ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ |
Глава8 |
заражение штаммом вируса с высокой степенью репликации и образования синцития сопряжены с высокой степенью вероятности быстрого развития СПИДа (Scarlatti G., 19%). Однако, наряду со штаммами вируса приводящими к быстрой деструкции клеток, существуют и характеризующиеся длительной «фазой молчания», во время которой они могут быть обнаружены только с помощью ПЦР (Еремин В.Ф., 1998). Хроническое инфицирование наиболее характерно для клеток моноцитарно-макрофагального ряда и нейронов.
Частота транзиторного ВИЧ-инфицирования по данным различных авторов колеблется в пределах от 2,7 до 50 (Scarlatti G., 1996; Mosenson L. М., 1997). Точных объяснений этого феномена в литературе не приводят, но высказываются предположения о возможности персистенции вируса в тканях, в частности ЦНС. У 50-80 ВИЧ-инфицированных детей описывается прогрессирующая неврологическая симптоматика. Известно, что ВИЧ может находиться как в астроцитах, так и нейронах, причем в абсолютном большинстве случаев в латентном состоянии (Fauci et al., 1993).
Окончательно о ВИЧ-инфицировании ребенка принято судить через 15-18 мес после рождения по результатам повторных ПЦР крови. Важно отметить, что число инфицированных клеток в периферической крови может быть очень небольшим.
Развертывание клинической картины ВИЧ-инфекции у детей сопровождается присоединением тех же инфекций, что характерны для больных в стадии СПИД взрослых — пневмоцистоза, токсоплазмоза, криптококкоза, туберкулеза и т. д. У детей чаще чем у взрослых описываются тяжелые бактериальные инфекции.
На нашем материале проведено изучение 18 плодов, полученных в результате поздних абортов. При гистологическом исследовании основное внимание привлекли изменения головного мозга, в котором отмечались признаки нарушения созревания ткани, очаговые скопления глиальных клеток с крупными светлыми ядрами, васкулиты (Рис. 83). При ИГХ антиген р24 определялся в клетках лимфатических узлов, тимуса, селезенки (рис. 84).
При исследовании 2 наблюдений детей в возрасте 6 мес с внутриутробной ВИЧ-инфекцией существенных морфологических отличий от умерших взрослых не выявлено.
8.9. ВНУТРИУТРОБНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
Способность микоплазм вызывать внутриутробную инфекцию была показана зарубежными исследователями в описаниях единич- ныхнаблюденийвконце60-х, начале70-хгодовXX века. Наиболее
ХАРАКТЕРИСТИКА ВАЖНЕЙШИХ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ...
Рис. 83. Васкулит сосудов головно- |
Рис. 84. Антиген ВИЧ в ткани се- |
го мозга при ВИЧ-инфекции. |
лезенки при внутриутробной инфек- |
Окраска г.-э. Ув. 600 |
ции. ИГХ. Ув. 600 |
полные сведения о внутриутробном микоплазмозе были получены в нашей стране в 70-е годы различными коллективами в Ленинграде (А. В. Цинзерлинг и сотр.), Москве (Б. С. Гусман и сотр.), Кишиневе (И. Г. Шройт, А. С. Козлюк) в результате изучения разнообразных аутопсийных и экспериментальных материалов.
К сожалению, в дальнейшем в силу ряда объективных и субъективных причин отечественные исследователи стали уделять этой патологии меньшее внимание. Незначительное число аналогичных публикаций зарубежом побудили ряд специалистов, ориентирующихся на англоязычную литературу, высказывать сомнения в практической значимости этой проблемы. Вместе с тем наши данные позволяют, несмотря на резко ухудшившиеся лабораторные возможности в диагностике генитального микоплазмоза, говорить о сохранении этой инфекцией важной роли в этиологии внутриутробных инфекций и в настоящее время.
В качестве дискуссионного в настоящее время выдвигается вопрос о месте локализации микоплазм. Многие авторы, ориентируясь на американские публикации, особенно прежних лет, рассматривают микоплазмы, как внеклеточный возбудитель, находящийся на поверхности клеточных мембран. В многочисленных отечественных исследованиях, в том числе выполненных с помощью ЭМ, была многократна доказана способность микоплазм как к внутриклеточному (при наиболее тяжелом течении заболевания), так и внеклеточному расположению (при легких формах). В последние годы появились многочисленные работы и американских исследователей документирующие внутриклеточную локализацию микоплазм при СПИДе.
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕИНФЕКЦИИ |
Глава8 |
Рис. 85. Белковые массы в просвете |
Рис. 86. Умеренная дискомплексаиия |
альвеол и спущенные вакуолизирован- |
печеночных балок, гиперплазия купфе- |
ные альвеолоциты при внутриутроб- |
ровских клеток при внутриутробном |
ном микоплазмозе. ПАС-реакция по |
микоплазмозе. Окраска г.-э. Ув. 600 |
Шабадашу. Ув. 600 |
|
Наиболее характерной чертой внутриутробного микоплазмоза по нашим данным является размножение микоплазм в клетках эпителия (Цинзерлинг А. В., Буду Г. А., 1986). В органах дыхания особенно типичными являются изменения альвеолоцитов, наряду с этим в просветах альвеол и мелких бронхов обнаруживаются белковые массы, эритроциты и иногда небольшое число зернистых лейкоцитов (рис. 85). Отмечаются также расстройства кровообращения в виде усиленного кровенаполнения сосудов всех калибров, кровоизлияний в альвеолы и иногда тромбоза кровеносных сосудов. Нередко выявляется умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация, а также фиброз перибронхиальной и, в меньшей мере, периваскулярной и межальвеолярной межуточной ткани. Макроскопические изменения выражены умеренно и являются неспецифичными.
Выраженные изменения обнаруживаются в печени. При ИФ- и световой микроскопии в цитоплазме некоторых гепатоцитов и купферовских клеток удается выявить микоплазмы. Эти клетки подвергаются дистрофическим изменениям, в гепатоцитах закономерно появляются вакуоли, не содержащие ни жира, ни гликогена. Наряду с этим выявляется гиперплазия купферовских клеток, дискомплексация печеночных балок, застойное полнокровие и расширение вокруг синусоидных пространств (рис. 86). Закономерно происходит расширение желчных капилляров с накоплением в них желчи, несмотря на то, что желчные протоки не расширены и проходимость их сохранена. Вокруг желчных протоков отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация. Большой интерес представляют изменения почек. Впервые о возможности развития поражения почечных телец при этом заболевании упомянул W. Pachas (1970). А. В. Цинзерлинг (1972), он же и соавт. (1974) описали другие своеобразные изменения почек новорожденных. В этих работах основное внимание было
ХАРАКТЕРИСТИКА ВАЖНЕЙШИХ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ...
обращено на характер поражения эпителия преимущественно дистальных отделов нефрона, где прежде всего наблюдается размножение микоплазм. В результате этого здесь возникает постепенно нарастающая вакуольная дистрофия нефротелия (рис. 87).
В дальнейшем |
происходят |
и |
некротические |
изменения |
с |
последующим |
отторжением |
|
погибших клеток. В просветах |
Рис. 87. Вакуольная дистрофия и |
|
канальцев накапливаются бел- |
внутриклеточные Шик-позитивные |
|
включения в эпителии почечных ка- |
||
ковые массы, появляются от- |
нальцев при внутриутробном микоп- |
|
дельные нейтрофильные лей- |
лазмозе. ПАС-реакция по Шабадашу. |
|
коциты и |
иногда |
Ув. 900 |
многочисленные |
эритроциты, |
|
кое-где встречаются гиалиновые и зернистые цилиндры. При значительной длительности болезни выявляется регенерация эпителия канальцев. Возникает также некоторая перестройка органа. Почечные тельца нередко увеличены в размерах, их петли набухшие, неравномерно полнокровны. Мезангиальный остов расширен за счет накопления в нем ШИК-позитивного материала и очаговой пролиферации клеток. В капсулах почечных телец накапливаются белковая жидкость, отдельные десквамированые клетки эпителия капсулы и иногда единичные эритроциты. Межуточная ткань почек, особенно в мозговом слое, отечна, богата кислыми мукополисахаридами. Кровеносные сосуды расширены, их эндотелий нередко набухший и частично десквамирован.
В кишке также может наблюдаться поражение, вызванное микоплазмами (Шастина Г. В., 1988). Оно заключается прежде всего в поражении эпителия, сходном с вышеописанным в легких. Аналогичные изменения могут претерпевать эндотелиоциты и ганглиозные клетки интрамуральных узлов вегетативной нервной системы. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечаются полнокровие, отек, мелкие кровоизлияния и довольно густые лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью отдельных нейтрофильных лейкоцитов.
В головном мозге, наиболее подробно изученном В. А. Цинзерлингом (1980), при гистологическом исследовании отмечаются полнокровие мягких мозговых оболочек, увеличение в них числа клеток макрофагального ряда. В вакуолизированной цитоплазме многих из них содержатся микоплазмы. В коре больших полушарий отсутствуетчеткаястратификация, причемсредиихклетокпреобладают
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕИНФЕКЦИИ |
Глава8 |
Рис. 88. Вакуольная дистрофия и |
Рис. 89. Мелкая вакуолизация цитоп- |
мелкие включения в цитоплазме нерв- |
лазмы эпителиальных клеток хориодаль- |
ных клеток при внутриутробном ми- |
ного сплетения при внутриутробном |
коплазмозе. Окраска тионином по |
микоплазмозе. Окраска тионином по |
Нисслю. Ув. 600 |
Нисслю. Ув. 300 |
малодифференцированные элементы. Многие нейроны коры, а также узлов основания, окрашиваются бледно и подвергаются характерному для микоплазмоза метаморфозу (рис. 88). Определяются также нервные клетки с «ишемическими» изменениями. Однако сколько-нибудь выраженной глиальной реакции нет. Эпендимоциты нередко неправильно ориентированы, в цитоплазме отдельных из них имеются микоплазмы. Аналогичные изменения закономерно определяются в клетках выстилки хориоидальных сплетений (рис. 89). Вокруг желудочковой системы могут отмечаться скопления малодифференцированных глиальных элементов.
Макроскопически выявляются отечность и полнокровие мягких мозговых оболочек, дрябловатость вещества головного мозга, могут отмечаться также небольшие кровоизлияния преимущественно при заболевании, вызванном М.pneumoniae.
Принципиально аналогичный метаморфоз, помимо неспецифических изменений, может быть выявлен со стороны части клеток более глубоко расположенных участков дефинитивной коры и в фетальной коре надпочечников (Медведев Н. Ю., 1983).
При внутриутробном и респираторном микоплазмозе наблюдаются также поражения других органов и тканей, в том числе сердечно-сосудистой системы (Варясин В. В., Шастина Г. В., 1983; Головина А. К., 1990). Описаны характерные для микоплазмоза изменения с наличием микоплазм в кардиомиоцитах, эндотелии эндокарда и внутрисердечных сосудов, а также возникновением метаморфоза пораженных клеток. Наряду с этим имеются и неспецифические процессы в виде нарушения микроциркуляции и альтеративных изменений кардиомиоцитов. При длительном течении болезни или при ее сочетании с другими инфекционными заболе-
ХАРАКТЕРИСТИКА ВАЖНЕЙШИХ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ...
ваниями может развиться дезорганизация соединительной ткани эндокарда и миокарда в виде мукоидного и фибриноидного набухания, возникают периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты и продуктивный васкулит.
При исследовании лимфоидной системы Е. Д. Поповой (1985) как при респираторном, так и внутриутробном микоплазмозе у детей была выявлена гиперплазия ретикулоэпителиоцитов вилочковой железы, ретикулярных клеток селезенки и ЛУ, эндотелиоцитов синусов ЛУ, а также эндотелиоцитов кровеносных сосудов тех же органов. В пораженных клетках выявлялись микоплазмы, в области расположения которых отмечалась вакуолизация цитоплазмы. Эндотелиоциты синусов ЛУ частично десквамировались. Наряду с этим выявлялись и неспецифические изменения — акцидентальная инволюция вилочковой железы разной степени выраженности. В мозговых тяжах паракортикальной зоны ЛУ и красной пульпе селезенки появлялись лимфобласты, обычно в небольшом количестве, а также макрофаги и иногда единичные кроветворные клетки. Отмечались также признаки преждевременного созревания лимфоидной системы. Необходимо отметить, что локализация этих изменений была различной в разных наблюдениях и зависела от путей диссеминации микоплазм, среди которых преобладал гематогенный, однако отмечалось и лимфогенное распространение инфекции. Особенно отчетливо это выявлялось при локализации процесса в легких, при которой достаточно закономерно происходит поражение бронхопульмональных ЛУ.
Необходимо специально отметить, что эти изменения могут развиваться еще антенатально, поскольку они выявляются и у мертворожденных. В исследовании Е. П. Федотовой (1997), выполненном на нашей кафедре, показано принципиальное сходство поражений, вызываемых М. pneumoniae, M. hominis и U. urealiticum
у поздних выкидышей (с массой 300—900 г) с вышеописанными. Большой интерес представляют данные П. М. Митрофанова (1983, 1997), которому удалось дать подробную морфологическую характеристику внутриутробного микоплазмоза у телят, как при спонтанных абортах, так и экспериментальном заражении коров. Выявленные им изменения были весьма сходными с описанными
нами у умерших детей и плодов.
ЭМ исследования легких при микоплазменной инфекции, выполненные Н. Р. Шабуниной-Басок с соавт. (1999) обнаружили выраженные изменения в альвеолоцитах 2 типа и структурах аэрогематического барьера. Наблюдалась резкая вакуолизация цитоплазмы альвеолоцитов. Вакуоли были самой разнообразной величины, от мелких до крупных — сливных. Встречались клетки, где цитоплазма напоминала «соты». Чаще такая вакуолизация наблю-