Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

разнящиеся по форме, находятся в различных анатомо-фи- зиологических, биомеханических и функциональных условиях, определяющих неодинаковую частоту их повреждений.

Лопатка, являясь промежуточным звеном между ключицей и плечевой костью, в функциональной деятельности плечевого пояса и верхней конечности играет своеобразную и весьма ответственную роль. Сочленяясь с ними на весьма ограниченном протяжении, лопатка с помощью многочисленных мышц обеспечивает себе подвижность в больших пределах. Если ключица является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность г ^уловищем, то лопатка является своего рода узловым бк ^механическим коллектором, осуществляющим и координирующим сложнейшие функциональные взаимосвязи между верхней конечностью, туловищем, ключицей и грудной клеткой. Многочисленные мышцы, идущие от лопатки, своими сокращениями способствуют перемещению ее, по существу, во всех направлениях и позволяют занимать любое положение в соответствии с самыми многообразными функциональными запросами, предъявляемыми к верхней конечности.

Исключительно мобильное состояние погруженной глубоко в мышцы лопатки не способствует ее переломам от непр змой травмы, а повреждения в результате прямого насилия являются у детей большой редкостью. Возникающие у взрослых людей от непрямой травмы переломы шейки лопатки и акромиального отростка у детей встречаются в виде исключения в старшем возрасте, не сопровождаясь обычно существенным смещением отломков. В детской практике нередко можно встретиться с диагностическими ошибками, связанными с тем, что множественные ядра окостенения верхушки акромиального отростка и поперечная полоса просветления зоны роста у основания клювовидного отростка в возрасте детей от 11 до 15 лет принимаются за отломки. Возрастные особенности детей и соответствующие клинические данные должны рассеять возникающие подозрения.

Нами наблюдалось 26 больных с переломами лопатки: у 12 детей старшего школьного возраста имели место изолированные переломы тела и шейки лопатки. В 14 случаях отмечались переломы акромиального и клювовидного отростков, а также других отделов лопатки у детей с множественными переломами верхних и нижних конечностей после дорожных травм. Все больные лечились консервативно, с иммобилизацией на клиновидной подушке, без каких-либо отрицательных последствий.

131

Наибольшие функциональные запросы предъявляются к к л ю ч и ц е , в связи с чем частота ее переломов у детей довольно значительна (Н. П. Карпенко — 12,1 %; И. И. Фетисенко — 14,0 % и др.). По нашим данным переломы ключицы наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев, среди стационарных — в 3,1 %. Любое движение верхней конечности осуществляется не без участия ключиц, и поэтому никак нельзя оправдать пренебрежительного отношения некоторых авторов к необходимости лечения переломов ключицы по существующим правилам травматологии. Так, например, достаточно красноречиво отразил свое отношение к поврежденной детской ключице в своем учебнике А. Н. Великорецкий, отметив, что «при самых разнообразных методах лечения и без всякого лечения ключица срастается хорошо и функции

еевосстанавливаются».

В отличие от костей предплечья и плеча для ключицы не

характерны внутри- и околосуставные переломы. В связи с двоякоизогнутой S-образной ее формой и непрямым механизмом травмы, ключице свойственны диафизарные переломы на уровне вершины основного искривления в средней трети ее или на границе с латеральной третью в области противоискривления. В нашей практике из 682 стационарных больных

в большинстве случаев типичными и для переломов ключицы. Анатомическая ее форма, действие прикрепляющихся к ней мышц, а также тяжесть конечности способствуют смещению центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу и кпереди, с компонентом передней ее ротации.

Этим, в основном, определяется клиническая симптоматология и диагностика. Клинические симптомы дают представление о локализации перелома и степени повреждения окружающих мягких тканей, и в первую очередь сосудистых образований и нервных стволов. Клиническая диагностика не представляет сколько-нибудь значительных трудностей ввиду поверхностного расположения ключицы, позволяющего с помощью методичной локализованной пальпации на фоне имеющейся припухлости обнаружить над областью перелома зону максимальной болезненности, усиливающейся при попытке произвести активные движения соответствующей конечностью. Трудности в распознавании характера повреждения могут возникнуть в случаях травмы вблизи прикрепления ключицы к акромиальному отростку лопатки или в области

132

рукоятки грудины. Здесь, по нашим данным, могут возникнуть переломы, вывихи и переломовывихи.

По рентгенограмме устанавливается характер плоскости перелома, величина и направление смещения костных отломков, наличие вывиха и переломовывиха.

При переломах ключицы со значительным смещением требуется сопоставление отломков, необходима полноценная фиксация, а -дети в повязках нуждаются во внимании и уходе. Сопоставленные отломки ключицы у детей в достаточной мере удерживаются мягкой 8-образной марлевой повязкой, фиксирующей области надплечий. Она не допускает значительного смещения отломков по длине, а следовательно, исключает и последующее заметное укорочение ключицы. В этом отношении мы различаем четыре категории больных.

У п е р в о й категории с незначительным боковым или с угловым смещением без разобщения отломков после восстановления оси ключицы достаточна иммобилизация в течение 2—3 недель с помощью 8-образной марлевой повязки. Повязка при переломах ключицы у детей должна быть мягкой, легкой и надежно удерживающей отломки в течение необходимого срока до образования первичной костной мозоли. Она не должна вызывать сдавление грудной клетки и других неприятных ощущений, что особенно важно для беспокойных пациентов детского возраста. Такие повреждения нами наблюдались у 24,5 % больных.

Ув т о р о й , наиболее многочисленной, категории больных

сполным смещением отломков при наличии поперечной или

поперечно-зубчатой плоскости излома показана одномоментная репозиция с полным сопоставлением фрагментов и удержанием их в течение трех недель такой же 8-образной марлевой повязкой. Таких больных было 69,6 %. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц надплечья всегда можно достигнуть правильного стояния отломков (рис. 32.). У детей

Рис. 32

Перелом ключицы до и после репозиции

133

дошкольного и младшего школьного возраста репозиция проводится под кратковременным наркозом, у более старших детей можно сопоставить отломки под местным обезболиванием. В положении лежа на спине с валиком или клеенчатой подушкой под область лопатки поврежденной стороны, воздействуя на проксимальный отдел плеча, область плечевого пояса и надплечья подается краниально и кзади по отношению к больному до тех пор, пока произойдет сопоставление отломков. Для полной адаптации отломков хирург дополняет репозицию пальцами другой руки. Чтобы 8-образная марлевая повязка отвечала своему назначению, кожа больного в области остистых отростков VII шейного и верхних грудных позвонков, где располагается ватно-марлевый пелот, над которым перекрещиваются туры бинта, должна быть смазана клеолом, а туры марлевого бинта должны быть между собой прошиты на всем протяжении и спереди скреплены от одного плечевого сустава до другого прошитой марлевой тесьмой. В течение первой недели по мере спадения отека и ослабления повязки последняя должна подтягиваться до устойчивого положения костных фрагментов.

Т р е т ь ю группу, относильно малочисленную (5,6 %), составляют дети преимущественно среднего и старшего школьного возраста, у которых преобладают косые переломы ключицы. Почти всегда у них отломки не удерживаются после одномоментной закрытой репозиции, больных приходится стационировать на две недели. В стационаре проводится лечение манжеточным вытяжением с грузом 2—3 кг за дистальный отдел отведенной до прямого угла конечности. За этот период между сопоставленными отломками образуется первичная костная спайка, позволяющая выписывать детей на амбулаторное долечивание в 8-образной повязке еще на 7—10 дней. У больных данной группы применяют также кольцевидные повязки и специальные компрессионно-дистракционные ап-

в связи с наличием свободных сместившихся осколков, травмирующих окружающие ткани и грозящих повреждением кожных покровов и подлежащих крупных кровеносных сосудов и нервных стволов. Операция остеосинтеза бывает показанной при невправимых консервативно переломовывихах, срастающихся и сросшихся переломах с большим захождением отломков, при сопутствующих повреждениях крупных

134

суставов. Основные фрагменты сопоставляются и фиксируются спицей, вводимой в костно-мозговой канал путем перфорации кортикального слоя вне зоны перелома. Свободные отломки укладываются на свое место и, если требуется, фиксируются круговыми кетгутовыми швами. Операция производится из строго экономного доступа, отломки сопоставляются однозубыми крючками без отслоения надкостницы (рис. 33).

У 15 наблюдаемых нами подростков, большей частью спортсменов, с переломовывихами акромиального и стернального концов ключицы также требовалось открытое вправление фрагментов с фиксацией их спицей или тонким стержнем. Спицы вводят через прокол кожи в латеральный фрагмент ключицы через акромиальный отросток. В медиальный

врукоятку грудины. Иммобилизация конечности у всех оперированных больных проводилась на клиновидной подушке

втечение 2—3 недель.

Открытое вправление с остеосинтезом было произведено у 73 больных, что составляет 0,3 %.

При лечении переломов ключицы у детей иногда допускаются ошибки и наблюдаются осложнения: укорочения и деформации ключицы при неустраненных первичных или

Рис. 33

Застарелый перелом ключицы с большим смещением до и после открытого вправления с фиксацией отломков спицей

135

оставленных вторичных смещениях, замедленная консолидация при неполнрценной, кратковременной или прерываемой иммобилизации, вялые парезы верхней конечности от применения слишком жестких фиксирующих повязок. Могут наблюдаться продолжительные или периодические боли в области угловой деформации или избыточной костной мозоли, стойкое утолщение ключицы и уплотнение костной ткани на месте перенесенного перелома. Ложные суставы и несращения отломков ключицы описаны в виде казуистических наблюдений, в частности, после родовых переломов, сочетающихся с повреждениями плечевого сплетения, а также после осложнившихся нагноением открытых или неудачно оперированных закрытых переломов. Прогноз при этих повреждениях, как правило, благоприятный. Среди наших пациентов существенных анатомических и функциональных последствий не отмечалось.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Повреждения плечевой кости у детей по частоте занимают второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).

В детском возрасте преимущественно встречаются переломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча, и реже всего у детей возникают диафизарные переломы. Нами проанализировано 39 356 амбулаторных и 3589 стационарных больных с переломами плечевой кости. Из них у 7117 (16,6 %) переломы локализовались в проксимальном отделе, у 1018 (2,4 %) — в средней трети и у 34810 (81,0 %) — в области дистального эпиметафиза.

П О В Р Е Ж Д Е Н И Я П Р О К С И М А Л Ь Н О Г О О Т Д Е Л А П Л Е Ч Е В О Й К О С Т И

О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а . В проксимальном отделе плечевой кости у детей встречаются: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, чрезбугорковыепереломы, переломыхирургической шейки и переломы бугорков, как самостоятельные повреждения или сопутствующие вывихам головки плечевой кости. Переломы головки плечевой кости, а также вывихи с переломами хирургической шейки, возникающие у взрослых людей, в детском возрасте большая редкость. Прототипом переломов анатомической шейки, свойственных взрослым, у детей являются эпифизеолизы, встречающиеся в чистом виде также не часто (рис. 34). Преобладающими разновидностями повреждений

136

Рис. 34

Эпифизеолиз плечевой кости

плечевой кости на этом уровне у детей являются переломы хирургической шейки и остеоэпифизеолизы с выколом большей или меньшей величины фрагмента метафиза. При аддукционных, более частых вариантах эпифизеолизов, треугольный фрагмент метафиза выламывается по задней медиальной стороне, а головка отделяется над бугорками на уровне эпифизарного хряща. При абдукционных остеоэпифизеолизах участок метафиза отламывается по переднелатеральной поверхности, а головка отделяется от метафиза с заднемедиальной стороны. Таким образом, область бугорков и межбугорковая борозда при той и другой разновидностях остеоэпифизеолизов, а также при переломах хирургической шейки у преобладающего большинства больных не разрушаются, что является благоприятным фактором для функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в отличие от типичных чрезбугорковых переломов, при которых эта область

всегда повреждается.

Характерными особенностями переломов в проксимальном отделе плечевой кости являются типичные угловые смещения. Их направление определяют непрямой механизм травмы и воздействие на отломки довольно крупных прикрепляющихся к ним мышц. Угловые деформации чаще образуются с заднемедиальной стороны, реже — переднелатеральной. Помимо механизма травмы направление смещения отломков зависит от уровня перелома, мест прикрепления мышц, а также характера плоскости перелома. В этом отношении область, не без оснований названная хирургической шейкой, занимает особое место. На коротком участке, находящемся над прикреплением дельтовидной мышцы, берут свое начало многие крупные

137

мышцы: большая грудная, подлопаточная, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и другие. Большинство из них, имея основным пунктом начала область бугорков, располагается по всей окружности наддельтовидной области плечевой кости. Этим и определяется большое разнообразие и сложность различных сочетаний угловых, боковых и ротационных смещений костных отломков при переломах на этом уровне, трудности их устранения и неустойчивость фрагментов после репозиции.

Среди наших пациентов с повреждениями проксимального отдела плечевой кости остеоэпифизеолизы наблюдались у 38,5 %, переломы хирургической шейки — у 45,6 %, чрез-

разновидностью повреждения и величиной смещения отломков, от которых зависят размеры припухлости, интенсивность болевых ощущений и степень нарушения функции конечности. Значительное ограничение пассивных движений и невозможность активных движений в плечевом суставе, наряду с данными рентгенографии, являются решающими в постановке диагноза. Существенным в технике рентгенологического исследования, помимо обычной переднезадней проекции, является рентгенография в аксиальной проекции с захватом области акромиального и клювовидного отростков лопатки. Это необходимо для полного представления о характере перелома и определения направления боковых и угловых смещений. Для производства аксиальной рентгенографии необходимо больного уложить. Касету расположить в области надплечья, а рентгеновские лучи направить со стороны подмышечной впадины. Если даже из-за технических трудностей не удается захватить область клювовидного отростка, на такой рентгенограмме всегда бывает заметна тень акромиального отростка, перекрывающая в этой проекции верхнезадний контур головки плечевой кости.

В расшифровке данных р е н т г е н о г р а ф и и также придается важное значение уточнению рельефа плоскостей излома обоих отломков, их взаиморасположению с учетом возможного ротационного компонента смещения, подлежащего устранению во всех случаях и в первую очередь. Важно определить, заходит ли перелом на область большого и малого бугорков, так как деформация межбугорковой борозды может отрица-

138

тельно сказаться на функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 35).

Следует помнить, что у детей до 10—12-летнего возраста у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции рентгенологически четко прослеживается просветление — зона роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак перелома. Рентгенологической закономерностью также являются множественные мелкие тени в области верхушки акромиального отростка, часто формирующегося из нескольких ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль

оналичии повреждения.

Ле ч е н и е . Клинико-рентгенологические данные определяют выбор метода репозиции отломков, а также сроки и ви-

ды иммобилизации конечности. В зависимости от тяжести травм, характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков всех пациентов с повреждениями прокси-

мального отдела плечевой кости можно разделить на три клинические группы.

К первой группе относят больных с переломом плечевой кости без существенного смещения костных отломков.

Во вторую группу выделяют больных средней тяжести со значительным смещением костных отломков, подлежащих устранению.

Третью группу составляют пострадавшие после тяжелой травмы, у которых наряду с резко смещенными переломами плечевой кости с полным разобщением отломков и обширным кровоизлиянием могут наблюдаться другие сопутствующие повреждения. К этой группе также относятся больные с несвежими и застарелыми невправленными или осложненными переломами. Все они подлежат госпитализации.

Припереломах без смещения или с незначительным смещением костных отломков осуществляется иммобилизация коне-

Рис. 35

Чрезбугорковый перелом плечевой кости

139

чности в положении сгибания до угла 25—30° и отведения плеча до угла 50—60° (среднефизиологическое положение конечности). У детей дошкольного возраста среднефизиологическое положение создается укладыванием конечности на клиновидной подушке на срок до 2—3 недель. Такое средство иммобилизации 'для детей вполне соответствует своему назначению, оно легкое, удобное, его просто изготовить в любых условиях.

У детей старшего возраста и подростков отведенное положение конечности на клиновидной подушке дополнительно укрепляется задней гипсовой шиной от лопатки здоровой стороны до основания пальцев поврежденной конечности на срок от 3 до 4 недель.

У больных второй клинической группы при наличии смещения костных отломков руководствуются характером плоскости перелома, в зависимости от которого избирают метод репозиции, тщательно взвешивая показания к нему. При поперечной и поперечно-зубчатой плоскостях перелома показана одномоментная закрытая ручная репозиция фрагментов с использованием приема углового перегиба на уровне перелома. Путем постепенной дозированной тракции с увеличением имеющегося или искусственным созданием компонента углового смещения устраняются ротационные, боковые и продольные смещения. Завершается репозиция восстановлением оси сегмента и контрольной рентгенографией. При достижении полного сопоставления отломков осуществляется иммобилизация на клиновидной подушке в сочетании с гипсовой шиной. При абдукционных переломах-после удачной репозиции плечо отводится до угла 40—50°, после устранения аддукционных смещений на время иммобилизации конечность отводится до угла 60—70°. После одновременного устранения сопутствующих смещений под углом, открытым кзади, во время наложения гипсовой шины конечности, помимо отведения, придается положение полной передней девиации до угла 90°.

При неудавшемся или неполном сопоставлении отломков после внимательного изучения данных контрольной рентгенографии репозиция повторяется. Однако многократные попытки довправления фрагментов в амбулаторных условиях противопоказаны, таких больных следует госпитализировать. Среди наших пациентов больные второй клинической группы составляли 36,7 %.

У больных третьей клинической группы с полным разобщением отломков, где преобладает скошенная плоскость пере-

140