Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

Лечение нужно проводить с первых дней жизни ребенка по установлении диагноза. Попытку вправить следует предпри-

нимать только при выраженном смещении эпифиза. Для этого достаточно легких манипуляций при согнутой в локте ручке, супинированном предплечье. Фиксация бинтом согнутого локтевого сустава (острый угол) на 8—10 дней. Если же было отчетливое смещение эпифиза, то после вправления ручку фиксируют картонно-проволочной шиной в положении отведения плеча и супинации предплечья, прикрепив шину к руке и туловищу мягким бинтом. Ряд авторов, изучавших последствия родового эпифизеолиза дистального конца плечевой кости (И. Т. Кныш, 1964; В. С. Костриков, 1971), предупреждают о возможном развитии после невправленного эдифизеолиза варусной или вальгусной деформации в локтевом суставе. Парез лучевого нерва при нижних родовых повреждениях плеча носит временный характер и в большинстве случаев к специальным терапевтическим мерам прибегать нет необходимости. Естественно, как и при других родовых травмах костей и суставов, после прекращения фиксации целесообразно проводить систематические сеансы пассивных движений, массаж, теплые водные ванночки, что будет способствовать скорому и полному восстановлению функции поврежденной конечности ребенка.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Нужно подчеркнуть и предупредить читателя, что родовые повреждения позвоночника известны мало и диагностируются

редко. Причиной тому можно считать прежде всего трудности диагностики данного повреждения, так как многочисленные

симптомы позвоночно-спинальной травмы принимаются за неврологические, соматические, ортопедические заболевания (энцефалопатия, пороки сердца, врожденный сколиоз, кривошея и др.). В отечественной литературе наиболее обстоятельно данная патология освещена К. А. Санюкас и др. (1989). Они полагают, что родовые повреждения позвоночника и спинного мозга являются частой травмой и нередко служат причиной смерти ребенка, так как именно на позвоночник при родах падает наибольшая нагрузка, особенно на шейный отдел. Авторы наблюдали в течение четырех лет 204 больных с родовой травмой, в том числе с повреждением шейного отдела — 154

ребенка.

Неврологические нарушения отмечаются у всех пациентов и проявляются, в зависимости от уровня повреждения, двига-

тельными нарушениями (вялые моно- и парапарезы верхних конечностей, смешанные тетрапарезы, миотонический синдром). Возможно нарушение дыхания (остановка, аритмия).

41

У многих определяется кривошея, укорочение шеи с глубокой поперечной кожной складкой. Повреждения в области шеи разнообразны — наиболее часты ротационные подвывихи первого шейного позвонка, проявляющиеся ограничением ротационных движений головы с явлениями блока. При поворотах головы у ребенка с катальной травмой может возникнуть тремор рук, нарушение ритма дыхания. При повреждениях шейного отдела возможна деформация позвоночника (кифоз), нижний парапарез. У 36 % больных родовая травма позвоночника и спинного мозга сочетается с травмой головы, переломами ребер, ключицы и др. Рентгенологически, при известном навыке, можно обычно получить подтверждение ротационного подвывиха первого шейного позвонка, переломы и спондилоэпифизеолизы С[ — С v.

Детям в первые недели после родов при повреждениях шейного отдела производят одномоментную репозицию с фиксацией шеи воротником Шанца (ватно-марлевыми или из пено-

пласта). Можно также сочетать постоянное вытяжение за голову (на наклонной плоскости) с мануальной репозицией

и фиксацией гипсовой или пластиковой кроваткой. Срок фиксации у новорожденных — 3—4 недели, у грудных детей — от 1,5 до 3 месяцев.

Тот же принцип лечения — вправление и фиксация — применим у больных с повреждением поясничного отдела.

В комплекс лечебных мероприятий следует включать медикаментозную терапию, ортопедическое лечение, физиотерапию.

Встречаются еще более редкие родовые повреждения костей и суставов, представляющие несомненные диагностические трудности и всегда требующие определенной изобретательности в лечебной тактике (рис. 3).

Рис. 3

Рентгенограмма 8-дневного родового переломовывиха Монтеджа

ГЛАВА /V

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей сущности представляют в той или мной мере повреждения ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изучении этого раздела детской травмы существует также ряд спорных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, преимущественно зарубежные, предпочитают оперативное лечение в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широко применяются консервативные методы лечения. Наблюдается разнобой в сроках иммобилизации после репозиции — от 2 до 5—6 недель. Не находят еще научного объяснения неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пределах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отстает в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизарных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конечности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологических признаках нормализации эпифизарной зоны.

Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском и юношеском возрасте достаточно велик. По данным Харьковского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко, эти повреждения составляют 12,8 % случаев. Проанализировано 10 135 стационарных больных с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения плечевой кости наблюдались в 41,2 % случаев, из них в проксимальном отделе локализовались 11,3 % повреждений, в дистальном — 29,9%. Повреждения предплечья составляют 34,8 %, из них в проксимальном отделе лучевой и локтевой костей локализовались 10,4 % повреждений, в дистальном — 21,8 %. В области бедренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,2 % пациентов, из них в области головки

43

локализовались 1,2 % повреждений, в области мыщелков — 4,0 %. Повреждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 % больных, из них в проксимальном отделе берцовых костей было 2,3 % повреждений, в дистальном — 16,5 %. Таким образом, прослеживающаяся закономерность преобладания повреждений дистальных эпиметафизарных отделов костных сегментов согласуется с наиболее частым механизмом травмы у детей — падением с упором на дистальные отделы конечностей.

Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев: 1) зародышевого (пролиферативного), составляющего так называемую зону роста; 2) колончатого слоя клеточной гипертрофии, представляющего собой зону трансформации хряща; 3) слоя набухания и постепенного обызвествления клеточных элементов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец, 4) располагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин молодой энхондральной кости с формированием и врастанием кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения (рис, 4).

Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непосредственно через слои зародышевого и колончатого хряща, встречаются редко, однако они возможны, особенно при родовых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей среднего возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой костной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято именовать остеоэпифизеолизами.

В зависимости от характера повреждения и вовлечения в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части суставного конца различают четыре разновидности эпифизео-

Рис. 4

Схема эпиметафизарной зоны роста детской кости по Рангу

44

лизов: истинные" эпифизеолизы; эпифизеолизы с краевыми переломами метафиза или эпифиза; эпифизеолизы с одновременными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизарные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями их патоморфологических характеристик и неодинаковостью исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, активно участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укорочению конечности или развитию деформации. После переломов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие прогностические закономерности оправдывают разграничение эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов

иметафизов.

Впроксимальном отделе плечевой кости преимущественно возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе — параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизарные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апо-

физеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы. В области тазобедренного сустава преимущественно встречаются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапитальные переломы шейки бедренной кости. В области коленного сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большеберцовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифизеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости. Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.

Из всей группы травматических эпифизеолизов следует также выделить так называемые родовые эпифизеолизы — относительно мало известные, но не такие уж редкие повреждения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клинической травматологии выделяют апофизеолизы — отрывы апофизов, которые, будучи внесуставными образованиями, более благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

45

Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная атрофия конечности, возможно появление нестабильности в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда образуются остеофиты в зоне повреждения.

Суставные отделы костей у детей получают васкуляризацию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпифизам мягкотканных анатомических образований (связки, сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы, менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды проникают между суставными и эпифизарным хрящом и при смещениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей степени. К таковым, например, относятся проксимальный и дистальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, полностью покрытые суставным хрящом, в частности головки бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветвляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза. В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут повреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснабжения эпифиза.

Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверхность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизарного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница, вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усиливает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представление о механической непрочности детской кости на месте росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать местом наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному насилию.

Наши данные дают основание думать о некотором преувеличении традиционных высказываний о неизбежных пос-

ледствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений, удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизар-

46

ного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может вызвать нарушения последующего роста и развития костного сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизеолизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при своевременном точном сопоставлении отломков обычно не оказывают существенного влияния на последующий рост конечности.

М. В. Волков, Н. Г. Дамье, А. Ф. Бухны и другие авторы считают, что дистальные и проксимальные метаэпифизы не равнозначны в обеспечении роста кости в длину. Имеются данные о том, что более активными в этом отношении на нижних конечностях являются дистальный эпифиз бедра и проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В области верхней конечности более активными являются эпифизы проксимального конца плечевой кости и дистального отдела лучевой. Эти закономерности также учитываются при прогнозировании исходов после травмы эпиметафизарных ростковых зон.

Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не только от тяжести травмы и характера повреждения росткового хряща, но и от функциональной активности всей пострадавшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и степени травматичности в обращении с поврежденными тканями на всех этапах лечения ребенка.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Клиническая симптоматология повреждений эпиметафизарных зон определяется двумя основными факторами — признаками внутри- и околосуставного кровоизлияния и смещением фрагментов. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, расположенных внутрисуставно, наблюдаются типичные явления гемартроза: сглаженность контуров поврежденного сустава, припухлость, боли и ограничения движения. При дислокации отломков присоединяется деформация, определяющаяся степенью и направлением боковых и угловых смещений дистального отдела конечности. При повреждениях без смещения отломков, особенно расположенных внутрисуставно, клинические явления травматического остеоэпифизеолиза ограничиваются небольшой припухлостью, умеренной болезненностью, усиливающейся при активных движениях. Эти явления могут увеличиваться или стабилизироваться, принимая

47

затяжной характер, в отличие от обычного ушиба. При слабой выраженности симптомов повреждения, в частности, в области голеностопного и лучезапястного суставов, где эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы чаще располагаются внесуставно, большую роль в их обнаружении играет методичная пальпация. Постепенным приближением мягких мануальных приемов исследования почти всегда можно локализовать повреждение, даже в случаях без смещения отломков.

Наряду с большой диагностической ценностью клинических симптомов решающим в постановке диагноза является рентгенография. Принципы рентгеновского обследования (укладки, проекции, экспозиция, радиозащита и пр.), как и трактовка данных, остаются такими же, как и при обследовании скелетной травмы у детей вообще. Важным рентгенологическим признаком остеоэпифизеолиза, особенно в области дистального эпифиза большеберцовой кости, является отчетливая щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженного смещения периферического костно-хрящевого фрагмента достоверными признаками травматического эпифизеолиза считаются наличие на рентгенограмме неравномерно расширенной эпифизарной щели, несимметричное расположение эпифиза с явлениями осевой его девиации и др. (рис. 5.)

Диагностические трудности встречаются при незначительном отделении эпифиза, повреждении без смещения фрагментов, что случается значительно чаще, чем принято думать. Наиболее «коварной» в этом отношении, отмечает С. А. Рейнберг, является область локтевого сустава, возрастная рентген-

Рис. 5

Эпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый метафизарный перелом малоберцовой костей

48

обнаружить или исключить возможное отделение эпифиза с отщеплением костного клина различной величины в параэпифизарной области, чаще относящегося к метафизу, реже — эпифизу, что значительно облегчает диагностику. В сомнительных случаях возможным опознавательным приемом диагностики эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов при отсутствии смещения фрагментов, подчеркивает С. А. Рейнберг, бывает динамическая рентгенологическая картина — появление через 8—10 дней после травмы по краям эпифизарной зоны нежной тени костного регенерата. Подобным рентгенологическим приемом уточняется диагноз эпифизеолиза при отсутствии ядер окостенения эпифизов у новорожденных. Через 5—7 дней после родов вокруг травмированного во время родов суставного конца, чаще плечевой или бедренной кости, появляются нежные облаковидные тени формирующегося периостального регенерата.

Положительная рентгендиагностика повреждений в области суставов у детей имеет важное, как правило, решающее значение; отрицательные же рентгенологические данные не имеют окончательной диагностической доказательности и могут уступать клинической симптоматике. Затянувшиеся во времени даже незначительная припухлость тканей, болезненность и ограничение движений в суставе являются настораживающими признаками возможного повреждения эпиметафизарных отделов костей у детей.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Повреждения в области ростковых зон требуют бережного обращениясповрежденнымитканями,анатомичногосопоставленияотломков,продолжительнойиммобилизацииипостепенной дозированной нагрузки. Необходимо как можно более раннее и полное сопоставление смещенных отломков (рис. 6; 7 а, б). Имеет преимущество одномоментное, а не поэтапное вправление. Чем раньше достигается правильное взаиморасположение фрагментов, тем полноценнее происходят процессы сращения. Бережность и полнота вправления достигаются использованием во время репозиции приема углового перегиба поврежденного сегмента. Одним словом, стремление к ранней, щадящей,• полной и одноразовой репозиции всегда оправдано и окупается благоприятными исходами.

Метод постоянного скелетного вытяжения при этом виде травмы находит применение значительно реже, в основном при

49

Рис. 6

Эпифизеолиз головки малоберцовой и метафизарный перелом большеберцовой костей до и после репозиции

повреждениях, сопровождающихся большим, сложным смещением отломков и обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, затрудняющими ручное одномоментное вправление. Система постоянного скелетного вытяжения может применяться как самостоятельный метод для сопоставления

б

Рис. 7

Дистальный эпифизеолиз лучевой и метафизарный перелом локтевой костей до (а) и после репозиции (б)

50