Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

тканей, при подвздошных вывихах с явлениями сгибания, приведения и внутренней ротации бедра во время вправления

все три компонента деформации конечности несколько увеличиваются. При этом проксимальный суставной конец бедренной кости отводится от костной поверхности таза, и в этом положении осуществляется умеренная тракция по оси бедра с легкими вращательными движениями. Эти манипуляции облегчают перекат головки бедренной кости через задний кост- но-хрящевой край вертлужной впадины. После низведения головки до уровня вертлужной впадины устраняется избыточная внутренняя ротация, конечность разгибается, умеренно отводится и устанавливается в естественное среднефизиологическое положение. Так целесообразно действовать при подвздошных и седалищных разновидностях вывиха. В зависимости от возраста пациента удержание области таза и манипуляции с конечностью осуществляет сам хирург или для осуществления противотяги пользуется услугами помощника.

При запирательных вывихах первоначально также несколько увеличиваются имеющиеся патологические установки — сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Затем в этой же позиции — сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах — осуществляется тракция по оси бедра с последующим приданием конечности положения разгибания, приведения и умеренной внутренней ротации.

В случае крайне редких надлобковых вывихов лечебная тактика должна быть исключительно осторожной. Во избежание возможного при сгибании конечности повреждения сосу- дисто-нервного пучка и эпифиза головки бедра и случающегося перевода лонного вывиха в запирательный первоначально требуется легкое переразгибание и одновременное отведение конечности, наружная ротация ее с потягиванием по длине. Головка бедра отходит от лобковой кости и перемещается над запирательным отверстием в направлении вертлужной впадины. При этом характерного щелкающего звука, как при других разновидностях вывиха, не возникает, так как головка бедренной кости возвращается н н с р г п л н у ю впадину через сглаженный ее передненижнии крап. После вправления конечность разгибается, приводится и устанавливается в среднефизиологическое положение. После обязательной контрольной рентгенографии, подтверждающей правильность восстановления взаиморасположения, обоих компонентов тазобедренного сустава, необходимы: постельный режим пациента, центрированное положение головки бедра в вертлужной впадине и разгрузка тазобедренного сустава. Наиболее просто, безопасно и физиологично эти условия обеспечивает клеевое

111

вытяжение в среднефизиологическом положении конечности. Пациент помещается на ортопедическую койку, конечности придается среднефизиологическое положение на шине или ортопедической подушке и осуществляется клеевое вытяжение за бедро и голень. На второй неделе начинается дозированная лечебная гимнастика, а спустя 3—4 недели клеевое вытяжение снимается, назначается массаж мышц бедра и голени и ходьба на костылях с нагрузкой на здоровую ногу. Через 7—8 недель разрешается дозированная нагрузка на передний отдел стопы больной конечности. Завершается лечение на третьем месяце включением в нагрузку обеих ног пациента и постепенным оставлением костылей. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим, исключаются бег и прыжки; школьники в этот период на уроках физкультуры занимаются только общеукрепляющей гимнастикой. Игровые виды спорта в течение этого времени должны быть запрещены.

за пациентами после травмы, и придерживающихся более продолжительного воздержания (на протяжении 7—8 недель) от полной нагрузки на поврежденную конечность. Времени ограничения нагружения отводится одно из главных условий предупреждения аваскулярных и деформирующих осложнений.

В анализ сведений о переломовывихах нами включены данные о 35 пациентах, у которых имелись множественные повреждения в области тазобедренного, крестцово-подвздош- ного и лобкового сочленений, сопровождающиеся явлениями вывиха или подвывиха головки бедренной кости. Такие травмы возникали у преобладающего большинства этих детей во время дорожно-транспортных происшествий (рис. 27).

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих сложных костно-хрящевых повреждений в детском возрасте представляет особые трудности. Учет возрастных сроков появления некоторых ядер окостенения, закономерностей синостозирования между собой подвздошной, седалищной и лобковой костей, особенно в области вертлужной впадины, облегчает положение. Наличие до 8—10-летнего возраста лобково-седа- лищного синхондроза должно учитываться при диагностировании переломов костей переднего полукольца таза у детей в пределах этого возраста. Появление в 12—15-^летнем возрасте дополнительных очагов оссификации (так называемых «вертлужных» костей) в латеральном отделе и в области дна

112

Рис. 27

Подвздошный вывих бедра и разрыв лобкового симфиза

вертлужной впадины расценивается как нормальное явление (К. Б. Шимановская, 1952). Смещение латерального ядра окостенения навеса вертлужной впадины на стороне вывиха бедра свидетельствует о сопутствующем разрушении оссифицирующегося лимбуса. Существованием игрекообразного росткового хряща до 16—18-летнего возраста обусловливаются деформации дна вертлужной впадины травматического происхождения с нарушением симметричности тазового кольца.

Наряду с вывихами и подвывихами головки бедренной кости у шести наших больных из этой категории пострадавших имели место разрывы лобкового и крестцово-подвздошного сочленений по типу переломовывиха с умеренным смещением фрагментов. У пяти пациентов наблюдались односторонние переломы лобковой и седалищной костей с нарушением целости крестцово-подвздошного сочленения по типу повреждений Мальгеня. У той и другой группы больных вывихи и подвывихи головки бедренной кости локализовались на противоположной стороне.

У девяти больных вывихи и подвывихи головки бедренной кости сочетались с разрывом лобкового симфиза. У двух из них наблюдались сопутствующие повреждения уретры, у трех — мочевого пузыря и у четырех — умеренные деформации вертлужной впадины.

У 12 пациентов на стороне вывиха или подвывиха головки бедренной кости наблюдались повреждения в области вертлужной впадины. Из них у восьми отмечались разрушения игрекообразного хряща: с разъединением подвздошной и лобковой костей — у троих детей, у пяти — со смещением лобковой и седалищной костей кнутри по отношению к подвздошной кости. У трех пациентов наблюдались разрушения окостене-

113

вающего лимбуса в верхнелатеральном его отделе с умеренным смещением хрящевых его фрагментов с ядрами окостенения. У одного пострадавшего с политравмой был косой перелом тела подвздошной кости, проникающий в вертлужную впадину. Трое детей на стороне вывиха или подвывиха головки бедренной кости имели крупнооскольчатые переломы подвздошной кости и одновременные повреждения лобковых и седалищных костей с одной или обеих сторон.

Лечение этой категории пострадавших представляет весьма серьезную задачу. Вместе с тем, лечебная тактика в каждом отдельном случае должна быть четкой и отличаться определенной последовательностью и индивидуальностью. В первую очередь бережно устраняются вывихи или подвывихи головки бедренной кости в зависимости от их разновидности. После-; дующая забота проявляется в сопоставлении смещенных костных фрагментов и максимально возможном сближении разошедшихся костей таза в местах их хрящевых или суставных соединений, возрастных ростковых хрящей, а также на протяжении переходных хрящевых зон между отдельными костями и в области естественных синхондрозов.

У взрослых людей надежнее всего это реализуется путем хирургических вмешательств, направленных главным образом на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей обоих компонентов тазобедренного сустава.

В детском возрасте, как правило, это осуществляется консервативным путем. Вывихи и подвывихи головки бедренной кости во всех случаях должны быть устранены с помощью известных приемов одномоментной ручной репозиции, расхождения лобковых и крестцово-подвздошных сочленений ликвидируются методом постоянного скелетного вытяжения. Неподдающиеся сопоставлению лобковые кости в области симфиза сближаются и фиксируются хирургическим путем. Уже имеется положительный опыт сближения лобковых костей специально сконструированными для этой цели компресси- онно-дистракционными аппаратами.

Наибольшие трудности представляет сопоставление смещенных фрагментов при крупнооскольчатых переломах тела подвздошной кости и краевых костно-хрящевых повреждениях вертлужной впадины, нарушающих непрерывность хрящевого покрова. При безуспешности консервативных усилий может оказаться оправданным открытое вправление и фиксация костных отломков винтами или спицами. В несвежих случаях этот путь является методом выбора. За воздержание от показанного хирургического вмешательства или его запаздывание тяжко расплачиваются пациенты в отдаленные сроки

114

после травмы, когда неминуемо развиваются необратимые деформирующие явления в суставе, неустранимые даже с помощью сложных реконструктивно-восстановительных операций.

Из 35 наших больных оперировано шесть: у троих пациентов было произведено внутри- и внебрюшинное ушивание мочевого пузыря с дренированием операционной раны и наложением надлобкового свища, у одного на введенном катетере был наложен шов уретры и осуществлена стяжка лавсановой лентой разошедшихся лобковых костей. У одной пациентки с многооскольчатыми переломами левой половины костей таза даже хирургическим путем все отломки сопоставить и фиксировать не удалось. Лечение ее было завершено системой постоянного скелетного вытяжения, с удовлетворительным результатом.

Смертельных случаев среди этой категории больных не наблюдалось, все дети выздоровели. Инвалидизирующих последствий, прослеженных на протяжении 10—15 лет, при этих сложных повреждениях нами не было отмечено.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Стабильности и устойчивости коленного сустава у детей способствуют полноценные костно-хрящевые образования тибиофеморального и феморопателлярного сочленений и исключительно прочный сумочно-связочный аппарат, в который вплетаются многочисленные мышцы. Главную роль играют крепкие связки: две крестовидные, две боковые, две задние, четыре связки, удерживающие надколенник (2 вертикальные и 2 горизонтальные), и тибиопателлярная связка надколенника.

Наиболее устойчиво положение надколенника при сгибании голени до угла 145—150°. Связки, удерживающие надколенник снаружи, значительно толще и крепче, чем связки с медиальной стороны. Если к этому добавить, что наружная сторона капсулы сустава дополнительно укреплена продолжением сухожильного растяжения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и имеется физиологическое вальгусное отклонение голени по отношению к бедру и средней оси мышцы бедра по отношению к связке надколенника, то станет очевидным, что надколенник анатомо-физиологически предрасположен к латерализации как при нормальных условиях, так и при патологических состояниях (непосредственное повреждение, перерастяжение, явления дисплазии и т. д.).

При любой разновидности травматического вывиха надколенника у детей перерастягиваются и разрушаются суставная капсула и интимно связанные с ней связочный аппарат

115

и мышцы. При наиболее часто встречающемся в детском возрасте вывихе надколенника кнаружи нарушается целостность внутренней части капсулы вместе с двумя боковыми связками. При внутреннем вертикальном вывихе надколенника разрушение капсулы и связок может иметь место как на противоположной, так и на одноименной вывиху стороне.

К возникновению травматического вывиха надколенника приводит одновременное действие таких факторов, как сочетание действующей силы извне с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Например, удар с переднемедиальной стороны надколенника при одновременной резкой наружной ротации и вальгировании голени. Внезапное боковое отклонение голени и сопутствующее резкое напряжение сильной четырехглавой мышцы бедра играют ведущую биомеханическую роль в патогенезе травматического вывиха надколенника в детском возрасте.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт и результаты комплексных научных исследований в институте им. М. И. Ситенко по изучению диспластических изменений в области коленного сустава убедительно доказывают их существенную роль в происхождении травматических вывихов надколенника, из которых большинство становится в после-, дующем привычными. Основанием для такого суждения могут служить клинико-анатомические, биомеханические и рентгенологические признаки дисплазии колена у пациентов с первичными травматическими вывихами, с одной стороны, и травмы коленного сустава в анамнезе больных с так называемыми рецидивирующими, а точнее, диспластическими вывихами надколенника — с другой стороны.

Наши данные основаны на изучении 35 больных с травматическими вывихами надколенника. Судя по анамнезу и описаниям первичного осмотра этих детей, у пяти из них имели место вертикальные вывихи и подвывихи, у 30 — боковые латеральные (рис. 28). У семи пациентов латеральные вывихи сопутствовали остеоэпифизеолизам и эпиметафизарным переломам бедренной и большеберцовой костей.

Практикуя в своей работе повторные осмотры всех больных после получения амбулаторной и стационарной помощи, мы имели возможность наблюдать 26 пациентов на самых различных этапах лечения и в отдаленные сроки. У восьми' из них наступило полное выздоровление, у трех — после вертикальных вывихов наблюдались рецидивирующие медиальные подвывихи надколенника, у 15 пациентов с теми или иными признаками дисплазии коленного сустава постепенно сформи-

116

Рис. 28

Латеоальный вывих надколенник.1

ровались типичные латеральные вывихи надколенника второй

итретьей степени.

Кл и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я . Характерной особенностью травматических вывихов и подвывихов над-

коленника является острая боль, неустойчивость, невозможность пользования конечностью. Часто пострадавший сам или окружающие его люди (тренер, родители, оказавшиеся рядом товарищи, преподаватель физкультуры и другие), проявляя участие и стремление помочь пострадавшему в избавлении от боли, производят своими руками те или иные манипуляции. При этом нестойкая дислокация надколенника в большинстве случаев устраняется. В связи с этим преобладающее число детей доставляется в лечебное учреждение уже без вывиха, с проявлением следовой реакции в виде припухлости и сглаживания контуров коленного сустава, выраженной болезненностью при пальпации, явлений гемартроза и ограничения активных и пассивных движений. Информация самого пациента и сопровождающих его лиц о случившемся и обо всем том, что предшествовало поступлению, наряду с данными клинического осмотра дают определенное основание судить о сущности и характере перенесенного повреждения.

Только у 12 больных при поступлении наблюдались характерные признаки вывиха или подвывиха, обнаруживаемые без особого труда при сравнительном осмотре обоих коленных суставов. При латеральной дислокации надколенника определяется уплощение передней поверхности и увеличение поперечных размеров коленного сустава. На фоне имеющейся сглаженности контуров и явлений гемартроза по передненаружной или латеральной поверхности суставного конца бедра

117

удается прощупать надколенник. Голень бывает слегка согнута и отведена по отношению к бедру. Кверху и книзу от надколенника можно пропальпировать уплотненные тяжи — связки надколенника и сухожилия прямой мышцы бедра. Активные движения в коленном суставе при этом невозможны, а пассив-

ные резко ограничены и болезненны.

При вертикальных вывихах в Связи с поворотом надколенника вокруг своей продольной оси кнаружи или вовнутрь латеральный или медиальный его края отчетливо контурируются под кожей и легко определяются как при внешнем осмотре, так и во время пальпации. По этой причине заметно увеличиваются переднезадние размеры коленного сустава. При пальпации отчетливо выявляются уплотненные тяжи, идущие кверху и книзу от выступающего края повернутого надколенника, острые боли и невозможность малейших движений в су-

ставе.

При несвежих вывихах острые явления постепенно стихают, типичные признаки сглаживаются и все отчетливее выявляются характерные изменения коленного сустава диспластического происхождения.

Л е ч е н и е . Трудно назвать другую локализацию вывиха, при которой в свежих случаях так легко сопоставляются суставные поверхности, как при первичных вывихах и подвывихах надколенника. Исключение могут составить те виды вертикальных вывихов, когда грубый прямой механизм травмы способствует не только дислокации надколенника в том или ином направлении, но и ведет к разрыву синовиальной оболочки вместе с фиброзной капсулой, в которой как бы застревает соответствующий край надколенника. При этом до угасания рефлекторной реактивности всех тканей сустава дислокация надколенника не поддается приемам консервативных манипуляций. По прошествии нескольких дней эта дисконгруэнтность в феморопателлярном сочленении самопроизвольно устраняется при создании покоя для конечности, в расслабленном ее состоянии. Однако такая тактика выжидания в свежих случаях допустима лишь теоретически. Выраженные боли вынуждают пациента или лица, оказывающего помощь, предпринимать меры неотложного избавления от болей. Сгибание до прямого угла в тазобедренном суставе выпрямленной конечности создает условия для полного расслабления всего разгибательного аппарата и высвобождения надколенника из любой патологической его установки, вызванной острой травмой. На фоне полного обезболивания и расслабленного вертикального положения ноги редко требуются ручные приемы довправления. Разумеется, что, не имея представления о харак-

118

тере и степени разрушения синовиальной оболочки и капсулы сустава, после устранения вывиха, произведенного на догоспитальном этапе, больного следует госпитализировать. Поврежденная конечность подлежит иммобилизации задней гипсовой шиной от ягодичной складки со стопой на срок не менее 3 недель, с последующим проведением комплексного физиофункционального лечения на протяжении 1,5—2 месяцев. В дальнейшем требуется щадящий режим, специальные гимнастические упражнения. Спортивные игры, бег и прыжки запрещаются на срок не менее года. При явлениях анатомофункциональной недостаточности разгибательного аппарата коленного сустава по истечении этого срока следует решать вопрос о показаниях к хирургической реконструкции пострадавших элементов всего разгибательного аппарата.

вывихи КОСТЕЙ ГОЛЕЧИ

Вывихи и подвывихи голени у детей — наиболее редкая локализация подобного рода повреждений. Нами они наблюдались у 18 детей преимущественно старшего возраста. У пяти пациентов имели место изолированные вывихи и подвывихи, у 13 — они проявлялись как переломовывихи с сопутствую-

щими повреждениями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника и межмыщелкового возвышения.

Следует заметить, что анатомо-физиологические условия в области коленного сустава у детей для возникновения вывихов крайне неблагоприятны. У взрослых людей, как известно, капсула коленного сустава довольно крепкая, сзади она сращена с сухожилиями подколенной и икроножной мышц, внутри сустава — с крестовидными связками и менисками, с боков и спереди — со всеми сухожилиями мышц, боковыми связками и связкой надколенника. Прочный сумочно-свя- зочный аппарат, известный своей упругостью и эластичностью у растущих организмов, выдерживает большие механические нагрузки, но подвергается при чрезмерной силе травмы избыточному растяжению и перерастяжению. В случаях превосходящей силы травмы происходит большей или меньшей степени дислокация суставных поверхностей, и то лишь в переднезаднем направлении. Боковые смещения большеберцовой кости по отношению к бедренной у детей наблюдаются лишь при эпиметафизарных их переломах и остеоэпифизеолизах. Это явление подтверждает известную закономерность, заключающуюся в том, что ростковые зоны суставных концов костей у детей при испытании на прочность выдерживают

119

меньшие нагрузки по сравнению с сумочно-связочным аппаратом.

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а этих повреждений проявляется сглаженностью контуров коленного сустава, припухлостью, болезненностью при пальпации, деформациями, ограничением пассивных и активных движений, а также явлениями гемартроза.

Рентгенологические признаки травматических вывихов

иподвывихов определяются довольно отчетливо по нарушению противопоставления суставных поверхностей бедренной

иболыпеберцовой костей. В случаях переломовывихов, когда

суставообразующие поверхности костей в той или иной мере разрушаются, основным рентгенологическим ориентиром распознавания сопутствующих вывихов и подвывихов является нарушение взаиморасположения осей бедренной и большеберцовой костей. При застарелой травме могут развиваться своего рода вторичные подвывихи голени, обусловленные нераспознанными и нелеченными краевыми повреждениями концов болынеберцовой или бедренной костей. Коленный сустав постепенно деформируется и создает условия для прогрессирующей дислокации суставных поверхностей. Таким образом, наиболее серьезным в прогностическом отношении является вывих костей голени, сочетающийся с сопутствующим повреждением эпифизарных участков. У таких больных развитие деформации конечности и извращение роста и развития суставного конца поврежденного костного сегмента ведет к ограничению движений в суставе, иногда заканчивается инвалидностью.

В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях более благоприятны изолированные вывихи и подвывихи. При хорошем расслаблении мышц сопоставление суставных поверхностей происходит легко. Однако для того, чтобы не развилась нестабильность коленного сустава, иммобилизация конечности гипсовой повязкой должна длиться до 1,5 месяца. Лучше если это будет глубокая шина — через 2—3 недели после вправления конечность можно вынимать из шины и проводить массаж мышц бедра и голени, лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Ходьба на костылях и осевая дозированная нагрузка на конечности в повязке разрешается с первых дней после вправления вывиха (подвывиха).

Устранение вывиха при переломовывихах также не представляет особых трудностей. Решающая роль в исходах повреждения принадлежит восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Как и при переломовывихах других локализаций, лечебная тактика и в этих случаях должна быть

120