма существенную роль в нормализации гемодинамики в области повреждения. Ранняя репозиция с полным контактом и обездвиживанием сопровождается минимальной патологической реакцией со стороны сосудов.

Говоря о детской травме, вряд ли можно обойти вопрос о самокоррекции оставленных после первичной репозиции искривлений костей. Накопилось немало данных, указывает М. В. Волков с соавт. (1978), о неудовлетворительных исходах лечения повреждений костей даже у маленьких детей. В лечебной тактике при переломах у детей нередко возлагаются большие надежды на возможности детского организма

ксамокоррекции и в связи с этим снижаются требования

кполной репозиции отломков.

Детскому возрасту свойственна высокая способность к метаплазии тканей, способствующей превращению в костную ткань ущемленных между костными отломками поврежденных прядей мышц и надкостницы. Поэтому при закрытых переломах у детей несращения костных фрагментов и ложные суставы — довольно редкое явление. Ведущее место в извращении и замедлении процессов заживления занимают так называемые местные причины, всецело зависящие от допущенных погрешностей в лечебной тактике.

При диафизарных переломах у детей показания к остеосинтезу зачастую необоснованно расширяются, а при внутрисуставных переломах, нуждающихся в особенно тщательной репозиции, неоправданно суживаются, принципы лечения переломов у взрослых больных без достаточных оснований

23

ГЛАВА II

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Исследование детей с ортопедическими заболеваниями и повреждениями представляет некоторые особенности и сложности, обусловленные прежде всего затруднениями общения с ними. Расположить к себе ребенка, войти к нему в доверие — обязательное условие объективной оценки его состояния. Случившаяся накануне травма уже сама создает фон тревожного беспокойства, так как обычно является результатом попытки совершить недозволенное или следствием легкомысленного поступка. Ребенок может быть взволнован и напуган предшествующими медицинскими манипуляциями или приемами первой помощи, причинившими ему боль. Найти подход к такому ребенку, проявить к нему чуткость ласковым обращением, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, быстром выздоровлении и возвращении домой очень важно для проведения обследования. В случаях особого беспокойства, проявляемого ребенком, целесообразно временно прервать обследование, предоставив ему возможность успокоиться и смириться с окружающей обстановкой.

Жалобы у детей могут быть конкретными и определенными только в старшем возрасте. В первые годы жизни ребенка они своеобразны, мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать

близкую к истине информацию.

Для многих повреждений характерен определенный механизм травмы, который можно выявить лишь с помощью тщательно собранного анамнеза, что далеко не всегда возможно. Достоверно установленный типичный механизм травмы может и должен навести на мысль о диагнозе, который уточняется или исключается в процессе последующего объективного исследования.

25

Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у детей, не встречающиеся у взрослых, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не свойственны детям. Наиболее частые у детей околосуставные повреждения возникают в связи с тем, что интенсивно растущие околосуставные участки костных сегментов наименее прочны — в этом возрасте, утратив эластичность хряща, метаэпифиз еще не приобрел прочность зрелой костной ткани.

При исследовании локального статуса необходимо придерживаться определенной последовательности: осмотр, пальпация, определение амплитуды активных и пассивных

движений, измерение длины и окружности отдельных сегментов и всей конечности. Затем с учетом уже имеющихся данных определяется функциональное состояние конечности и всего опорно-двигательного аппарата. В заключение изучаются данные рентгенографии, лабораторных и других, требующихся в каждом конкретном случае, дополнительных исследований. Само собой разумеется, что эти советы по методическому последовательному обследованию больного приемлемы лишь при вполне удовлетворительном общем состоянии пострадавшего ребенка.

Исследование всегда начинается с общего осмотра, имеющего целью выяснить внешний вид ребенка, выражение лица, состояние сознания, цвет кожных покровов, свободное или вынужденное положение больного, реакцию его на окружающее, тип и характер дыхания, состояние пульса. Оценив общее состояние, приступают к исследованию отдельных областей туловища, головы и конечностей.

Обследуемого ребенка с распространенной ортопедической патологией, невзирая на его особые протесты и беспокойство, следует раздеть. Обязательным условием осмотра является принципсравнивания измененныхучастковс симметричными здоровыми. Обращается внимание на наличие патологических установок как отдельных сегментов, так и всей конечности. После обнаружения таким образом основной локализации патологического процеса приступают к детальному исследованию больного, начиная с оценки состояния кожных покровов, конфигурации суставов, изменений формы и размеров отдельных сегментов, возможных нарушений оси, наличия контрактур и других деформаций конечностей. Одних данных осмотра иногда бывает достаточно для постановки диагноза при переломах или вывихах костей. Путем пальпации уточ-

26

няется локализация болевых ощущений, определяются изменения местной температуры, характер припухлости и консистенция тканей в ее окружности, скопления жидкости в суставах, наличие гематомы, степени подвижности кожи по отношению к подлежащим тканям и т. д. Детский возраст требует особой осторожности и аккуратности при проведении пальпации, которую необходимо начинать с участков, отдаленных от подозреваемого патологического очага.

При отсутствии внешних изменений со стороны волосистой части головы, лица, грудной клетки и живота с помощью последовательной методичной пальпации уточняется целостность поверхностных и глубже лежащих органов и тканей. Приемами легкого сдавливания грудной клетки с боков и в переднезаднем направлении выявляются подозрения на переломы ребер, которые уточняются с помощью локализованной пальпации. Последняя также служит одним из основных диагностических приемов обследования области позвоночника.

Методичным сдавливанием и ощупыванием области таза исключают или обнаруживают участки, подозрительные на переломы или разрывы тазового кольца.

Закрытые повреждения конечностей сопровождаются припухлостью тканей, болями и нарушением функции. При легких ушибах зона повреждения ограничивается мягкими тканями. Воздействие значительной травмирующей силы может привести к раздавливанию или разрыву связок, мышц, сухожилий, сосудов и нервов. При повреждениях мышц обнаруживаются большие кровоизлияния, при пальпации и активном их сокращении иногда можно отметить диастаз между разошедшимися участками разорванной мышцы. Если разрыв происходит в пределах сухожильной части мышц, основным достоверным признаком этого является выпадение активной ее функции.

Повреждения крупных сосудов особенно опасны у детей, так как они плохо переносят значительную потерю крови. Закрытые повреждения сосудов могут представлять опасность и для конечности в связи с возможным сдавливанием коллатеральной излившейся кровью. Образующиеся гематомы особенно опасны в субфасциальных пространствах предплечья и голени, так как способствуют возникновению ишемических процессов. Угрожающими признаками нарушения кровообращения в области кисти и стопы являются: бледность, отечность, острые боли, явления парестезии и отсутствие пульса.

27

Подвижность, боли и крепитация костных отломков на протяжении костных сегментов являются бесспорными признаками переломов костей. Деформация и ограничения подвижности в области суставов наводят на мысль об ушибах, внутриили околосуставных переломах, эпифизеолизах, а также переломовывихах. При повреждениях в области локтевого или коленного суставов необходимо исключить повреждения, чаще это сдавление отломком периферических нервов. На практике очень важно уметь своевременно диагностировать эти сопутствующие повреждения, требующие подчас принятия неотложных мер. Ограничение подвижности в суставе — важный диагностический признак нарушения функции конечности. Объективная оценка сохранения или ограничения подвижности особенно затруднительна при повреждениях. Но и здесь всегда возможно отличить проявление боязни боли от истинного ограничения движений, вызванного переломом. Часто помогает вежливое приглашение пациента к совместному выполнению того или иного движения. Важно помнить, что активные движения могут быть ограничены или даже невозможны, а пассивные при осторожном исследовании сохранены в довольно значительных пределах, что характерно для околосуставных вколоченных переломов. Отсутствие активных и сохранение пассивных движений свойственно переломам на протяжении костного сегмента. Невозможность ни активных, ни пассивных движений присуща вывихам, переломовывихам и внутрисуставным переломам. Для диагностики повреждений позвоночника характерны типичные механизмы травмы, жалобы на боли в определеной зоне позвоночника, особенно если эта область подтверждается локализованной пальпацией и ограничением подвижности.

В случаях повреждений таза больные в положении лежа не могут поднять или с трудом поднимают ногу, испытывая боли

вобласти повреждения. Затруднения в поднятии выпрямленной ноги или полная невозможность это сделать из-за болей

вобласти промежности являются характерными для переломов лонных и седалищных костей или не редких у детей повреждений в области вертлужной впадины. Измерение движений проводится в определенной последовательности. Сна-

чала определяется амплитуда активной подвижности, затем пассивной. Движения измеряют во всех присущих тому или иному суставу направлениях. Вращательные движения исследуют вокруг продольной оси сегмента в виде наружной и внутренней ротации, которые в области предплечья, кисти и стопы именуются соответственно супинацией и пронацией.

28

Исходя из параметров нормального объёма движений, свойственных каждому суставу, необходимо иметь представление о таких важных понятиях, как среднефизиологическое и функционально выгодное положения конечности. В среднефизиологическом положении конечности за счет расслабления мышц и сумочно-связочного аппарата все ткани в области сустава находятся в состоянии физиологического равновесия. Такое положение придается конечности во время иммобилизации после вправления вывихов и переломов, а также в период применения скелетного и клеевого вытяжений. В функционально выгодном положении конечность устанавливается в тех редких случаях, когда по характеру патологических изменений в суставе могут развиться стойкие ограничения подвижности. Предусмотренное заранее положение конечности допускает минимальную потерю ее функции и способствует максимальному проявлению компенсаторно-приспо- собительных возможностей со стороны других сегментов опор-- но-двигательного аппарата.

Нарушения подвижности в суставах могут возникать от многочисленных причин и бывают выраженными в различной степени. Различают ограничения движений, именуемые контрактурами, и состояние полной неподвижности в суставе, получившее название анкилоз. Некоторые авторы выделяют еще термин ригидность, подразумевая под ним тугоподвижность, с наличием качательных движений в суставе в пределах 5—10°. Для оценки функциональной пригодности пострадавшей конечности имеет значение не только наличие ограничения движений в том или ином суставе, но и определенные его границы. Верхняя конечность, например, прежде всего необходима для самообслуживания, и поэтому ограничения ее разгибания и сохранение функции сгибания менее тягостны для пациента. Для нижней же конечности, наоборот, чтобы стоять и передвигаться — нужнее разогнутое положение. Степень ограничения движений в суставе измеряют с помощью угломера.

Измерение длины конечности и ее окружности определяется размеченной на сантиметры лентой. После перелома, например, за счет увеличения объема конечности вследствие отека и уплотнения тканей разница в измерениях окружности может достигать 1,5—2 см. Сравнивают данные измерений больной и здоровой стороны. Следует отметить, что для получения достоверных данных иногда приходится проводить исследования повторно.

29

Измерения всей длины конечности и отдельных ее сегментов производится от определенных опознавательных точек, которыми на верхней конечности являются акромиальный отросток лопатки, надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, D иловидные отростки лучевой и локтевой костей и кончик третьего пальца. На нижней конечности таковыми служат передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вертел, проекции щели коленного сустава, надколенник, головка малоберцовой кости и верхушки лодыжек. Ориентиром для определения правильной оси верхней конечности служит прямая проекционная линия, соединяющая головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности таковой является прямая линия, проведенная от передневерхней ости подвздошной кости по медиальному краю надколенника до первого межпальцевого промежутка.

Измерения верхних конечностей удобнее производить в положении ребенка стоя или сидя, для измерения нижних конечностей пациента следует уложить в горизонтальное положение на жесткий топчан, выровняв таз и симметрично установив выпрямленные ноги. Вначале производится измерение длины всей конечности и при наличии укорочения измеряют каждый сегмент в отдельности. Меньшие анатомические размеры сегментов указывают на наличие истинного укорочения. Смещение суставных поверхностей между собой дает относительное, или дислокационное, укорочение, определяемое сравнительным измерением расстояний от определенных костных выступов. Измерения окружности сегментов проводятся строго на одинаковом уровне с обеих сторон.

Обычное исследование ребенка с повреждением заканчивается изучением рентгенограмм и данных лабораторных анализов. Если этих данных для установления окончательного диагноза недостаточно, назначаются дополнительные виды исследований в условиях специальных лабораторий биомеханики, патофизиологии, иммунологии, патогистологии, биохимии и др.

Следует подчеркнуть, что только при условии тщательного анализа всех полученных данных с учетом жалоб, анамнеза и внимательного объективного изучения выявленных клинических, рентгенологических и других признаков патологии можно поставить окончательный диагноз и избрать правильную лечебную тактику. При множественных и сочетанных травмах у детей, когда на первый план выступает задача восстановления и сохранения жизненных процессов (повреждения черепа, внутренних органов), необходимы быстрые

30