Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

ции, при которой поврежденная конечность помещается в изоляционную камеру сразу после первичной хирургической обработки. В случаях развития некроза он протекает в этих условиях по сухому типу. При необходимости в камере производятся перевязки и другие хирургические манипуляции. Поздняя гнотобиологическая изоляция осуществляется у детей с открытыми переломами, осложненными развитием гнойной инфекции. Отсутствие реинфицирования в абактериальной среде ускоряет исчезновение микрофлоры и способствует более раннему очищению ран, создавая возможность с помощью кожной пластики ликвидировать раневой процесс (Ю. Ф. Исаков с соавт., 1981; Г. X. Мгоян, 1982; А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, 1985 и др.).

Параллельно с регионарной интенсивной терапией применяются а н т и б а к т е р и а л ь н ы е п р е п а р а т ы , средства, повышающие общую сопротивляемость и иммунобиологические защитные силы детского организма. Тому и другому уделяется самое пристальное внимание с момента поступления ребенка, не ожидая появления признаков развития инфекции и ослабления его общего состояния. Антибактериальная терапия, указывает В. М. Мельникова (1975), не будет иметь успеха, если у ребенка резко ослаблены иммунобиологические защитные механизмы.

При назначении антибактериальных препаратов детям важно придерживаться сложившихся правил с соблюдением определенной системы у каждого больного. Во время хирургической обработки используются антибиотики — пенициллин, стрептомицин, а также препараты тетрациклинового ряда, отличающиеся известной остеотропностью. После бактериологического исследования материала, взятого во время первичной хирургической обработки, а также данных бактериограммы о внутригоспитальной инфекции назначаются препараты целенаправленного действия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к бакпрепаратам. При мономикробной флоре, главным образом кокковой группы, преобладающей при открытых переломах верхней конечности, бывает достаточно одного препарата. В случаях микробных ассоциаций с присутствием нередко анаэробов, чаще наблюдающихся при открытых переломах нижних конечностей, предпочтительны комбинации нескольких препаратов, к которым чувствительна имеющаяся микрофлора.

Назначение одних и тех же лекарств более 8—10 дней не совсем оправдано. При дальнейшей необходимости в лекарственной терапии рекомендуется смена препаратов на другие, исходя из данных контрольных антибиотикограмм. В показан-

321

ных случаях лекарства применяются одновременно местно

ивнутримышечно, имеют преимущества внутриартериальный

ивнутрикостный пути их введения.

Всложных, затянувшихся случаях целесообразно вместе

с антибиотиками назначать нитрофурановые препараты и растворимые сульфаниламиды, не только усиливающие действие антибиотиков, но и снижающие их токсичность. При открытых переломах сульфадиметоксин, например, относящийся к препаратам пролонгированного действия, находит весьма широкое успешное применение. Цепорин и гентамицин, а также сульфаниламиды особенно эффективны против внутригоспитальной инфекции.

Для местного применения предпочтительны диоксиды, хлоргексидин-биглюконат, фурациллин, фуразолидон, фурагин и др. Применение 0,1 % раствора водорастворимого фурагина во время хирургической обработки, по данным Латвийского НИИ ортопедии и травматологии, не требует назначения антибиотиков с профилактической целью.

Однако следует иметь в виду, что помимо определенной положительной роли известно и отрицательное влияние антибиотиков на детский организм. При длительном назначении они могут оказывать иммунодепрессивное действие в виде снижения специфического и неспецифического иммунитета.

Проблема внутригоспитальной инфекции, указывает Н.И.Дерябин с соавт., (1987), приближение числа гнойных осложнений к уровню доантибиотического периода в хирургических клиниках всего мира убедительно доказывают необходимость исследования не только местных, но и общих системных реакций организма, его индивидуальной иммунологической резистентности с целью обеспечения более активного противостояния развитию гнойной инфекции. В связи с этим забота о необходимом уровне к о м п е н с а ц и и з а щ и т - н ы х м е х а н и з м о в и поддержании достаточного и м- м у н о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а занимает важное место -, в лечении детей с тяжелыми открытыми переломами.

Непременным условием сохранения иммунобиологических •' реакций, обеспечивающим нормальную гемоциркуляцию и обмен веществ в тканях, является, прежде всего, обильное питье и регулярный прием ребенком полноценной высококалорийной пищи с первых дней его госпитализации. Желательно включить в диету фруктовые соки, морсы и различного рода витаминизированные напитки. К средствам поддержания иммунобиологического статуса и необходимого уровня гомеостаза относятся дезинтоксикационные растворы (глюкоза, декстраны), переливание крови, отдельных ее компонентов

322

гемолитический и др.). Первичное заражение, как правило, происходит монокультурой, вторичное внутригоспитальное инфицирование чаще вызывается различными микробными ассоциациями (синегнойная и кишечная палочки, некоторые сапрофиты и анаэробы, протей и др.). Они наиболее неблагоприятны своей резистентностью, вариабельностью, антибиотикоустойчивостью и т. д. Наиболее распространенным и тяжелым осложнением, требующим продолжительного и сложного лечения, является посттравматический остеомиелит в различных проявлениях.

Существуют предрасполагающие моменты или так называемые факторы риска, способствующие возникновению гнойных осложнений при открытых переломах. Основными из них являются: дефекты догоспитальной помощи — несвоевременное наложение стерильной повязки на рану, неприменение транспортной иммобилизации и т. д.; тяжесть травмы с нарушением жизнеспособности тканей; несвоевременная, некачественная хирургическая обработка раны; частое применение первичного интрамедуллярного остеосинтеза; недостаточно квалифицированная техника и неоправданная продолжительность операции, травматическое обращение с тканями и несоблюдение гемостаза; отказ от кожной пластики в показанных случаях и активного дренирования раны; нерациональная антибактериальная терапия без определенной системы и данных контрольных антибиотикограмм, невнимательный уход за раной и др.

К лечебно-профилактическим мероприятиям гнойных осложнений следует отнести: тщательную механическую обработку кожи в окружности раны; консервацию раны антибактериальными препаратами, особенно эффективную при невозможности своевременно произвести первичную хирургическую обработку; использование внутриартериального и внутрикостного введения антибактериальных препаратов до, во время и после хирургической обработки при тяжелых открытых переломах, бережное обращение с тканями; радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз; смену перчаток и инструментов после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала; тщательное промывание раны антисептическими растворами (лучше по ирригационноаспирационному принципу); применение в необходимых случаях свободной и несвободной кожной и несвободной мышечной пластик для закрытия кожной и костной ран в конце хирургической обработки; щадящую, полную репозицию костных отломков; полноценную иммобилизацию или оперативную фиксацию фрагментов, а также дополнительные методы

324

воздействия на микрофлору раны, такие, как гнотобиологическая изоляция, гипербарическая оксигенация, экранирование, электромагнитное поле и др.

В случаях, если, несмотря на все предпринимаемые меры профилактики, гнойный процесс развивается, терапия должна быть: 1) комплексной, 2) интенсивной и 3) радикальной, включающей традиционную триаду: а) воздействие на возбудителя, б) санацию гнойного очага и в) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунобиологических защитных сил детского организма. При осуществлении этих, казалось бы, общеизвестных правил также наблюдаются неоправданные упущения и промедления. Среди них можно назвать; 1) нерациональное или слишком длительное назначение одних и тех же антибиотиков без данных динамики антибиотикограмм; 2) затяжное проведение консервативного лечения при давно назревших показаниях к оперативному вмешательству, особенно при наличии в кости металлоконструкций в пределах гнойно-некротической зоны; 3) необоснованно продолжительное консервативное лечение свищевых остеомиелитов; 4) чрезмерно длительную иммобилизацию конечности громоздкими гипсовыми повязками, ведущую к стойким контрактурам и атрофическим процессам.

Гнойные затеки, свищевые ходы в мягких тканях, очаги деструкции и секвестры в костях должны быть своевременно обнаружены клинически и рентгенологически и радикально иссечены. Ликвидацию гнойно-некротического процесса и восстановление непрерывности поврежденной кости желательно достигать одновременно, а не последовательно. Фистулосеквестрнекрэктомия, составляющая основу хирургического лечения посттравматического остеомиелита у детей, должна быть одновременно радикальной и экономной. Общепризнанным материалом для тампонады костных полостей является аутоспонгиоза, обладающая наиболее выраженными остеогеннымисвойствамиистойкостьюк инфекции.Лучшимсредством иммобилизации конечности и устойчивой фиксации костных фрагментов служат аппараты внешней фиксации на спицевой и стержневой основе, как обеспечивающие неподвижность фрагментов, не препятствующие уходу за раной, а также предотвращающие атрофию тканей и контрактуры суставов.

Политикойантибактериальной терапииприоткрытыхпереломах, по выражению В. М. Демьянова, является профилактика, включающая: предупреждение развития инфекции в ране; биологическое очищение раны и стимуляцию процессов регенерации.

Предупреждение развития инфекции начинается с тщательной механической обработки кожи в окружности раны, отмывания, высушивания и обеззараживания 2 % йодной

325

настойкой. При глубоком загрязнении раны, особенно в области голени, целесообразно до начала хирургической обработки произвести катетеризацию нижней надчревной артерии или выше и ниже открытого перелома ввести внутрикостные иглы для вливания антибактериальных препаратов по завершении хирургической обработки и в ближайшем послеоперационном периоде.

При профилактическом назначении антибиотиков у детей с тяжелыми открытыми переломами рекомендуется ориентироваться на чувствительность не столько микробов, выделенных из раны во время хирургической обработки, сколько внутригоспитальной микрофлоры данного стационара. Для этого требуется систематическое бактериологическое обследование перевязочных, палат и других помещений и предметов, используемых для обслуживания больных. Соблюдение строжайшей асептики при всех видах хирургических манипуляций значительно важнее, чем профилактическое назначение антибиотиков (А. В. Каплан с соавт., 1985).

Заслуживают упоминания имеющиеся разработки современных возможностей консервирования ран с использованием некоторых лекарственных веществ, обладающих одновременно консервирующими и лечебными свойствами. Их применение на догоспитальном этапе всегда целесообразно. Важная роль этих препаратов особенно сказывается в тех случаях, когда почему-либо первичная хирургическая обработка своевременно не производится или ее вынужденная отсрочка заранее предусматривается.

Такими препаратами являются цимезоль, хлоргексидинбиглюконат, роккал, диметоксин и др. Пенообразующий аэрозольный препарат — цимезоль, например, нанесенный на раневую поверхность, заполняет всю рану, проникает в глубину раневого канала и благодаря пенообразующему свойству вымывает из раны все болезнетворные агенты. Он оказывает бактериостатическое действие на всю раневую микрофлору как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях, обладает некоторыми кровоостанавливающим, анестезирующим и противовоспалительным свойствами. В процессе дальнейшего лечения способствует очищению ран от гноя и некротических масс.

Поверхностно-активные препараты хлоргексидин-биглю- конат и роккал также наносятся на рану на месте происшествия в виде повязки, пропитанной препаратом. Образуя на раневой поверхности своего рода пленку, препятствующую дальнейшему инфицированию, они обладают бактерицидным и антисептическим действием на грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе на стафилококки, устойчивые к антибиотикам. Они используются также и

326

с лечебной целью для промывания гнойных ран через дренажи.

И с х о д ы лечения детей с открытыми переломами определяются многими факторами и условиями, своевременностью, правильностью и комплексностью лечебных мер, начиная с догоспитального этапа оказания первой медицинской помощи. Они направлены на создание необходимых условий для благоприятного заживления раны, сопоставление, удержание и сращение костных отломков, предупреждение возможных осложнений, среди которых наибольшую угрозу представляет развитие гнойной инфекции, в особенности остеомиелита.

Открытые переломы всегда сопровождаются первичным инфицированием тканей, однако гнойные осложнения возникают у небольшой части детей. Развитие инфекции при открытых переломах зависит от многих факторов, включая массивность заражения, патогенность микрофлоры, локализацию перелома, характер и тяжесть травмы, анатомо-физиологи- ческие особенности поврежденного сегмента, общее состояние пострадавшего ребенка и, главным образом, своевременность и качество лечебной помощи.

Первичное заживление среди наших больных наблюдалось у 530 детей, вторичное — у 56, что составляет 9,6 %. В основном это были ограниченные краевые некрозы и поверхностные нагноения в пределах кожи и подкожной клетчатки. У девяти больных гнойные процессы распространялись на костные отломки и возник остеомиелит. С переломами голени было три пациента, у одного из них остеомиелит развился при комбинированном открытом переломе с сопутствующими термическим и химическим поражениями. У двух больных остеомиелит возник после первичного металлоостеосинтеза костей предплечья. У трех больных наблюдались остеомиелиты после обширных открытых повреждений голеностопного сустава и стопы, у одной пациентки из них после открытого переломовывиха в голеностопном суставе развился тяжелый гнойный артрит, по поводу которого была произведена резекция сустава с удалением остатков некротизированных фрагментов таранной кости.

При огнестрельных переломах дважды наблюдались гнойные осложнения. У одного пациента после сквозного ранения бедра причиной глубокого нагноения была некачественная первичная хирургическая обработка.

Приводим это наблюдение.

Мальчик Г., 14 лет, при невыясненных обстоятельствах получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья в бедро. В районной больнице была произведена первичная хирурги-

327

ческая обработка, наложена проволочная шина Крамера. Рентгенография не проводилась. На второй день, ввиду ухудшения общего состояния и нарастающего отека конечности с подозрением на газовую гангрену, больной был срочно транспортирован к нам в клинику. При поступлении произведена рентгенография, снята повязка. В надмыщелковой области левого бедра по медиальной и латеральной поверхностям определяются продольные послеоперационные раны длиной около 4—5 см, зашитые наглухо без выпускников и дренажей. Вся область бедра резко утолщена, максимальная болезненность и патологическая подвижность отмечаются в нижней трети на уровне ран. На рентгенограмме определяется вколоченный перелом нижней трети бедренной кости с небольшим угловым и незначительным смещением по ширине. В мягких тканях отмечается множество различной формы и величины теней металлических инородных тел, в том числе шуруп, окаймленный на некотором расстоянии тенью мелких плотных вкраплений (рис. 72 а).

Произведена повторная хирургическая обработка: выше места повреждения по всей окружности бедра произведена глубокая инфильтрация всех тканей по принципу анестезии поперечного сечения 0,25 % раствором новокаина в количестве 300 мл., по 1 млн АЕ пенициллина и стрептомицина, а также одной профилактической дозой противогангренозной сыворотки по А. В. Мельникову. Сняты швы, раны разведены и продольно слегка рассечены. По ходу обоих раневых каналов, особенно входного отверстия с латеральной стороны удалено большое число мелких металлических осколков и войлочный пыж, в толще которого находился обыкновенный шуруп. Экономно иссечены нежизнеспособные края всех поврежденных тканей, раны обильно промыты раствором перекиси водорода, затем фурацилином. По ходу обработки и промывания раневое содержимое постоянно отсасывалось электроотсасывающим аппаратом. Края раневого канала были инфильтрированы антибиотиками, рана дренирована, вколоченные костные отломки не разъединялись, были ушиты только верхние и нижние углы ран. Для удержания в правильном положении костных отломков и всей конечности на голень в надлодыжечной области наложено скелетное вытяжение с небольшим грузом. Общее состояние больного тут же улучшилось, начала заметно спадать отечность бедра, производились перевязки с промыванием ран ирригационно-аспира- ционным способом.

Однако, несмотря на предпринимаемые лечебно-профилак- тические меры, с обеих сторон возникло нагноение, заживление ран продолжалось на протяжении 4 недель. Вместе с тем остеомиелит не развился, через 5 недель уже определялась костная мозоль, сращение костных отломков наступило без

328

каких-либо осложнений. Спустя 6 месяцев на контрольном осмотре отмечены полная консолидация фрагментов (рис. 72 б) и восстановление функции конечности.

В этом поучительном случае был допущен целый ряд лечеб- но-тактических ошибок, начиная с догоспитального этапа — недостаточной иммобилизации. Прежде всего игнорировался рентгенологический метод исследования и пренебрегались элементарные правила проведения хирургической обработки ран при огнестрельных переломах. В результате не было обнаружено наличие перелома бедренной кости, диагноз был выставлен — огнестрельное ранение бедра.

Допущена крайняя небрежность в технике проведения хирургической обработки. Были только иссечены края кожных ран, не была произведена ревизия входного и выходного отверстий раневого канала, ибо войлочный пыж после снятия швов был обнаружен тут же после разведения раны крючками. Не были удалены многочисленные металлические осколки

а

Рис. 72

Огнестрельный перелом бедренной кости.

329

и прочие инородные тела, даже не было обнаружено наличие перелома и т. д. Недопустимое при огнестрельных переломах наложение глухого кожного шва без дренирования раневых каналов привело к развитию острого воспалительного процесса, быстро нарастающей отечности конечности и резкому ухудшению состояния пострадавшего. По существу хирургическая обработка огнестрельного перелома не была произведена, а то, что было сделано, нанесло только вред.

У другого больного К., 12 лет, получившего тяжелый многоосколъчатый перелом обеих костей левой голени при взрыве найденного снаряда, в центральной районной больнице была произведена первичная хирургическая обработка с фиксацией костных отломков серкляжными проволочными швами. Вскоре развился глубокий гнойный процесс и диффузный остеомиелит большеберцовой кости (рис. 73 а), по поводу чего он был направлен в нашу клинику через 2 месяца после травмы. Произведено удаление оставшегося проволочного шва, проводились перевязки, промывания раны, внутриартериалъные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов. Конечность содержалась в глубокой гипсовой шине. Лечение продолжалось 6 недель. В результате длительного глубокого воспалительного процесса на месте образовавшегося значительного дефекта большеберцовой кости возник обширный глубокий втянутый хрящеподобный рубец и сформировался синостоз

с исключительными трудностями иссечения рубца и пластического возмещения мягкотканного и костного дефектов, с учетом уже образовавшегося выраженного синостоза между берцовыми костями выше дефекта, двумя трансплантатами был произведен синостоз между резко атрофированным дистальным фрагментом большеберцовой кости и нижней третью малоберцовой кости (рис. 73 в).

Через 2 года на контрольном осмотре отмечено восполнение костного дефекта (рис. 73 г, д), одинаковая форма и длина голеней, полное восстановление функции конечности.

У двух больных с тяжелыми многооскольчатыми открытыми переломами костей голени IV степени наблюдались сопутствующие повреждения основных магистральных артерий. Одному из них пришлось произвести ампутацию, другому удалось наложить сосудистый шов и сохранить конечность (74 а, б), хотя в отдаленные сроки у него наступил частичный сухой некроз концевой фаланги V пальца стопы. В одном случае открытого перелома обеих костей предплечья с загрязнением раны почвой на вторые сутки после первичной хирур-

330