Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

П о в р е ж д е н и я м е ж м ы щ е л к о в о г о в о з в ы - ш е н и я . Межмыщелковое возвышение представлено небольшим выступом на широком основании, состоящим из двух бугорков и занимающим срединное положение на суставной поверхности большеберцовой кости, в глубине коленного сустава. Кпереди и кзади от бугорков располагаются так называемые межмыщелковые поля. От переднего и заднего межмыщелковых полей начинаются передняя и задняя крестообразные связки. Передняя и задняя крестообразные связки отдельными волокнами переходят в передний и задний рога наружного мениска. Непосредственную связь крестообразных связок с бугорками межмыщелкового возвышения большинство авторов отрицает.

Анатомическое строение межмыщелкового возвышения и его функциональное назначение направлены на ограничение вращательных движений и боковых смещений мыщелков

травмы.

При повреждениях межмыщелкового возвышения у детей возможен как прямой, так и непрямой механизмы травмы. Тот и другой, по мнению Н. П. Новаченко, встречаются одинаково часто. Причины и обстоятельства травмы в детском возрасте особенно разнообразны: падения с деревьев, заборов, велосипеда, мотоцикла на разогнутую ногу, на согнутое колено, на подвернутую ногу с ударом колена о почву, удар по колену во время игры в футбол и т. д. По мнению Р. Уотсона-Джонса (1972), наиболее частой причиной повреждений межмыщелкового возвышения является удар по передней поверхности согнутого колена, отталкивающий бедро кзади при фиксированной голени.

Большинство авторов предопределяет комбинированный механизм — падение на согнутый коленный сустав с боковым и ротационным смещением голени.

Занимая центральное расположение на суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение вместе с прикрепляющимися крестообразными связками и менисками в значительной мере определяет анатомофункциональную состоятельность коленного сустава. Разумеется, что в возрастном аспекте повреждения этого своеобразного внутрисуставного эпиапофизарного анатомического образования представляют определенные патоморфологические, диагностические, лечебно-тактические и прогностические

231

особенности. Одни авторы среди своих пациентов с повреждениями межмыщелкового возвышения чаще наблюдали взрослых людей (А. А. Румянцева, 1959; Н.ЧП. Новаченко, 1968 и др.), другие считают, что эти повреждения чаще встречаются в детском, особенно в юношеском возрасте (Р. Уотсон-

Джонс, 1972; А. В. Каплан, 1979; А. С. Соколовский, 1983 и др.). Дети моложе 9—10 лет с этими повреждениями встречаются крайне редко.

Мы располагаем данными о 56 пациентах от 7 до 15 лет с повреждениями межмыщелкового возвышения, что составляет 1,9 % по отношению ко всем повреждениям голени. Наши наблюдения показывают, что эти переломы чаще встречаются у детей среднего и старшего школьного возраста. У детей до 10-летнего возраста переломы локализуются преимущественно в области костно-хрящевой верхушки бугорков и рентгенологически определяются неотчетливо. У детей более старшего возраста зона перелома проходит у основания межмыщелкового возвышения. Костно-хрящевой фрагмент большей или меньшей величины, как правило, смещается кпереди и кверху. Следует заметить, что обнаруживаемый во время операции

отломанный фрагмент всегда бывает значительно больших размеров, чем его тень на рентгенограмме. Необходимо подчеркнуть, что при повреждениях в области бугорков во время операций неоднократно наблюдались случаи, когда костный фрагмент обнаружить не удавалось, ввиду целости над ним

хрящевого покрова и прикрытия места повреждения передней крестообразной связкой и передними рогами менисков.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при переломах надмыщелкового возвышения у детей не имеет каких-либо характерных признаков. Гемартроз, обычно весьма умеренный, к которому постепенно присоединяется реактивный выпот в суставе, обусловливают умеренную сглаженность контуров. Жалобы на боли в колене отмечаются лишь при попытке к сгибанию и во время нагрузки. Поднять разогнутую ногу больной не может. Во время пальпации слегка согнутого коленного сустава можно

обнаружить выраженную болезненность под нижним полюсом надколенника.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а повреждений межмыщелкового возвышения у детей младшего возраста также может представлять определенные затруднения, ввиду относительно большой толщины хрящевого покрова и продолжающегося формирования суставного конца большеберцовой кости (Н. И. Бутикова с соавт., 1969; Seitz W., Hofmann S., 1974 и др.). По мере окостенения верхушек медиального и латераль-

232

ного межмыщелковых бугорков признаки перелома становятся все более отчетливыми. Однако переломы межмыщелкового возвышения в переднем или заднем отделе без смещения или со смещением, не превышающим высоты бугорков, отмечает Н. П. Новаченко, на фасном снимке могут не выявляться. Переломы у основания возвышения, особенно у детей старшего возраста, как в боковой, так и переднезадней проекциях определяются уже отчетливо. В сомнительных случаях применяется артропневмография или сравнительная рентгенография противоположного здорового коленного сустава. Все более широкое использование в детской клинической практике артроскопии значительно облегчает диагностическую задачу.

На л е ч е б н у ю т а к т и к у при повреждениях межмыщелкового возвышения у детей существуют различные взгляды. Зарубежные авторы придерживаются в основном хирургической тактики — открытого вправления и фиксации фрагмента винтами, гвоздями, проволокой, рассасывающимся шовным материалом и т. д. В нашей стране в преобладающем большинстве случаев отдается предпочтение консервативным методам.

Так как непосредственное воздействие закрытым путем на смещенный костный отломок, расположенный в глубине коленного сустава, не представляется возможным, многие полагаются на возможность его сопоставления приданием голени по отношению к бедру определенного положения, при котором связочный аппарат и мениски максимально расслабляются и сломанный фрагмент приближается к материнскому ложу. Таким положением, по мнению одних авторов (А. Ф. Бухны. 1963; Р. Уотсон-Джонс, 1972; и др.), считается небольшое сгибание в коленном суставе под углом от 10—20°. По мнению других, предпочтительнее полное разгибание конечности (А. С. Соколовский, 1983). Думается, что вопрос о положении конечности не принципиален, важно достижение сопоставления фрагмента и удержание его в течение 3—4 недель.

Имеет определенное значение своевременная ликвидация гемартроза, так как может проявиться отрицательное влияние излившейся крови на процессы заживления костной раны. Иммобилизация конечности осуществляется глубокой задней гипсовой шиной до верхней трети бедра с давящей кольцевидной повязкой на сустав после пункции. По истечении 3—4 недель некоторые авторы шину заменяют съемным тутором, разрешают дозированную нагрузку и назначают физиофункциональное лечение. С целью иммобилизации и одновременного предупреждения рецидива гемартроза после пункции

233

и контрольной рентгенографии накладывается бесподкладочный гипсовый тутор на 3—4 недели с первых дней лечения.

Впоследующем тутор превращается в съемный и приступают

кмассажу, ЛФК и тепловым процедурам.

Одним словом, как по данным литературы, так и на основании собственного опыта можно сказать, что при переломах межмыщелкового возвышения без смещения или при повреждениях передней его части без боковых сдвигов и ротационных смещений у детей можно обойтись без оперативного вмешательства. В этих случаях в детском возрасте хрящевой покров часто сохраняется или нарушается частично. Сохраняется достаточное кровоснабжение. Разогнутое положение конечности в гипсовой повязке способствует сближению отломка с материнским ложем и своевременной консолидации, иногда даже с некоторой гиперпродукцией костного регенерата. Последующий рост и функциональное формирование коленного сустава ведут, как правило, к благоприятным конечным результатам. Вероятно, отмечают К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978), наличие в коленном суставе внутрисуставных связок и менисков играет в этом немаловажную положительную роль.

П о к а з а н и я к о п е р а ц и и возникают в трех случаях. При умеренном смещении, когда отломанный фрагмент не вправляется, несмотря на гипсовую иммобилизацию в разогнутом положении конечности. Это наблюдается обычно при несвежих повреждениях, в случаях вторичного смещения, обнаруженного на контрольной рентгенограмме в гипсовой повязке спустя 7—8 дней после травмы. И, наконец, у детей старшего возраста обычно при отрыве всего межмыщелкового возвышения с боковым и продольным смещением фрагмента на всем протяжении.

Р. Уотсон-Джонс указывает, что простого открытого вправления оторванного фрагмента обычно бывает достаточно и внутренняя его фиксация не требуется. Нам представляется, что если уже производить артротомию, то одного открытого вправления без какой-либо фиксации костного фрагмента недостаточно, так как возможность вторичного смещения всегда существует.

Лигатурный способ укрепления сопоставленного отломка сопряжен с необходимостью широкой артротомии. При такого рода остеосинтезе достаточно устойчивой фиксации фрагмента можно не достигнуть.

На наш взгляд, для детского возраста предпочтительнее бережное открытое сопоставление фрагмента с фиксацией

234

одной или двумя спицами с одновременной ликвидацией ге-

мартроза.

Из 56 наших пациентов у 41 лечение проводилось в гипсовой повязке в разогнутом положении конечности на протяжении 4—5 недель. Первоначально накладывалась шина, а после ликвидации гемартроза, примерно со второй недели, шина превращалась в циркулярную повязку с помощью гипсовых бинтов. В последующем повязка снималась, производился туалет кожи конечности, назначалась теплая ванна и контрольная рентгенография. При подтверждении благоприятного процесса заживления перелома изготавливался съемный тутор из поливика еще на 5—6 недель, разрешалась дозированная опорная нагрузка и назначалась лечебная физкультура.

Полную опору на конечность можно разрешить лишь по окончании всего периода иммобилизации. Стремление к ускоренному восстановлению функции коленного сустава путем интенсивного проведения физиофункциональной терапии нецелесообразно, так как преждевременное напряжение крестообразных связок и менисков при ранних движениях может оказывать отрицательное влияние на костное сращение. У троих из наблюдавшихся нами больных через 8—10 дней после травмы было обнаружено вторичное смещение отломков, в связи с чем они были оперированы.

У прослеженных на протяжении 10—15 лет 35 больных окончательные исходы были вполне благоприятными, несмотря на то, что не во всех случаях контакт фрагмента с материнским ложем был идеальным. У двух бывших пациентов полная консолидация межмыщелкового возвышения не наступила изза частичной фрагментации поврежденных верхушек бугорков. Однако каких-либо функциональных нарушений при этом не наблюдалось.

Оперированы также 15 детей школьного возраста со значительным первичным смещением отломков. В первое время у четырех больных сопоставленный отломок фиксировали толстой капроновой лигатурой П-образным швом, проводимым через эпиметафиз большеберцовой кости на переднюю поверхность, с узлом под связкой надколенника. В костный отломок и материнское ложе лигатура проводилась таким образом, что не выходила на поверхность хрящевого покрова.

В последующем от этого способа пришлось отказаться из-за контрактур. Прикрепление сопоставленного фрагмента спицей — более простая, менее травматичная операция. После открытого сопоставления и удерживания отломка шилом в полусогнутом положении голени незаостренным концом спи-

235

цы со стороны полости сустава прокалывают синовиальную оболочку, капсулу и кожу снизу вверх и выкалывают сбоку от верхнего полюса надколенника. Затем ретроградным путем заостренным концом спицы фиксируют сопоставленный отломок к материнскому ложу межмыщелкового возвышения. Операционная рана послойно зашивается, лишнюю часть спицы скусывают, оставленный конец ее загибают над кожей и закрывают стерильной салфеткой. При слегка согнутом колене под уголом 10—15 ° конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной на 4—5 недель. Через 3 недели после операции шину можно периодически снимать и проводить физиотерапию и ЛФК. Через 5—6 недель спицу удаляют и разрешают дозированную нагрузку на эту ногу, а по истечении 7—8 недель практикуется полноценная ходьба. Произведенные у 14 больных такие операции дали хорошие результаты. Осложнений, связанных с выведением спицы поверх кожи, не наблюдалось (рис. 61 а, б).

Таким образом, при дифференцированном подходе к выбору метода лечения повреждений межмыщелкового возвышения у детей, достижении сопоставления и соблюдении необходимых сроков удержания фрагмента до полной консолидации как консервативными, так и оперативными методами можно рассчитывать на полноценные анатомические и функциональные исходы.

Повреждения проксимального эпиметафиза

В различных проявлениях эти повреждения встречаются преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей являются аналогами переломов мыщелков болыпеберцовой кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений костно-хрящевых образований у детей и тем более не одина-

ковы биомеханические условия их возникновения с соответствующей патоморфологической характеристикой. К тому же, уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за исключением крестообразных, или сухожилие не прикрепляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не принимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы. Более того, проксимальный эпифиз большеберцовой кости окружен прочными связками и многими сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Этими особенностями можно объяснить редкость повреждения зоны роста в этой области.

236

Рис.61

Перелом межмыщелкового возвышения до и после открытого вправления с чрескожнои фиксацией спицами (а, б)

Иное положение создается у детей старшего возраста, когда в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугристость болыпеберцовой кости, являющаяся своеобразным продолжением проксимального эпиметафиза, В таких случаях возникает своего рода двойной эпиили остеоэпифизеолиз эпифиза и апофиза. При этом облегчается сопоставление отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскулярпых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабжение области повреждения.

Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей воз-

237

можны как от прямого, так и непрямого механического воздействия травмирующей силы. При значительном непрямом воздействии может возникать полное или частичное отделение эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Смещение, как правило, бывает в переднем направлении с приподнятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугристости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с большой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в коленном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах у них наблюдались признаки компрессии в области бугристости большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким приподниманием заднего края эпифиза.

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я при повреждениях в области проксимальной ростковой зоны голени определяется тяжестью травмы, характером повреждения и степенью смещения фрагментов. При изолированных повреждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются припухлость, локализованная болезненность, ограничение движений в коленном суставе и невозможность поднять выпрямленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смещением характерны более выраженная припухлость, невозможность активных и пассивных движений, сглаженность контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вынужденное положение конечности, а также боковые деформации на уровне повреждения. При заднем смещении дистального фрагмента клиническая картина может напоминать задний вывих или подвывих голени.

Наряду с клинической симптоматологией решающими в постановке диагноза являются р е н т г е н о л о г и ч е с к и е данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции, так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный аппарат препятствует значительным боковым смещениям. При наличии клинических признаков повреждения и отсутствии рентгенологических данных повторная рентгенография через 10—12 дней по признакам обызвествления надкостницы подтверждает или исключает наличие костно-хрящевого повреждения, так называемый эпифизеолиз без смещения. Незначительные разобщения эпифиза чаще возникают с переднемедиальной стороны и определяются по неравномерности рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны. Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого,

238

как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпифизеолизах.

При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеолизами, особенно с подозрением на повреждение бугристости большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возрастные сроки окостенения этих образований и особенности формирования как самого эпифиза, так и бугристости большеберцовой кости из нескольких ядер оссификации.

Среди повреждений проксимального эпиметафиза большеберцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифизарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости.

В отличие от подобных повреждений в области верхних конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения при повреждениях нижних конечностей встречаются значительно реже.

Л е ч е б н а я т а к т и к а . При повреждениях в области зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости требуется соблюдение определенных принципов, тождественных с другими костями, направленных не только на сращение фрагментов с анатомическим и функциональным восстановлением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекращать иммобилизацию при этих повреждениях — не ранее 4— 5 недель. Этих сроков следует придерживаться при повреждениях бугристости большеберцовой кости без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репочиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой гипсовой шины, которая после трех недель превращается и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения: массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом заключительномэтапе реабилитации шинаприбинтовывается только на время сна.

При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилизация конечности гипсовой повязкой длится 1 —1,5 месяца. Мри смещении отломков производится одномоментное закрытое вправление под наркозом с учетом направления и степени смещения фрагментов.

Основные смещения происходят обычно в сагиттальной плоскости — это переднезадние и угловые смещения, а чаще их сочетания. На этом основании различают р а з г и- б а т е л ь н ы е переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда

239

кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угловая деформация — угол открыт кпереди. При с г и б а т е л ь - н о м переломе торцовая часть проксимального отломка не без участия прикрепляющейся к бугристости связки надколенника выдвигается кпереди и одновременно становится по

зиции является придание согнутого положения в коленном суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра. Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок располагается на перевязочном столе с опущенными через край стола голенями. Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает область повреждения обеими руками. Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений большие его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой кости, остальные — с боков и сзади. Производится тракция голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях. Завершается репозиция устранением чисто углового смещения в разогнутом или согнутом на 5° положении конечности. В этом положении после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая циркулярная повязка сроком до 5—6 недель.

При разгибательных переломах во время тракции за голень для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое смещение движениями пальцев хирурга в противоположном направлении. Таким образом, при сгибательных переломах хирург надавливает большими пальцами (на завершающем этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой кости спереди назад. При разгибательных переломах — давление осуществляется расположенными по задней и боковым поверхностям проксимального отдела голени восемью пальцами сзади наперед. Одновременно устраняются и имеющиеся боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно важно при этом бережно и последовательно восстанавливать двигательную и опорную функцию конечности.

При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддающихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к оперативному вмешательству. После открытой репозиции предпочтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами, а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется двумя встречными спицами с упорными площадками, фиксированными в полукольцах аппарата Илизарова.

240