Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

с вывихами и переломовывихами верхней конечности. Из них

(95,7 %). У 14 пациентов наблюдались переломовывихи, что составляет примерно 0,5 % по отношению ко всем переломовывихам у детей (рис. 25).

Вывихи в суставах первого пальца имелись у 63 пациентов, что составляет 34,5 %; в суставах пятого пальца — у 42 детей или 22,4 %. В суставах II, III и IV пальцев в общей сложности было 72 вывиха (43,1 %). Наиболее часто возникали вывихи в пястно-фаланговых суставах преимущественно большого и указательного пальцев. Они наблюдались у 85 пациентов, что составляет 48,3 %. Среди межфаланговых вывихов несколько чаще встречались вывихи в дистальных межфаланговых суставах (53—30,1 %) по сравнению с проксимальными (38—21,6 %).

Несмотря на то, что диагностика вывихов в пястно-фалан- говых и межфаланговых суставах в свежих случаях не столь трудна, ошибочный диагноз не является редкостью.

Типичный механизм вывихов пальцев — действие травмирующей силы непосредственно на сустав. При этом происходит соскальзывание суставной поверхности дистально расположенной фаланги. Преобладающие тыльные вывихи возникают вследствие травмы пальца при чрезмерном его разгибании, ладонные — при сгибании, боковые — вследствие запредельных перегибов фаланг в лучевую или локтевую стороны. Наиболее частый из них — типичный полный вывих большого пальца к тылу — определяется при внешнем осмотре по характерной штыкообразной деформации пястно-фалангового сустава и утинообразному взаиморасположению проксимальной фаланги пальца по отношению к дистальной. При этом

Рис. 25

Переломовывих средней фаланги III пальца кисти

101

головка первой пястной кости, разрушая суставную капсулу с ладонной стороны, внедряется между мышцами возвышения теннара и сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Проксимальная его фаланга, располагаясь на тыльной поверхности первой пястной кости, устанавливается почти под прямым углом по отношению к ее продольной оси (рис. 26). Активные движения пальцев в таких случаях отсутствуют, пассивные бывают резко ограниченными и болезненными. При попытках разогнуть дистальную фалангу ощущается резкая болезненность и симптом пружинящего сопротивления. Пальпаторно с ладонной стороны можно ощупать выстоящую головку первой пястной кости, а по тыльной поверхности — очертания суставного конца проксимальной фаланги. Подобным образом выглядят деформации пястнофаланговых суставов при вывихе других пальцев, в частности второго и пятого, и хотя они бывают менее выраженными и возникают значительно реже.

Наблюдения показывают, что распознавание вывихов пальцев у детей представляет большие трудности, чем у взрослых. Развившийся в первые сутки после травмы отек области сустава и пальца сглаживает характерную деформацию, а прощупывание вывихнутой головки пястной кости бывает малоинформативным. Непросто диагностировать и подвывихи вследствие затруднений в расшифровке боковых рентгенограмм кисти, на которых образуется много теневых изображений пястных костей и фаланг пальцев, особенно при неточных профильных укладках. Диагностическим ошибкам может способствовать

Рис.26

Вывих большого пальца кисти

102

также то обстоятельство, что в детском возрасте эпифизарные отделы пястных костей и головки фаланг пальцев, будучи еще не окостеневшими, затрудняют определение правильного взаиморасположения суставообразующих костей мелких пяст- но-фаланговых и межфаланговых суставов детской кисти. Трактовку рентгенологических данных в таких случаях приходится основывать на смещениях оси дистально расположенной вывихнутой кости по отношению к проксимальной.

Механизм вывихов в межфаланговых суставах неидентичен механизму вывихов в пястно-фаланговых суставах. При сгибательных и разгибательных движениях межфаланговый угол то предельно уменьшается, то максимально увеличивается; боковые связки в том и в другом случае расслабляются. Травмирующая сила, воздействующая на согнутую фалангу, создает предпосылки для возникновения ладонных вывихов, механизм травмы на переразгибание фаланги предрасполагает к тыльным вывихам дистально расположенных фаланг пальцев. В типичных случаях определяется «штыкообразная» деформация пальца, активные движения в суставе отсутствуют, при попытке пассивных движений ощущается симптом пружинящей тугоподвижности. При боковых вывихах, когда дистально расположенная фаланга отклоняется в лучевую или локтевую сторону, клиническая картина бывает настолько характерной, что диагностика этих вывихов не представляет затруднений. Сопровождаясь не только разрывом капсулы, но и повреждением боковых связок, эти вывихи проявляются более выраженной припухлостью, боковыми деформациями, острыми болями и значительным беспокойством детей.

При таком вывихе средней фаланги палец укорочен, значительно утолщен и деформирован. Ладонный вывих ногтевой фаланги сопровождается ее переразгибанием к тылу, при тыльном вывихе ногтевая фаланга принимает согнутое положение.

Применительно к лечебным мероприятиям имеет значение тот факт, что при боковых вывихах фаланг пальцев обычно преобладают продольные растяжения и перерастяжения су- мочно-связочного аппарата суставов. При переднезадних вывихах, как правило, имеют место разрывы капсулы сустава с образованием поперечных складок и втяжений с явлениями интерпозиции и ущемления их между суставными поверхностями. Втянутые складки капсулы увлекают за собой интимно связанные с ними синовиальные влагалища, а иногда вместе с ними и сухожилия. Все это может оказывать существенные препятствия закрытому устранению вывиха, особенно в первом и втором пястно-фаланговых

103

сочленениях. Непосредственной причиной этого могут явиться интерпозиция сесамовидных косточек, капсулы сустава и сухожилия сгибателей первого и второго пальцев между суставными поверхностями, ущемление головки первой пястной кости между волокнами мышц короткого сгибателя и др.

Сесамовидные косточки, расположенные в толще капсулы первого пястно-фалангового сустава, а с ними и сухожилие длинного сгибателя пальца в патогенезе вывиха играют весьма существенную роль. Не отделяясь от основания проксимальной фаланги, они вместе с ним также смещаются в тыльном направлении и, как правило, в большей или меньшей степени перекручиваются, ввиду соскальзывания сухожилия длинного сгибателя обычно в локтевую сторону. При подвывихе они частично сдвигаются вслед за суставной поверхностью фаланги, а сухожилие, следуя за ними, оказывается перегнутым сбоку от головки. Поэтому как при вывихах, так и подвывихах дистальная фаланга первого пальца принимает положение большего или меньшего сгибания, что и определяет типичную клиническую картину деформации, присущей этому вывиху.

Вывихам костей кисти и пальцев свойственно раннее «старение» за счет выраженного рубцевания поврежденных детских тканей, что требует как можно более раннего сопоставления суставных поверхностей и бережного обращения с поврежденной кистью ребенка на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения этой патологии.

Впредупреждении превращения свежих вывихов пальцев

вневправимые существенную роль играет правильная, биомеханически и патоморфологически обоснованная, закрытая

первичная репозиция. Вывихи пальцев и их отдельных фаланг не следует начинать устранять с потягивания вывихнутого пальца по оси проксимального сегмента. Это фиксирует основание смещенной вывихнутой фаланги, а интенсивная тракция при оставшемся боковом сдвиге кости наносит дополнительную травму разрушенному сумочно-связочному аппарату, синовиально-апоневротическому тоннелю и ущемленному сухожилию. Вправление должно начинаться с легкого потягивания по оси вывихнутой фаланги с одновременным сдвигом ее в дистальном направлении под тем углом, в котором она находится, только такой прием способствует устранению интерпозиции ущемленных анатомических образований и сопоставлению суставных поверхностей. Такая тактика всегда оправдана и у взрослых, и у детей.

Больные с вывихами первого и второго пальца обычно поступают в клинику уже после неоднократных попыток

104

неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава. На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции сопряжены с дополнительными неблагоприятными последствиями.

Следует учитывать индивидуальные особенности проявления повреждения. При наличии анамнестических, клинических и рентгенологических признаков, указывающих на нарушение взаиморасположения суставообразующих костей, план лечебных действий во всех случаях должен быть определенным и четким. При вправлении вывиха первого пальца одной рукой

а другой рукой фиксирует пястную кость. Затем, усиливая переразгибания вывихнутого пальца, он сдвигает основную его фалангу в дистальном направлении. По мере сдвигания основания проксимальной фаланги с головки пястной кости первому пальцу придается положение умеренного сгибания, а дистальная фаланга выводится из вынужденного положения избыточного сгибания.

При полном вывихе с ущемлением сухожилия предпринимается одноили двукратная попытка ликвидации ущемления. Для этой цели, по совету Б. К. Бабича, производится вытяжение вывихнутого пальца по длине с одновременным поворотом его вокруг продольной оси в лучевую сторону. В случае удачи приступают к вправлению вывиха пальца по описанной методике. После закрытой репозиции достаточно фиксировать умеренно согнутый прибинтованный к округлому ватно-марлевому ладонному пелоту палец в течение 7—8 дней с последующим 3—4-недельным восстановительным лечением.

Может случиться так, что и соблюдение необходимых анатомо-физиологических и патомеханических условий не приводит к бескровному устранению вывиха. Однако лишь испытанный и тщательно осмысленный неуспех должен явиться показанием к открытой репозиции. Неоднократно проводившиеся нами оперативные вмешательства по поводу неустраненных пястно-фаланговых вывихов консервативным путем убеждают в стойкости у детей сопутствующих им внутрисуставных ущемлений поврежденных сумочно-свя- зочных образований и сухожилий. Следовательно, в детской практике, как и у взрослых пациентов, после неудавшейся закрытой репозиции при этих вывихах должны ставиться показания к оперативному сопоставлению проксимальной фаланги с пястной костью и устранению ущемления.

105

Опасность этой операции также не следует переоценивать и воздерживаться от оперативного вмешательства в тех случаях, когда оно является единственной возможностью при этих трудновправимых и быстро «стареющих» вывихах получить благоприятные конечные исходы, и чем это раньше

ищадяще будет произведено, тем лучше.

Те х н и к а о п е р а ц и и . Разрез 1,5 — 2 см производится по лучевому краю пястно-фалангового сустава. После рассечения кожи, клетчатки и апоневроза с помощью узкого элеватора освобождается ущемившееся сухожилие длинного сгиба-

теля из разорванной сумки сустава. При легком потягивании за палец вывих вправляется без особых усилий. Капсула сустава зашивается кетгутовыми, кожа — капроновыми швами.

Как после закрытой, так и открытой репозиции вправленному пальцу придается положение умеренного ладонного сгибания. Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием всех пальцев кисти в виде несжатого «кулачка» к округлому ватно-марлевому пелоту, приклеенному к коже ладони, сроком на 7—8 дней. Такая мягкая иммобилизация пальцев кисти

уребенка более практична, щадяща и надежна по сравнению

спроволочными и гипсовыми шинами.

После снятия швов в течение 3—4 недель проводится комплексная восстановительная терапия в виде лечебной

гимнастики, тепловых процедур, на что после открытого вправления всегда требуется более продолжительное время, чем после устранения вывиха закрытым путем. При бережном отношении к тканям как при консервативном, так и оперативном лечении прогноз, как правило, бывает благоприятным. Восстановление функции первого пальца может затянуться лишь в тех случаях, когда при внутрисуставном ущемлении предпринимались многократные безуспешные попытки травматичной в таких случаях закрытой репозиции.

В ы в и х и к о с т е й з а п я с т ь я . Наш опыт лечения вывихов и переломовывихов костей запястья и пальцев у детей не позволяет смотреть на эту патологию слишком оптимистично в аспекте прогнозирования. Перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости, встречаясь крайне редко и после тяжелой травмы, как правило, своевременно не диагностируются, и дети с ними поступают в клинику в поздние сроки. Перилунарным вывихам сопутствуют заметная штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава, выпячивание костной плотности по тыльной его поверхности. Кисть бывает слегка укорочена, пальцы полусогнуты. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

106

При вывихах полулунной кости локализованное болезненное выпячивание располагается по ладонной поверхности лучезапястного сустава, его могут сопровождать нарушения чувствительности пальцев, связанные с перегибом над вывихнутой полулунной костью срединного нерва.

Внимательное изучение хорошо выполненных рентгенограмм может обнаружить отсутствие промежутка между полулунной, головчатой и крючковатой костями. В боковой проекции отмечается нарушение артикуляции головчатой и крючковатой костей относительно полулунной, ладьевидной, трехгранной и остальных костей запястья.

Л е ч е н и е . В предотвращении несвежих и застарелых вывихов костей запястья основную роль играют своевременная их диагностика и безотлагательное вправление. У трех наших пациентов с изолированными вывихами полулунной кости и двух — с перилунарными вывихами кисти диагноз был установлен спустя 1—2 недели после травмы, и лечение их представляло известные трудности. У всех детей со свежими и несвежими вывихами костей запястья вправление осуществлялось под наркозом двумя лицами. Как при перилунарных вывихах кисти, так и при изолированных вывихах полулунной кости первоначально производится продолжительное (до 5 минут по часам), терпеливое растяжение кистевого сустава в положении тыльной флексии кисти. При перилунарных вывихах кисти хирург, находясь на стороне поврежденной конечности пациента, обеими руками схватывает и удерживает дистальный отдел предплечья и область лучезапястного сустава таким образом, чтобы оба его больших пальца располагались на тыльной поверхности, а остальные — по лучевому

илоктевому краям, смыкаясь впереди над карпальным каналом

ив дистальном отделе предплечья. Помощник осуществляет тракцию за кисть. При недостаточной степени растяжения

тканей, надавливая большими пальцами на тыльную поверхность запястья, хирург сдвигает переразогнутую кисть в дистальном направлении. Осуществляя противодавление на дистальный отдел предплечья и область полулунной кости остальными пальцами спереди назад, хирургу сравнительно легко удается сопоставить кисть, умеренно ее сгибая на завершающем этапе вправления.

При изолированных вывихах полулунной кости пальцы хирурга располагаются в противоположной позиции. Оба больших пальца размещаются по передней поверхности лучезапястного сустава над выпячиванием, образовавшимся смещен-

107

ной полулунной костью. При этом следует соблюдать определенную осторожность, ввиду возможного расположения над вывихнутой костью срединного нерва. Остальные пальцы обеих рук хирурга охватывают область лучезапястного сустава с ульнарной, радиальной и тыльной поверхностей. Помощник также осуществляет постепенное растяжение лучезапястного сустава в том же положении тыльного сгибания кисти. После достижения достаточной степени растяжения хирург надавливает большими пальцами на вывихнутую полулунную кость в направлении спереди назад, погружая ее на свое место. Как и в предыдущем случае, помощник, не ослабляя потягивания за кисть, завершает вправление приданием ей положения ладонного сгибания. Сгибание растянутой кисти производится только при условии, когда под пальцами хирурга ощущается убедительное сопоставление полулунной кости в верхнем ряду костей запястья. Как при устранении перилунарных вывихов, так и вывихов полулунной кости очень важно, чтобы начавшаяся тракция кисти от положения тыльного сгибания до ладонного сгибания не ослабевала. В том и другом случае после контрольной рентгенографии, подтверждающей правильное взаиморасположение костей лучезапястного сустава, в течение 3 недель осуществляется иммобилизация конечности тыльной гипсовой шиной от локтевого сгиба До основания пальцев в положении умеренного ладонного сгибания кисти и пальцев. Через 8—10 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение. После прекращения иммобилизации фиксирующая гипсовая шина превращается в съемную, назначаются теплые ванночки и активные движения кисти и пальцев.

В отдаленные сроки наблюдения у прослеженной части детей с вывихами костей запястья и пальцев кисти стойкой тугоподвижности в суставах нами не наблюдалось.

У15 детей наблюдались переломовывихи костей запястья

ипальцев. У двоих из них с перилунарными вывихами кисти наблюдались краевые эпифизарные переломы лучевой кости. У восьми детей пястно-фаланговым вывихам сопут-

ствовали переломы головок пястных костей и у пяти — краевые надломы эпифизов проксимальных и средних фаланг II—V пальцев.

12 пациентов с переломовывихами лечились консервативно, при устранении вывихов у них наступило сопоставление и костных фрагментов. После 3-недельной иммобилизации кисти с предплечьем костные отломки у них срослись. У троих детей на этапе реабилитации пришлось удалить свободные мелкие костные отломки, ограничивающие движе-

108

*t%i

ния в суставе. Полного восстановления функции пальцев у них достигнуть не удалось. У одного мальчика 8 лет, перенесшего переломовывих головки IV пястной кости, несмотря на хорошее сопоставление фрагментов, в сроки наблюдения до 3 лет отмечалось отставание в росте пястной кости.

ВЫВИХИ БЕДРА

В анатомо-физиологическом и биомеханическом отношениях тазобедренный сустав применительно к травматическим вывихам находится в относительно благоприятных условиях. По сравнению с другими суставами в нем имеет место наиболее полное соответствие суставных поверхностей. Головка бедренной кости, располагаясь глубоко в вертлужной впадине, довольно прочно удерживается в ней сумочно-связочными и мышечными образованиями.

Среди четырех основных разновидностей травматических вывихов в тазобедренном суставе у детей преобладают подвздошные, возникающие обычно при падении ребенка на приведенную, согнутую и ротированную кнутри конечность. Несмотря на выраженный задневерхний край вертлужной впадины, через перерастянутую или разорванную капсулу сустава головка бедренной кости смещается в положение вывиха или подвывиха именно в этом направлении. При подвывихах связки головки бедра и капсулы сустава подвергаются лишь перерастяжению, при полной дислокации головки они разрушаются, что отрицательно сказывается на кровоснабжении эпифиза, приводя к развитию в ряде случаев асептического некроза в ней. Передние разновидности вывихов (запирательный и лонный), возникающие при форсированном отведении и чрезмерной наружной ротации конечности, в детской травматологической практике являются большой редкостью. Возникновению типичного центрального вывиха бедра у детей противодействует амортизация хрящевого эпифиза головки бедренной кости и эластичного игрекообразного хряща дна вертлужной впадины.

Головка бедренной кости у детей может смещаться в направлении малого таза (центральный вывих) лишь при обширных переломах костей таза, с распространением их на область вертлужной впадины.

Клинические симптомы определяются типичным вынужденным положением конечности в зависимости от разновидности вывиха. При подвздошном вывихе конечность бывает умеренно согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована внутрь. При седалищном вывихе эти три основных

109

компонента деформации бывают более выраженными. Для запирательного вывиха характерны отведение, сгибание и наружная ротация согнутого бедра. Очень скромной симптоматологией при внешнем осмотре проявляется надлобковый вывих, могут быть заметны лишь едва уловимые укорочения и умеренная избыточная наружная ротация выпрямленной конечности. При всех разновидностях вывиха бедра наблюдаются острые боли и резкое ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно при надлобковых вывихах — в сторону сгибания. Попытка насильственного сгибания конечности при этой разновидности вывиха еще и небезопасна у детей в связи с возможностью повреждения эпифиза головки бедра. В пределах свойственной каждому вывиху патологической установки конечности отмечается симптом болезненной пружинящей тугоподвижности. Окончательное решение о разновидности вывиха, степени и характере смещения головки бедренной кости принимается по данным рентгенографии. При подозрении на переломовывих могут потребоваться дополнительно нетипичные укладки, в частности, при сопутствующих повреждениях окостеневающего лимбуса или задневерхнего костного края вертлужной впадины.

Нами проанализированы данные о 53 пациентах с изолированными травматическими вывихами и подвывихами головки бедренной кости. У 41 больного были подвздошные вывихи, у семи — седалищные, у трех — запирательные и у двух — лобковые.

Способ вправления вывиха в каждом отдельном случае избирается индивидуально, руководствуясь данными рентгенографии. Принципиально важно учитывать, что при любой дислокации головки бедренной кости сумочно-связочный аппарат тазобедренного сустава находится в напряженном состоянии, окружающие сустав мышцы рефлекторно сокращены и насильственное с ними противоборство без предварительного их расслабления является ошибкой врачебных действий. Справедливо утверждение, что хорошо лечит вывихи тот, кто умеет хорошо расслаблять мышцы. Для этого требуется прежде всего хорошее обезболивание. При подвывихах бывает достаточно незначительных усилий для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава и центрирования головки бедра в вертлужной впадине. При полных вывихах для вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину единственно правильным действием является обеспечение обратного возвращения головки пройденным во время вывиха путем. С этой целью, во избежание дополнительной травматизации окружающих

110