ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время демографические показатели России являются крайне неблагоприятными для страны. В последние годы при сохранении довольно высокого уровня общей смертности (15,6 на 1000 населения в 2001) отмечается крайне низкий показатель рождаемости — 9,1 (в среднем по России в том же году). Эти обстоятельства приводят к существенному сокращению населения в подавляющем большинстве регионов нашей страны. По официальным статистическим данным население России в 1999 году сократилось по сравнению с предшествующим годом почти на 412 тыс. чел. Всего за 7 лет (1992—98) суммарная численность россиян сократилась на 2 млн. чел. Очевидно, что коренное улучшение ситуации возможно лишь при разрешении целого комплекса социальных, экономических, психологическихимедицинскихвопросов.

Среди главных демографических показателей важнейшее место занимает младенческая смертность. Хотя за последние десятилетия

внашей стране ее и удалось довольно существенно снизить (с 205,2

в1940 г.; 88,3 в 1950 г. и 23,0 в 1970 до 14,7 в 2001 году), она должна быть расценена как довольно высокая по сравнению с большинством развитых стран (в Финляндии — 4,0; Японии — 4,2; Германии — 5,3; Франции — 5,9, США — 8,0). На определенные перспективы по снижению этого показателя указывают и значительные его колебания в регионах нашей страны (от 9,4 в СанктПетербурге до 25,6 в Ингушетии). Хотя на показатель младенческой смертности безусловно влияют разнообразные факторы, не связан ные с медицинским обслуживанием населения, необходимо отметить, что и в пределах сходных по многим факторам регионов могут наблюдаться достаточно четкие различия по этому показателю. Крайне неблагоприятна статистика о частоте нормально протекающих родов, которая в стране снижается (в 1990 — 47,6%, в 1999 — 31,1%). Можно предположить, что истинная ситуация еще хуже, поскольку цифры наиболее обеспеченных медицинской помощью регионов ниже средних по стране (Москва — 25,1%, Санкт-Петер- бург — 27,5%), в то время как статистика по Ингушетии (с максимальным уровнем младенческой смертности) дает относительно благополучный показатель — 51,7%.

Нельзя не отметить и весьма высокий, также имеющий тенденцию к росту показатель недонашиваемости, составивший (на

ПРЕДИСЛОВИЕ

1000 живорожденных) в 1985 г. 53,4, а в 1997 — уже 61,7. Тревожит

идовольно высокий уровень детской инвалидности, в первую очередь за счет глубокой задержки нервно-психического развития (не менее чем 2-3 на 10000 детей), сведений о частоте средне-тяжелых

илегких форм этих состояний нет.

Очевидно, что для снижения младенческой смертности и детской инвалидности важнейшее значение имеет разработка мер профилактики в отношении развития ряда заболеваний, наиболее часто выступающих в качестве их причин. К сожалению, уровень диагностической, в том числе патологоанатомической, работы в отдельных регионах существенно колеблется, что приводит к невозможности воспринимать данные официальной статистики о причинах младенческой смертности в России в качестве абсолютно достоверных. Кроме того, приводимые цифры обычно относятся к большим группам заболеваний, нередко целым классам МКБ. Тем не менее представляется возможным отметить, что в 1998 году из 21 097 вошедших в официальную статистику страны случаев младенческой смертности 8945 приходится на «отдельные состояния перинатального периода», 5187 — на врожденные аномалии, 1781 — на пневмонии, 481 — на сепсис, 350 — на болезни нервной системы и органов чувств. Не имея возможности исчерпывающе охарактеризовать первоначальные причины и этиологию перечисленных процессов, можно с уверенностью говорить, что их значительная часть может быть связана с инфекционной патологией последа. Более точные представления могут быть получены только при детальном анализе выборочных материалов. По данным Санкт-Пе- тербурга (Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А., 2002) значительная часть наблюдений с асфиксией, пневмопатиями, врожденными пневмониями, сепсисом обусловлена разнообразными внутриутробными инфекциями, в определенной мере обязательно поражающими послед.

Послед является провизорным органом, обеспечивающим развитие и рождение жизнеспособного плода. Нормальная плацента осуществляет доставку плоду кислорода, питательных и минеральных веществ из крови матери путем простой диффузии или активного транспорта, расщепление и синтез веществ на уровне трофобласта. Она продуцирует стероидные и полипептидные гормоны, а также выполняет барьерную функцию. Этот орган является составной частью сложной системы мать—плацента—плод и обеспечивает существование и развитие чужеродного для матери по антигенной структуре зародыша. Очевидно, что практически все стороны как внутриутробного развития эмбриона и плода, так и постнатального существования новорожденного (а иногда и ребенка более старшего возраста) прямо или косвенно зависят от состояния последа.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Исключительно большое значение в современной медицине придается и проблеме «скрытых» урогенитальных инфекций. Даже если исключить конъюнктурный, сугубо коммерческий интерес к этой патологии, можно говорить о важности как практических, так и теоретических аспектов этой проблематики. В весьма многочисленной литературе, посвященной урогенитальным инфекциям, основное внимание уделяется вопросам диагностики (преимущественно с помощью ПЦР и ИФА) и лечения. Многие другие вопросы, в том числе касающиеся роли плаценты при внутриутробном инфицировании, практически вовсе не рассматриваются.

В последнее время ни у кого не вызывает сомнения и исключительно большое значение, которое имеют в патологии детского возраста внутриутробные инфекции. Кроме уже достаточно хорошо изученных тяжелых форм этих заболеваний, нередко вызывающих летальные исходы в перинатальном периоде, все большее внимание начинают привлекать и другие их варианты, характеризующиеся не столь ярким, но весьма длительным течением, приводящим к разнообразной соматической и неврологической патологии.

Работы по инфекционной перинатологии тесно связаны с именем члена-корр. РАМН проф. А. В. Цинзерлинга (1923-1995) и его учеников. На протяжении многих лет школа А. В. Цинзерлинга широко изучала внутриутробные инфекции и плацентиты, в первую очередь вызванные различными видами микоплазм (М. pneumoniae,

М. hominis, U. urealyticum), вирусами герпеса (HSV-1 и 2 типов)

и хламидиями (С. trachomatis). Морфологические изменения, обусловленные этими возбудителями, были изучены и подробно описаны Александром Всеволодовичем с сотрудниками впервые в мире. Установлено, что вызываемые ими изменения принципиально однотипны в различных тканях и имеют диагностическое значение. Выявлен ряд новых приоритетных фактов, доказана вероятная роль внутриутробных инфекций в возникновении части врожденных пороков развития, преждевременного рождения, недоношенности и незрелости. Получены важные данные о характере поражения последа и о процессах компенсации, происходящих в нем. Александр Всеволодович обосновал возможность ориентировочной цитологической диагностики микоплазмоза, хламидиоза и герпеса в мазках из шейки матки и уретры у женщин, позволяющей при наличии клинических показаний начать этиотропное лечение. В 90-е годы А. В. Цинзерлингу удалось разработать и внедрить в жизнь систему широкомасштабных срочных исследований последа, направленных на выявление групп риска среди новорожденных и родильниц.

Несмотря на значительное число публикаций А. В. Цинзерлинга и его сотрудников, посвященных проблеме плацентитов и внутриутробных инфекций, в том числе ряд крупных статей, опублико-

ПРЕДИСЛОВИЕ

ванных как в отечественной, так и зарубежной печати (Zinserling

А. V., 1982; Zinserling A. V. et al., 1986), а также монографиях

(Цинзерлинг А. В., Буду Г. А., 1986; Цинзерлинг А.В., 1993), целый ряд вопросов остался недостаточно освещенным. Так, не полностью опубликованы материалы, выполненной при консультации А. В. Цинзерлинга докторской диссертации В. Ф. Мельниковой (1992). Кроме того, на кафедре патологической анатомии СанктПетербургской Педиатрической медицинской академии был выполнен и целый ряд других диссертационных исследований (С. Д. Поповым, Н. М. Богдановой, Е. П. Федотовой), посвященных отдельным аспектам разбираемой темы. Часть других диссертационных исследований (А. В. Голубевой, М. В. Васильевой, А. В. Колобова) близятся к завершению.

Налаженные под руководством А. В. Цинзерлинга массовые морфологические исследования последов продолжаются в Санкт-Пе- тербурге на протяжении уже более 9 лет и позволили получить значительный объем данных, имеющих важное теоретическое и практическое значение. В руководстве приводятся сведения, полученные в результате многолетнего успешного прогнозирования состояния новорожденных и их матерей с широким использованием компьютерных технологий. Эта работа проводилась заведующим Новгородским областным отделением детской патологии и заведующим кафедрой патологии института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого М. Л. Офенгеймом и его сотрудниками (Г. М. Рябинкиным, Е. Ф. Горбуновым, В. Е. Ермиловым, Е. В. Шачневым). Весьма важным является также оперативное информирование о результатах всех заинтересованных клиницистов. Диспансеризация детей и женщин, отнесенных по результатам гистологического исследования последов к группам риска в Новгороде, привела к значительному снижению показателя младенческой смертности на включенной в анализ территории. Точность прогноза составляет 72%, а реализация фактора риска с ухудшением состояния новорожденного возможна в течение первого месяца жизни, что позволяет осуществлять раннюю диагностику внутриутробного инфицирования бактериями и грибами. Результаты исследований последов определяют лечебную тактику. В связи с исследованием последов в г. Новгороде отмечается снижение младенческой смертности с 20,6‰ в 1986 г. до 8,4‰ в 2000 г. В районах Новгородской области, где не проводилось прогнозирование, младенческая смертность была выше. При прогнозировании из новорожденных групп риска в 1988 г. умерло 8,7%, а в 1995 г. — 2,1%. Необходимо отметить, что аналогичные работы нигде в мире никогда не проводились.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В литературе в довольно многочисленных исследованиях трех последних десятилетий получены новые сведения по ультраструктуре

ииммуногистохимии синцитио- и цитотрофобласта, клеток стромы, эндотелия и капилляров ворсин, плодных оболочек. Это послужило основанием для провозглашения плацентологии отдельной дисциплиной, по которой регулярно проводятся международные конгрессы

исимпозиумы, издается международный журнал Placenta. Однако, сведения об инфекционных поражениях последа, приводимые даже в самых полных и авторитетных руководствах (Говорка Э., 1970; Fox H., 1978; Benirschke К., Kaufmann P., 1995; Potter E., 1997),

очень краткие и неполные. В отечественной литературе заслуженным авторитетом пользуются монографии прежних лет Ю. В. Гулькевича с соавт. (1968), 3. П. Жемковой и О. И. Топчиевой (1973), Н. И. Цирельникова (1980), М. В. Федоровой, Е. П. Калашниковой (1986), которые либо не содержат подробных сведений об инфекционной патологии, либо серьезно устарели. А. П. Милованов (1999) в своем единственном за последние годы руководстве, посвященном патологии последа, о плацентитах и внутриутробных инфекциях приводит лишь чрезвычайно краткие и не всегда точные сведения.

Проблема внутриутробных инфекций достаточно широко обсуждается в периодической литературе, но обобщающие работы почти

отсутствуют. Немногочисленные монографии прежних лет С. М. Беккера (1963), Ю. В. Гулькевича с соавт. (1968); А. П. Казанцева и Н. И. Поповой (1980) на сегодняшний день в значительной степени устарели. Сведения о внутриутробных инфекциях в последнем издании руководства Potter (1997) в значительной мере базируются на данных прошлых лет.

Все сказанное побудило нас обобщить имеющиеся материалы.