Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

тельные переломы, а также апофизеолизы большого и малого вертелов. Первые три разновидности относятся к медиальным, или внутрисуставным, повреждениям, остальные — к латеральным, или околосуставным (рис. 56). Таких больных было

78 (4,1 %).

Переломы в шеечно-вертельной области бедренной кости большей частью сопровождаются закономерными для этой локализации повреждений угловыми и ротационными смещениями. Они происходят как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях под углом, открытым кзади и в медиальном направлении, что и определяет соответствующую к л и н и - ч е с к у ю и р е н т г е н о л о г и ч е с к у ю с и м п т о м а т о - логию .

При медиальных переломах преобладают явления внутрисуставного повреждения, при латеральных •— околосуставного. Помимо обычных признаков перелома отмечается избыточная наружная ротация конечности и резкое усиление болей при попытке ее устранения, сглаживание контуров тазобедренного сустава, болезненные пассивные движения и невозможность активных движений в суставе. При разобщении отломков определяется симптом «прилипшей» пятки. В ряде случаев патологическая установка конечности в положении наружной ротации бывает довольно стойкой, с явлениями пружинящего ограничения подвижности, что напоминает клиническую картину травматического вывиха. Такое состояние бывает вызвано вклинением между проксимальным отломком и мягкими тканями смещенного кзади, ротированного в наружную сторону дистального фрагмента бедренной кости.

Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух проекциях. Очень важно осуществить правильнуюукладкуиполучитькачественныерентгенограммы

Рис. 56

Схема повреждений проксимального отдела бедренной кости:

I — зпифизеолиз; 2 — остеоэпифизеолиз; 3 —

трансцервикалъныи перелом; 4 — базоцервикальный перелом; 5 — чрезвертельный перелом; 6 — апофизеолиз малого вертела; 7 — апофизеолиз большого вертела; 8 — подвертельный перелом (из Баирова)

211

впрямой и боковой проекциях. Для получения снимка в боковой проекции необходимо по возможности отвести и согнуть

втазобедренном суставе здоровую ногу. Рентгеновская трубка

располагается со стороны промежности в направлении поврежденного сустава снизу вверх и в латеральную сторону. Кассета размещается перпендикулярно рентгеновскому лучу с поврежденной стороны над большим вертелом. Удачная рентгенограмма в этой проекции с захватом всей шейки и головки бедренной кости существенно дополняет данные переднезадней проекции. Рентгенограмма в боковой проекции дает возможность обнаружить малейшие нарушения взаимоотношений фрагментов, особенно при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также переднезадние и угловые смещения при шеечных и вертельных переломах. Рентгенография в двух проекциях является обязательной и в качестве контроля за правильностью и полнотой сопоставления костных фрагментов после первичной репозиции, и на этапах последующего лечения. Изолированные отрывы большого вертела как самостоятельное повреждение нам не встречались. Отрывы малого вертела наблюдались нами у 8 детей. Они чаще возникают от чрезмерных силовых движений по освоению упражнения «шпагат», из-за перенапряжения подвздошно-поясничной мышцы, при запредельном переразгибании и отведении конечности. При этом возникают острые боли в подвздошнопаховой области и полная невозможность пользоваться конечностью. Окончательно диагноз устанавливается после анализа данных рентгенографии с учетом возрастных сроков появления ядер окостенения большого (3—5 лет) и малого вертелов (9—10 лет), а также окончательного их синостозирования (18—20 лет).

В л е ч е б н о - т а к т и ч е с к о м и п р о г н о с т и ч е с к о м отношениях шеечно-вертельные переломы можно отнести у детей к наиболее сложным разделам детской травматологии. Анатомические особенности и большие функциональные запросы, предъявляемые к проксимальному отделу бедренной кости, ставят его в особое положение по сравнению с другими суставными компонентами растущего детского скелета. Сложная форма и определенное взаиморасположение головки, шейки, вертельной области и диафиза с множеством прикрепляющихся мышц и связок составляют непростую задачу анатомо-

функционального их восстановления. С другой стороны, как и при повреждениях других растущих зон скелета, требуется неотложное и полное сопоставление отломков, устойчивое их

212

удержание до полной консолидации и управляемое последующее физиофункциональное лечение с дозируемой опорной нагрузкой до восстановления сложной архитектоники нарушенной трабекулярной структуры костной ткани, обеспечивающей надежную спорность, функциональную полноценность и последующий нормальный рост конечности.

Основной метод лечения переломов проксимального конца бедренной кости — консервативный. Оперативные способы лечения этих переломов у детей не находят достаточно широкого применения и предпринимаются при наличии строгих показаний. Чаще используется одномоментное закрытое вправление отломков и скелетное вытяжение. Требуется сопоставление фрагментов и удержание конечности в положении умеренного отведения и внутренней ротации до образования первичной костной мозоли. При необходимости применяется гипсовая иммобилизация до прочной консолидации отломков. Компрее- сионно-дистракционный остеосинтез как самостоятельный метод лечения при этой локализации повреждений у детей еще не получил широкого распространения в практике детской травматологии.

При переломах шейки и эпифизеолизах головки бедра без смещения фрагментов можно использовать метод постоянного вытяжения или тазобедренную гипсовую повязку. Цель вытяжения — предотвращение смещения отломков при условии раннего включения двигательной функции. Продолжительность скелетного вытяжения — 5—6 недель и клеевого — 3— 4 недели. Дозированная опорная функция назначается спустя 3—4 месяца после травмы.

При смещении отломков, четко установленным по данным переднезадней и боковой рентгенографии, нужно принимать во внимание прежде всего анатомический характер повреждения. При эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах, чресшеечных и базоцервикальных переломах со смещением отломков, когда преобладает поперечная плоскость излома, предпочтительно раннее, щадящее и одноразовое, одномоментное ручное вправление отломков, технике которого придаем исключительно важное значение. Соблюдение биомеханической обоснованности и определенной последовательности устранения отдельных компонентов смещения, а также бережное обращение с тканями во время репозиции имеют очень важное значение при лечении этих переломов и дают нам основание не разделять мнение авторов, отвергающих этот метод у детей, как травматичный, влекущий к асептическим некрозам головки бедра, которых нам наблюдать не приходилось.

213

Т е х н и к а р е п о з и ц и и . Одномоментная репозиция производится под общим обезболиванием на ортопедической койке в перевязочной, в положении больного на спине. Один помощник удерживает область таза. Хирург, находясь на стороне повреждения, умеренно отводит и потягивает ротированную кнаружи, согнутую в тазобедренном и коленном суставах конечность. Для того чтобы приблизить отломки друг к другу, требуется не только продольная тракция всей конечности, но и осуществление вытяжения по оси шейки бедра. С этой целью специально привлекается другой помощник, оттягивающий ногу пациента в самом верхнем отделе в латеральную сторону. После достижения растяжения по оси шейки бедра хирург, не ослабляя тракции по оси конечности, устраняет наружную ротацию, пользуясь согнутой голенью, как дополнительным рычагом. Таким образом достигается сопоставление фрагментов. Когда хирург ощущает клинические признаки вправления отломков, конечности придается среднефизиологическое положение и производится контрольная рентгенография. При достигнутом сопоставлении отломков тут же накладывается скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедренной кости и больной помещается в палату; конечность в положении внутренней ротации укладывается на ортопедическую подушку. К наружной бранше скобы, фиксирующей спицу, крепится капроновая леска, перекидывающаяся вверх через отдельный блочок на балканской раме с грузом 1,5—2 кг. Ее назначение — постоянно удерживать ногу ребенка в положении внутренней ротации на весь период скелетного вытяжения. Основной груз на спице постепенно доводится до 4—5 кг, на клеевой тяге — 1 —1,5 кг. Средняя продолжительность вытяжения составляет около 1,5—2 месяцев.

При наличии клинических и рентгенологических признаков первичного сращения отломков система вытяжения заменяется на кокситную гипсовую повязку и пациенты выписываются домой примерно на такое же время. Затем они повторно госпитализируются, повязка снимается, производится контрольная рентгенография и начинается физиофункциональное лечение с обучением детей ходьбе на костылях, которыми они должны пользоваться до 5—6 месяцев после травмы, постепенно их оставляя. Дозированная нагрузка вначале на передний отдел поврежденной конечности начинается спустя 3,5—4 месяца после травмы при условии рентгенологического подтверждения сращения костных отломков.

214

При эпифизеолизах, остеоэпизеолизах и шеечных переломах в случаях неполного одномоментного сопоставления отломков или при появлении признаков вторичного смещения довправление достигается на вытяжении соответствующим изменением положения конечности, направления тяги и величины груза в процессе последующего скелетного вытяжения. При необходимости устранения захождения отломков по оси шейки бедра, особенно у детей старшего возраста, создается дополнительное вытяжение наружной боковой петлей на верхнюю часть бедра или на область большого вертела с помощью специальной скобы. Такая система одновременного скелетного вытяжения за дистальный метафиз бедренной кости и область большого вертела обычно позволяет достигать полного сопоставления костных отломков (рис. 57).

По истечении 5—6 недель формируется провизорная костная мозоль, система вытяжения заменяется тазобедренной гипсовой повязкой сроком на 1 —1,5 месяца. Следует заметить, что при медиальных, т. е. внутрисуставных разновидностях повреждений общие сроки иммобилизации продолжаются не менее 3,5—4 месяцев, при латеральных, т. е. внесуставных — они составляют около 9—12 недель.

Известные трудности длительного удержания сопоставленных отломков и сопутствующие биомеханические предпосылки для возможного их вторичного смещения определяют надобность постоянного контроля за взаиморасположением фрагментов на всех этапах лечения. Это диктуется необходимостью достижения окончательной консолидации в правильном положении отломков, образующих очень важные в анатомофункциональном отношении эпиметафизарный и шеечнодиафизарный углы бедренной кости. Только такими мерами удается надежно удержать сопоставленные отломки проксимального отдела бедренной кости до полной консолидации, допускающей опорную нагрузку конечности, предупреждая

1'ис. 57

Назоцервикалъный перелом бедренной кости до и пос.п лечения скелетным «ытяжением.

215

посттравматическую варусную деформацию шеечно-диафи- зарного угла.

При отрывах малого вертела значительного смещения обычно не происходит. Этому препятствует широкое основание прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцы. Лечение проводится раздельным клеевым вытяжением за голень и бедро в течение 3—4 недель. Для расслабления под- вздошно-поясничной мышцы нижнюю конечность устанавливают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до 70°, укладывая голень на двойную ортопедическую подушку. В последующем на протяжении 4—5 недель проводится комплексное функциональное лечение с применением лечебной гимнастики, массажа и тепловых процедур,

реломах ни в дополнительном боковом вытяжении петлей или за большой вертел, ни в оперативном пособии надобности обычно не возникает.

Опоказаниях к оперативному лечению этих повреждений

удетей может идти речь лишь в случаях чресшеечных переломов, так как при эпифизеолизах и вертельных переломах одномоментным вправлением и скелетным вытяжением в свежих случаях обычно всегда можно достигнуть сопоставления

отломков. При застарелых и неправильно сросшихся повреждениях межвертельные корригирующие остеотомии дают несравненно лучшие результаты, чем разъединение и чрескостная фиксация внутрисуставных фрагментов.

Открытое вправление и металлоостеосинтез как первичный метод лечения при шеечных переломах может быть показан лишь при таком разобщении отломков, когда центральный фрагмент ротируется и отклоняется по отношению к периферическому под большим углом или полностью вывихивается. Одномоментное вправление и скелетное вытяжение в этих случаях обычно не достигают цели, потеря времени на попытки консервативно справиться с такими переломами не оправдана.

Первичный остеосинтез у детей при чресшеечных переломах предпочтителен не трехлопастным стержнем — травматичным для детского возраста, а несколькими толстыми спицами 1,5—1,8 мм или тонкими длинными винтами, проводимыми по возможности транскортикально. Методика проведения спиц или винтов не интрамедулярно, а транскортикально, в различных направлениях или по периметру обоих фрагментов особенно целесообразна у детей, у которых шейка бедрен-

216

ной кости узкая, легко ранима трехлопастным стержнем. Проведение фиксаторов через сустав в вертлужную впадину у детей неприемлемо.

Литературные данные и собственные клинические наблюдения о лечении этой локализации повреждений у детей позволяют отметить, что представления о надежных возможностях хирургического лечения этих серьезных повреждений детского возраста ошибочны.

Сложившееся представление о более благоприятных результатах лечения переломов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрослыми больными необоснованно и приводит к недостаточной активности врачей в стремлении добиваться полного сопоставления отломков бескровными методами. На основании анализа значительного числа больных Н. А. Любошиц приводит лишь одну треть полноценных исходов лечения переломов шейки бедра у детей в отдаленные сроки наблюдения. При этом совершенно правильно подчеркивается, что каждый случай несращения или неправильного сращения отломков шейки бедра надлежит рассматривать как следствие диагностической, лечебно-тактической или технической ошибки.

Общая продолжительность лечения составляет 6—8 месяцев.

Наши наблюдения показывают, что при своевременном, бережном и полном сопоставлении отломков, одномоментном или с помощью скелетного вытяжения, с завершающей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой показания для оперативных вмешательств резко сужаются. Длительная разгрузка конечности до полной консолидации отломков предупреждает посттравматические деформации и аваскулярные дистрофические процессы в головке бедренной кости, обусловливает благоприятные анатомические и функциональные исходы.

Типичные для взрослых больных смещения при д и а ф и- п а р н ы х переломах бедренной кости в зависимости от их локализации свойственны и детскому возрасту. Они определяются прежде всего функциональной деятельностью окружающих бедренную кость одно- и двусуставных мышц.

При переломах в е р х н е й трети диафиза короткий проксимальный фрагмент под воздействием прикрепляющихся к большому и малому вертелам мышц принимает положение отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный фрагмент за счет сокращения прикрепляющихся к нему односуставных приводящих мышц и двусуставных мышц, идущих к го-

217

лени, подтягивается кверху и приводится. Ротирующему действию он не подвергается. Плоскость перелома в большинстве случаев бывает скошенной или винтообразной (рис. 58).

При переломах бедренной кости на уровне с р е д н е й трети действие всех четырех приводящих мышц на проксимальный и дистальный отломки в какой-то мере уравновешивается. Чем ниже уровень перелома бедренной кости, тем воздействие двусуставных мышц на дистальный фрагмент постепенно ослабевает. Преобладающим фактором, определяющим характер перелома и направление смещения отломков, становится механизм травмы, а плоскость перелома чаще бывает поперечной. Косая или винтообразная плоскость перелома свойственна здесь детям до 5-летнего возраста. На этом уровне встречаются самые разнообразные виды смещения отломков. Помимо механизма травмы и рефлекторного сокращения мышц, на взаимоотношении отломков сказываются положение конечности, качество транспортной иммобилизации, возраст ребенка и т. д. При переломах без разобщения фрагментов образуются смещения под углом, открытым преимущественно кзади и в медиальную сторону. При полном разъединении отломков с нарушением целостности надкостницы преобладают смещения по ширине и по длине. Ротационные и угловые смещения при этой локализации переломов не являются характерными и могут возникать как сопутствующие.

При переломах н и ж н е и трети без разрушения надкостницы возникают обычно угловые смещения. При полном разобщении отломков чем ниже уровень перелома, тем ярче прояв-

Рис.58

Перелом верхней трети бедренной кости с типичным смещением отломков

218

ляется типичное смещение дистального фрагмента под углом, открытым кпереди, захождение отломков по длине, под воздействием двусуставной икроножной мышцы периферический отломок подвергается сгибанию, отклоняясь своей торцовой частью кзади в сторону подколенной ямки, создавая опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, особенно при остроконечной форме фрагмента (рис. 59).

Соответственно уровню перелома отмечается и клиническая симптоматология. При переломах верхней трети значительные смещения отломков сопровождаются выраженной припухлостью, укорочением и деформацией конечности, острыми болями и невозможностью активных движений. Пальпация области перелома вызывает резкие боли, в проксимальном отделе бедра определяется свободная подвижность между отломками. При переломах средней трети наряду с описанными симптомами в зависимости от положения дистального отдела конечности могут наблюдаться угловые и ротационные отклонения ее оси ниже уровня перелома.

При переломах в нижней трети со смещением отломков на фоне выраженной общей клинической картины перелома определяется типичная деформация над коленным суставом: выраженная припухлость, резкая болезненность, укорочение бедра. Выше надколенника отмечается неестественное западение контуров бедра, а в области подколенной ямки, наоборот, определяется резко болезненное выпячивание, окруженное обширной гематомой. При этом уже во время первичного осмотра ребенка необходимо согнуть ногу в коленном суставе и тщательно исследовать состояние пульса и иннервации дистального отдела конечности. Разумеется, что повреждения сосудисто-нервного пучка имеют место не всегда, но они реальны и меры предосторожности всегда оправданы.

Рентгенография не только поможет уточнить диагноз, но и установить характер плоскости перелома, виды и степень

Рис. 59

Перелом нижней трети бедренной кости с типичным смещением отломков

219

смещения отломков, что для избрания метода первичной репозиции имеет основополагающее значение.

В дистальном отделе бедра у детей наблюдаются весьма серьезные повреждения — костно-хрящевые внутри- и околосуставные переломы: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, отличающиеся многообразием вариантов.

В чистом виде эпифизеолизы встречаются реже, чем остеоэпифизеолизы или эпиметафизарные переломы мыщелков бедренной кости. В зависимости от направления смещения фрагментов различают сгибательные и разгибательные типы эпи- и остеоэпифизеолизов. Анатомо-физиологические предпосылки и биомеханические условия способствуют более частому возникновению разгибательных остеоэпифизеолизов, при которых эпифиз с большим или меньшим краевым фрагментом метафиза и надкостницей отделяется от проксимального отломка и под воздействием травмы и сокращающихся мышц разгибательного аппарата смещается кпереди и кверху. При этом смещенный кзади в сторону подколенной ямки метафизарный край проксимального отломка может оказывать давление и вызывать натяжение сосудисто-нервного пучка. При сгибательном типе остеоэпифизеолиза под воздействием, главным образом, силы травмы дистальный фрагмент, включающий эпифиз, краевой фрагмент метафиза и надкостницу, смещается кзади. Но в отличие от разгибательного типа при сгибательном остеоэпифизеолизе значительной дислокации эпифиза обычно не происходит. Этому препятствуют прочные сухожильно-мышечные образования четырехглавой мышцы бедра, в которые упирается проксимальный фрагмент при смещении. При той и другой разновидности эпифизеолиза значительных боковых и ротационных смещений не возникает.

Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной припухлостью дистального отдела бедра, гемартрозом коленного сустава. Обширные внутри- и околосуставные кровоизлияния, острые боли и резкое нарушение функции колена составляют основную клиническую симптоматологию.

Л е ч е н и е . По поводу лечебной тактики при переломах бедренной кости нет единого мнения, в частности о выборе метода лечения переломов бедра у детей дошкольного возраста. Даже когда речь идет о классической методике Шеде, то и здесь нет четкости в определении возрастных границ его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяжение в вертикальном положении конечности только у детей до

220