Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

и удержания отломков, например при остеоэпифизеолизах, параэпифизарных и чрезмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости. Реже вытяжение используется только для репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией конечности, например при сложных дистальных остеоэпифизеолизах большеберцовой кости с большим смещением отломков. Иногда скелетное вытяжение применяется после успешного одномоментного вправления с целью удержания фрагментов и придания конечности положения с максимальной внутренней ротацией, например при эпифизеолизах

иостеоэпифизеолизах головки бедренной кости (рис. 8). Показания к оперативному лечению возникают при выра-

женных смещениях отломков с преобладанием ротационного компонента при эпифизарных и эпиметафизарных переломах головочки мыщелка и отрывах медиального надмыщелка плечевой кости, переломовывихах головки лучевой кости, стойких смещениях головки бедренной кости, не поддающихся ручной репозиции, переломах межмыщелкового возвышения и эпифизарных переломах с большим стойким смещением фрагментов лучевой и большеберцовой костей. После бережного сопоставления фрагменты фиксируются спицами по принципу прикалывания, при переломовывихах головки лучевой кости спица вводится в щель перелома со стороны устраненного смещения в качестве тормоза, предотвращающего повторное смещение,

илитрансартикулярно.

Операции должны носить исключительно щадящий характер. Их осуществляют строго экономным доступом, обнажают только материнское ложе, смещенный фрагмент со всеми прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами анатомично сопоставляют, спицу вводят через основную толщу

Рис. 8

Эпифизеолиз головки бедренной кости i)o и после репози ции

51

фрагмента перпендикулярно плоскости перелома. Наружный конец спицы после зашивания кожной раны сгибается под прямым углом и под стерильной повязкой и гипсовой шиной оставляется поверх кожи, за который она извлекается через 2—3 недели. При правильном проведении спица как фиксатор вполне соответствует своему назначению. При повреждениях в области ростковых зон нет необходимости применять более крупные металлоконструкции.

Оперативное лечение нами было предпринято у 2740 больных, что составляет 26,6 %, консервативные методы применены у 73,4 % пациентов.

Средние сроки иммобилизации после вправления фрагментов при эпифизеолизах — от 3 до 6 недель. При эпифизеолизах головки бедра гипсовая повязка накладывается на 8—10 недель. Иммобилизация прекращается постепенно, циркулярные повязки заменяются съемными гипсовыми или пластмассовыми шинами-ортезами.

Постоянное наблюдение за результатами лечения повреждений в области ростковых зон и анализ их последствий дают возможность выявлять те или иные закономерности, а также сравнивать и сопоставлять ближайшие и отдаленные исходы. У детей с последствиями повреждений наблюдаются в основном внутри- и околосуставные деформации и укорочения конечностей с полным или частичным закрытием эпифизарных хрящевых ростковых зон. Они возникают в результате неустраненных смещений во время первичной репозиции, вторичные смещения отломков обычно бывают следствием недостаточной, некачественной иммобилизации и преждевременной нагрузки. Среди 58 больных с посттравматическими деформациями после остеоэпифизеолизов преобладали ротационно-варусные искривления в дистальном отделе плечевой кости, значительно реже наблюдались деформации в области, коленного и голеностопного суставов, а также шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Сопутствующие укорочения сегментов от 1—2 до 4—5 см встречались преимущественно у пациентов, перенесших обширные эпифизарные переломы и эпифизеолизы с повреждением эпифизов.

Наблюдающиеся удлинения поврежденных сегментов, вызванные стимулирующим действием травмы,.проявляются в основном в первые 1,5—2 года. Факты удлинения при замкнутых

эпифизарных зонах, увеличения в размерах поврежденных эпифизов и их ядер, окостенения, утолщения кортикального слоя и увеличения в размерах смежных метафизарных

52

ГЛАВА V

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА

Литературные данные о частоте травматических вывихов

вдетском возрасте отличаются скромностью, разнородностью

идаже противоречивостью. Одни авторы пишут об их исключительной редкости, другие, справедливо называя эту редкость кажущейся, приводят весьма внушительные цифры наблюдавшихся ими случаев травматических вывихов у детей. Так,

например, С. Д. Терновский отмечает, что травматические вывихи у детей встречаются очень редко, а в суставах нижних конечностей наблюдаются в единичных случаях. Г. А. Баиров (1976), наблюдавший 960 детей с вывихами различной локализации, подтверждает, что вывихи действительно редки, но только в возрасте до 5 лет. С возрастом же, особенно у детей от 8 до 12 лет, их число резко возрастает.

В целом же, проводя сравнение различных данных из литературы и присоединяя наши сведения, можно утверждать, что травматические вывихи у детей встречаются реже, чем у взрослых людей, и составляют несравненно меньший удельный вес среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата в детском возрасте. Б. К. Бабич, автор непревзойденной монографии о вывихах и переломах (1968), например, отмечает, что травматические вывихи у детей составляют около 10 % по отношению к таковым у взрослых, и эта цифра наиболееблизкакистине.Анатомические особенностиформирующейся костно-суставной системы и сухожильно-связочного аппарата растущего детского организма, как и при переломах в детском возрасте, могут объяснить такую частотную разницу. Каждому возрастному периоду свойственны свои биомеханические условия возникновения травматического вывиха.

У детей н а и б о л е е р а н н е г о в о з р а с т а ткани суставов мягкие, покровные и эпифизарные хрящи пружинисты, капсула нежна и эластична, достаточно упруга. Объем движений в суставах у детей по сравнению с взрослыми довольно большой, предрасполагающий к избыточной внутрисуставной

54

дислокации сочленяющихся суставных поверхностей. Преобладающая хрящевая структура эпиметафизов детских костей определяет своеобразие рентгенологической картины: слабую выраженность рельефа суставных краев костей, широкую рентгеновскую суставную щель, кажущуюся недостаточную конгруэнтность суставных поверхностей и пр. Отсутствие ядер окостенения и костных выступов вблизи суставов не создает опоры для рычагового механизма смещения суставных поверхностей. Вывихи в этом возрасте происходят обычно вследствие перерастяжения и скручивания сухожильно-связочного аппарата и поворота костей вокруг своей оси или смещения в направлении наименьшего сопротивления. При этом разрывы и разрушения сумочно-связочного аппарата почти не встречаются или возникают в умеренной степени. По мере роста ребенка суставы развиваются, формируются и крепнут, а следовательно, меняются условия происхождения и патоморфологическая сущность вывиха.

В с р е д н е м д е т с к о м в о з р а с т е вывихи часто сопровождаются отрывом связок и сухожилий вместе с ядрами окостенения мест их прикрепления. Это прежде всего относится к наиболее частым вывихам костей предплечья с отрывом медиального надмыщелка. В этих случаях непрямой механизм травмы способствует отрыву костно-хрящевых образований, а прямая травма выталкивает из сустава дистально расположенную кость. Продолжающаяся сила действия трав-

мирующего фактора в том и другом случае, перерастягивая или разрывая капсулу сустава, ведет к возникновению вывиха.

В п о д р о с т к о в о м в о з р а с т е вывихи по своему механогенезу и патоморфологической сущности приближаются к типичным вывихам у взрослых.

Как известно, частота вывихов в том или ином возрасте определяется тремя основными факторами: прочностью су- мочно-связочного аппарата, биомеханическим соответствием суставных поверхностей и функциональными запросами конечности. Очевидно, эти хорошо изученные характеристики с большей определенностью относятся к взрослым людям с окостеневшим скелетом и сформировавшимися сухожильносвязочными элементами суставов. В соответствии с указанными закономерностями у взрослых людей наиболее часто возникают вывихи в плечевом суставе, намного реже — в локтевом и суставах ключицы, составляя в общей сложности около 80—85 %. Лишь 15—20 % составляют вывихи в остальных суставах.

У детей свои функциональные особенности, иные анатомофизиологические и биомеханические прочностные характери-

55

стики внутри- и околосуставных анатомических структур. В детском возрасте общей закономерностью является та же преобладающая частота вывихов в суставах верхних конечностей, что и у взрослых. Однако отдельные локализации распределяются иначе. Первое место занимают вывихи в локтевом суставе, значительно реже встречаются вывихи в суставах кисти, ключицы, а также плечевой и бедренной костей. Вывихи в коленном, голеностопном и лучезапястном суставах являются относительной редкостью.

В детском возрасте имеет место и более типичный для детей механизм травмы — падение во время бега и прыжков с различной высоты. Исключение составляют дети первых трех лет жизни, у которых резкое потягивание за ручку с элементом пронации часто приводит к так называемому пронационному подвывиху головки лучевой кости. Особенности механизма травмы также имеют место у подростков, в анамнезе которых обычно фигурируют несоразмеримые силовые движения, связанные с неудачным выполнением того или иного спортивного упражнения, особенно недозволенного, при неорганизованных занятиях спортом.

У взрослых людей травмы, как известно, связаны с несением многих обязанностей бытового характера и выполнением самых разнообразных профессиональных функций.

К особенностям травматических вывихов у детей следует отнести и то, что в связи с выраженной эластичностью сумоч- но-связочного аппарата в области суставов сопутствующие вывихам разрушения внутри- и околосуставных мягкотканных структур происходят в меньшей степени, чем у взрослых. По этой же причине у детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются неполные дислокации суставных поверхностей в виде подвывиха. Этому также способствует избыточная амплитуда движений в суставах за счет характерной эластичности и возрастной податливости сумочно-связочного аппарата. Да и прогноз в связи с этим при травматических вывихах у детей значительно благоприятнее, чем у взрослых. И это также, вероятно, сказывается на недостаточном интересе к этой теме в научном и практическом отношении.

Вместе с тем, наряду с благоприятным фактором — меньшим нарушением целости сумочно-связочного аппарата у детей — имеют существенное значение такие неблагоприятные особенности, как явления раннего «старения» патоморфологических и биомеханических изменений в области вывихнутого сустава в связи с выраженными реактивными (пролиферативными) свойствами тканей растущего детского организма. Ранняя организация гематомы уже через несколько дней

56

создает ощутимое препятствие для закрытого сопоставления смещенных суставных поверхностей. Классическим примером в этом отношении могут служить те же пронационные подвывихи головки лучевой кости у маленьких детей, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связки, вызывая краевое ущемление капсулы в плечелучевом суставе. При этих своеобразных подвывихах даже минимальные сопутствующие нарушения взаимоотношений костно-хрящевых и мягкотканных элементов в области лучелоктевого и лучеплечевого сочленения спустя 2—3 дня после травмы создают условия невправимости.

К существенным и наиболее серьезным особенностям травматических вывихов у детей относится значительный процент переломовывихов, ибо эластичный сумочно-связочный аппарат нередко выдерживает значительно большие механические нагрузки, чем растущие менее прочные костно-хрящевые образования в области детских суставов. Особенно это относится к наиболее частым вывихам в локтевом суставе, которые' в большинстве случаев сопровождаются внутрисуставными переломами. К этому располагает, наряду с механизмом травмы, поверхностное расположение неокрепшего детского трехкостного сустава, малоустойчивого к травме, и развивающиеся непрочные ростковые эпиметафизарные зоны, чаще подверженные разрушениям по сравнению с другими суставами. Сопутствующие вывихам переломы в области локтевого сустава встречаются довольно часто — до 35—40 %.

При обследовании детей с травматическими вывихами, как, впрочем, и при любой травме, от врача-травматолога требуются особые навыки и умение войти в контакт с ребенком, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, безболезненности лечебных процедур и скором возвращении домой.

В диагностировании вывиха может помочь, если удается его собрать, установленный из анамнеза механизм травмы, боль в области сустава, резкое ограничение движений, деформация, вынужденное положение и изменение длины пострадавшей конечности по сравнению со здоровой. При ощупывании определяется нарушение взаимоотношений между опознавательными костными выступами, например нарушение линии и треугольника Гютера при заднем вывихе предплечья. В отличие от околосуставных переломов при вывихах часто удается прощупать суставную головку вблизи сустава, которая следует ча движениями вывихнутого сегмента, чего не бывает при переломах. При вывихах не наблюдается крепитации отломков. И, наконец, после устранения вывиха деформация окон-

57

чательно исчезает, в то время как устраненная деформация при переломах может легко возобновиться.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заключается в раннем вправлении, удержании суставных поверхностей костей и в ускорении восстановления функции сустава. Устранение вывиха требует хорошего расслабления мышц, чего часто бывает вполне достаточно для самопроизвольного сопоставления суставных концов при подвывихах, то есть в тех случах, когда сумочно-связочный аппарат не разорван.

При полных вывихах наряду с обязательным предварительным расслаблением мышц требуется подведение вывихнутой «головки» к отверстию в разорванной суставной сумке. Ю. Ю. Джанелидзе при вывихе бедра и плеча предлагает, фиксируя на столе туловище пациента, свешивать конечность через край стола, при этом через 10—15 минут наступает утомление мышц и их расслабление, тогда достаточно приложить небольшое усилие, чтобы вывих вправился. Способы Галена, Кохера и другие заключаются в том, чтобы, зная механизм вывиха, повторить все движения в обратной последовательности. Сопротивление при этом преодолевается использованием периферического отдела конечности в качестве рычага. Момент вправления определяется по характерному щелкающему звуку и восстановлению полного объема движений.

При вывихах, осложненных отрывом костной ткани, после вправления необходимо позаботиться о фиксации костного фрагмента при помощи гипсовой лонгеты, придавая конечности определенное средне-физиологическое положение. В отдельных случаях отрывы костной ткани могут потребовать оперативного лечения в виде закрытого или открытого сопоставления и фиксации костного фрагмента спицей. Оставленный невправленным отломок приводит к нарушению функции мышечного и связочного аппарата и может повлечь за собой несостоятельность сустава. При застарелых вывихах, когда отверстие в суставной сумке успело заполниться рубцами, показано оперативное (открытое) вправление вывиха.

ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Изолированные вывихи позвонков — крайне редкое явление. Передние, задние и боковые отделы позвоночника с помощью межпозвонковых дисков, суставных отростков и связочного аппарата настолько прочно соединены между собой,

58

что если даже сила травмы превосходит прочность этих креплений, то чаще возникают переломовывихи, чем вывихи.

Шейный отдел позвоночника в этом отношении находится в особых условиях. Требующаяся от него надежная опорность и большая функциональная активность делают его более уязвимым для любого механизма травмы: сжатия, вращения, переднезадних и боковыхперегибов. Как правило, в шейном отделе позвоночника механизм травмы бывает смешанным, подвергая позвонки переломам, вывихам и переломовывихам.

Возрастные особенности детского скелета определяют своеобразный характер повреждений за счет выраженной упругости костно-хрящевых элементов и чрезмерной растяжимости эластичного детского сумочно-связочного аппарата, особенно в шейно-затылочном отделе позвоночника. Все движения на этом уровне обеспечиваются сочетанной артикуляцией атлантозатылочного сочленения, осуществляющего главным образом сгибательно-разгибательные и боковые движения головы, а также атлантоаксиального сустава, обеспечивающего в основном вращение головы вместе с атлантом вокруг осевого отростка. Эти два сустава образуют исключительно сложный динамичный шарнир, осуществляющий многоплоскостную подвижность в шейно-затылочном отделе позвоночника, особенно выраженную у детей. Ротационная функция шейного отдела позвоночника в норме составляет 90°, из них 45° достигается за счет атлантоаксиального сочленения, остальная совершается за счет других суставов шеи, дающих около 8° ротации каждый. Атлантоаксиальный сустав, имея наиболее важное функциональное назначение в шейном отделе позвоночника, отличается и более сложным анатомо-физио- логическим строением по сравнению с другими суставами позвоночника. Атлантоаксиальное сочленение объединяет по существу четыре как бы обособленных сустава: два боковых — между суставными поверхностями атланта и аксиса, передний — между осевым отростком и передней дужкой атланта (сустав Крювелье) и задний — между задней поверхностью зубовидного отростка и поперечной связкой, имеющей спереди хрящевой покров. Все суставные поверхности окаймляет единая суставная капсула, образующая в состоянии расслабления складки, которые во время поворотов головы и при других движениях, предъявляемых довольно сложными функциональными запросами четырехсуставного сочленения, расправляются и способствуют этим самым сохранению ее целостности и непрерывности.

59

Для совершенной и устойчивой артикуляции в любом функциональном состоянии шейного отдела позвоночника зубовидный отросток аксиса тесно прижат к передней дужке атланта прочным связочным аппаратом с таким расчетом, чтобы располагающийся с ним рядом в позвоночном канале спинной мозг функционировал в полной безопасности. Надежную для этого преграду создает прежде всего очень прочная поперечная связка, плотно охватывающая зубовидный отросток сзади и сбоков, которая в сочетании с идущими от нее кверху и книзу соединительнотканными тяжами образует крестообразную связку. Постоянному устойчивому контакту между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками способствуют крыловидные связки, идущие от аксиса к затылочным мыщелкам, а также лентовидная связка, начинающаяся от верхушки зубовидного отростка и прикрепляющаяся к переднему краю большого затылочного отверстия.

В проксимальном отделе шейной части позвоночника у детей описаны самые разнообразные повреждения: вывихи головы, вывихи в атлантозатылочном суставе с переломами атланта, транслигаментозные, перидентальные и трансдентальные вывихи и подвывихи атланта, переломы атланта и зубовидного отростка аксиса, патологические вывихи и подвывихи диспластического, дегенеративно-дистрофического, ревматоидного характера, а также на почве воспалительного процесса окологлоточного пространства, посттравматическая и послевоспалительная атлантозатылочная нестабильность, псевдоподвывихи отдельных шейных позвонков, клинически не проявляющиеся и обнаруживаемые только на рентгенограммах, и т. д. Однако все они встречаются в виде единичных редких наблюдений. В повседневной же детской травматологической практике наиболее часто наблюдаются ротационные атлантоаксиальные подвывихи.

В литературе, относящейся к повреждениям позвоночника, обычно подчеркиваются трудности диагностики этих повреждений. Вероятно, здесь сказывается неуверенность в клинических проявлениях и особенно затруднения в рентгенологическом толковании возрастных особенностей детского позвоночника в норме и при нарушениях взаиморасположения первого и второго костно-хрящевых шейных позвонков у растущего организма.

В зависимости от тяжести и особенности механизма травмы в верхнем шейном отделе позвоночника у детей могут возникать вывихи, подвывихи с сохранением целости или с разрушением связочного аппарата, а также переломовывихи.

60