Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

При косой плоскости излома обеих костей также удается большей частью достигать достаточного контакта между отломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают шероховатыми, способствующими удержанию фрагментов до первичной костной спайки, образующейся между ними. Созданный контакт между костными отломками контролируется рентгенографией к 7—8 дню после репозиции. Если достигнутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается правильной, иммобилизация конечности продолжается не менее 5—6 недель. При возникновении вторичного смещения повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется. Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточного сопоставления отломков, ставятся показания к внутрикостному остеосинтезу.

Экономным доступом, по возможности межмышечно, обнажаются костные отломки обеих костей без их скелетирования. Вправление отломков производится однозубными крючками. Первоначально вводится стержень или толстая спица в локтевую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью после ушивания операционных ран придается положение супинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение отломков при полном расправлении межкостной мембраны, что имеет важное значение для раннего последующего восстановления про- и супинационных движений предплечья.

Как после закрытого, так и открытого вправления отломков дляиммобилизацииприменяютсяциркулярныеповязки игипсовые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоделированные шины от верхней трети плеча до уровня головок пястных костей. Шина охватывает две трети окружности конечности в среднефизиологическом положении согнутого под прямым углом предплечья сроком около 3—4 недель. У детей более старшего возраста после устранения значительных смещений, в случаях несвежих переломов, после довправлений и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5—2 месяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации пред-

плечья после металлоостеосинтеза.

Особ &нности п о в р е ж д е н и й д и с т а л ь н о г о о т д е л а к о с т е й п р е д п л е ч ь я . Дистальный отдел пред-

201

плечья — одна из наиболее частых локализаций разнообразных повреждений костей у детей. В этой области различают три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпифизарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза и так называемые «чистые» эпифизеолизы.

Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.

Наиболее серьезными в прогностическом отношении являются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза. При метафизарных переломах в большинстве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости по типу повреждения Галеацци.

«Чистые» эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеолизы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на этом уровне возникают довольно редко. Вероятно, не без оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме (С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и надкостницы прочно соединяет между собой эпифиз с метафизом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна большая сила травмы.

Преобладающими видами смещения фрагментов на этом уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дистальными отломками. Значительно реже возникают чисто тыльные смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном направлении в виде так называемых флексионных переломов. Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обычных проекциях способствует принятию правильного решения как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отноше,- ниях.

Повреждения без смещения отломков в этой области встречаются не часто и при «чистых» эпифизеолизах нередко остаются недиагностированными.

202

Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способствуют определенным смещениям отломков. Практический опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях соблюдения определенной последовательности в устранении имеющихся компонентов смещения. В первую очередь устраняют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем — переднезадние. Необходимо педантично придерживаться этого правила (рис. 53 а, б, в, г, рис. 54 а, б).

Для удержания вправленных отломков целесообразно прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему положению кисти. При наиболее частых экстензионных остеоэпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенденцией к тыльному смещению практикуется классическая позиция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания и умеренной локтевой девиации. По истечении 10—12 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется еще примерно на такое же время. С учетом характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков, полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7—8 дней после репозиции.

Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставленными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно начинающихся в дистальном отделе предплечья — длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадратного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные отломки, несмотрянагипсовуюиммобилизацию, могутвторич-

Рис. 53

Схема этапов репозиции костных отломков с приемом углового перегиба (а, б, в, г)

203

а

б

Рис. 54

Метафизарный перелом лучевой кости и эпифизеолиз головки локтевой до и после репозиции (а, б)

но смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига. Иммобилизация конечности при этих повреждениях осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по сравнению с гипсовой шиной.

При всех разновидностях повреждений в области ростковых зон требуется своевременное щадящее и полное устранение всех компонентов смещения. После сопоставления давно смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смещениях после многократных травматичных репозиций, а также после открытого вправления с вмешательством на эпифизарном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться. Может наступить преждевременное закрытие ростковой зоны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте предплечья с явлениями косорукости, как, например, при деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем более возможны, чем меньше возраст травмированного ребенка. У детей старше 13—14 лет такая опасность бывает маловероятна.

204

В заключение следует отметить, что при правильном и своевременном распознавании характера повреждения, а также ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагментов прогноз при всех этих повреждениях, как правило, благоприятный.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Как известно, кисть — это собирательный термин. Составляющими скелета этой анатомической области являются кости запястья, пястья и фаланги пальцев. Повреждения костей кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по литературным данным, составляют в среднем около 3—5 % по отношению к повреждениям верхней конечности и носят преимущественно амбулаторный характер. Отмечается также определенная закономерность частоты повреждений отдельных локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов растет в дистальном направлении. Что касается переломов костей запястья, то они у детей возникают крайне редко. Среди наших пациентов они встретились у 11 подростков: в семи случаях имели место переломы ладьевидной кости, в трех — головчастой и в одном — многоугольной. У 35,3 % больных наблюдались переломы пястных костей, у 64,5 % — переломы фаланг пальцев и у 0,2 % — переломы костей запястья. Из 9598 больных с повреждениями кисти, что составляет 3,8 % по отношению ко всем травматологическим больным детского возраста, 96,5 % лечились амбулаторно, 3,5 % — в условиях стационара.

Среди переломов пястных костей преобладают переломы первой и пятой костей, среди переломов фаланг пальцев преимущественной локализацией являются проксимальная и срединная фаланги. В области II—V пястных костей повреждения чаще локализуются в дистальном отделе по типу метафизар^ ных переломов или остеоэпифизеолизов. Повреждения I пястной кости чаще локализуются в проксимальном отделе также по типу метафизарных переломов и остеоэпифизеолизов. Типичные повреждения Беннета наблюдались у пяти пациентов старшего школьного возраста. Диафизарные переломы пястных костей, свойственные взрослым больным, не являются характерными для детей, так же, как и внутрисуставные переломы костей кисти в детской практике являются большой редкостью. Прототипом их у детей являются остеоэпифизеолизы.

В области фаланг пальцев повреждения проксимальной и срединной фаланг чаще носят характер остеоэпифизеолиза,

205

повреждения дистальных фаланг обычно возникают от прямой травмы и локализуются в пределах их костной бугристости.

Д и а г н о с т и к а . В связи с преобладающим прямым механизмом травмы у детей старшего возраста на первый план выступают обычные симптомы повреждения мягких тканей: припухлость, болезненность и ограничение движений. Существенным подспорьем в диагностике является неодинаковое восприятие болевых ощущений при активных и пассивных движениях, хотя реализация их у детей, как известно, представляет определенные затруднения. При костных повреждениях из-за выраженных болей отмечается ограничение и активных, и пассивных движений. При повреждениях только мягких тканей пассивные движения бывают значительно свободнее активных. Естественно, что решающими в диагностике служат данные рентгенографии, в которых, однако, также не всегда бывает легко разобраться. Речь идет о случаях метафизарных переломов или остеоэпифизеолизов со слабо заметной щелью перелома и незначительным • угловым смещением отломков. Эти основные признаки нарушения целости кости могут затушевываться наложением тени одного фрагмента на другой. Особенно это наблюдается в боковой проекции, когда чем больше соблюдается профильность проекции, тем больше накладываются тени пястных костей друг на друга. В связи с этим при малейших подозрениях и сомнениях необходимы дополнительные целенаправленные ракурсы рентгенографии с целью выявления осевого отклонения одного фрагмента относительно другого. При наличии боковых сдвигов между отломками затруднений в диагностике не возникает.

Более затруднительна клиническая и рентгенологическая диагностика повреждений костей запястья и, в частности, переломов ладьевидной кости. Довольно серьезными клиническими подозрениями на повреждение той или иной кости являются острые местные боли, выявляемые при методичной локализованной пальпации, и выраженные проекционные боли в области перелома при попытке сжатия кисти в кулак. При такой клинической ориентации соблюдение специальных укладок для выявления полных контуров поврежденной кости, как правило, решает диагностическую задачу. Имеются в виду атипичные укладки с отведенным расположением на кассете кисти и I пальца и небольшим тыльным ее сгибанием. Это максимально ставит ладьевидную кость параллельно продольной осью к рентгеновской пленке, способствуя наиболее достоверному ее изображению.

Л е ч е б н а я т а к т и к а при повреждениях костей кисти основывается на тех же принципах, что и лечение поврежде-

206

ний ростковых зон костей любой локализации. Представляет дополнительные сложности только их реализация, ввиду ограниченных возможностей непосредственного мануального воздействия на смещенные отломки мелких костей. Сцепившиеся после боковых сдвигов и угловых смещений эпиметафизарные фрагменты требуют вначале разъединения, а затем идеального сопоставления.

При повреждениях костей запястья обычно существенных смещений фрагментов не возникает. Однако всегда имеет место нарушение их кровоснабжения, что требует для восстановления полноценной продолжительной фиксации.

При переломах л а д ь е в и д н о й кости накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания II—V пальцев до верхней трети предплечья, в классической позиции максимального лучевого отведения кисти и большого пальца, с умеренным тыльным сгибанием в лучезапястном суставе на 5—6 недель. Если после снятия повязки контрольная рентгенография не подтверждает наступление консолидации, гипсовая иммобилизация продолжается еще в течение 3—4 недель. Среди собственных клинических наблюдений отмечалась замедленная консолидация отломков на протяжении более трех месяцев у подростка 15 лет. Причиной было преждевременное снятие повязки — ранее месяца после перелома (рис. 55 а, б).

При переломах п я с т н ы х костей без смещения отломков накладывается ладонная гипсовая шина от кончиков пальцев до верхней трети предплечья при полусогнутых пальцах и слегка разогнутой кисти, которая спустя две недели пре-

вращается в съемную для заключительного физиофункционального этапа лечения.

1>ис. 55

Перелом ладьевидной кости кисти до и после

.'н'чения (а, б)

207

В процессе ближайших и отдаленных наблюдений за результатами лечения детей с переломами пястных костей и фаланг пальцев вблизи суставов демонстративно прослеживаются отрицательные последствия неполного устранения смещения отломков. Обычно это проявляется деформацией поврежденных костей и отставанием их в росте, что обусловлено недооценкой серьезности оставленных смещений, а также стойкостью и склонностью к рецидивам угловых деформаций костей вблизи суставов. Поэтому смещенные отломки пястных костей следует вправлять под наркозом путей встречного давления на дистальный фрагмент с ладонной стороны, на проксимальный — с тыльной. Особенно тщательная методичность требуется при сопоставлении отломков первой пястной кости. При наиболее частых метафизарных переломах и остеоэпифизеолизах, локализующихся обычно у основания кости, сопровождающихся смещением под углом, открытым в медиальном и ладонном направлении, необходимо энергично произвести тягу за первый палец, одновременно надавливая на вершину угла смещения с тыльной стороны и максимально отводя первый палец до полного восстановления оси пястной кости. При неполном устранении смещения репозиция должна быть повторена. Достигнутое правильное стояние отломков фиксируется тщательно отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой от кончика отведенного большого пальца до оснований остальных пальцев и верхней трети предплечья в течение 3—4 недель. Такие же четкие правила репозиции и иммобилизации соблюдаются и при лечении переломовывихов Беннета. До затвердения повязки потягивание за палец и давление пальцем с тыльной стороны через гипс на область перелома не должно ослабевать. Контрольная рентгенография производится в тот же день и спустя 7—8 дней после репозиции. После сопоставления отломков II—V пястных костей накладывается глубокая ладонная гипсовая шина от кончиков разогнутых пальцев до верхней трети предплечья сроком до трех недель в зависимости от возраста ребенка.

При косых и винтообразных переломах пястных костей диафизарной локализации, наблюдающихся у детей старшего возраста, для удержания сопоставленных фрагментов иногда приходится прибегать к внутрикостной их фиксации спицами или применять компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью специально предназначенных для этой цели аппаратов.

При повреждениях ф а л а н г пальцев, представляющих собой обычно остеоэпифизеолизы или эпифизеолизы, малейшие

208

ГЛАВА VII

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а , ч а с т о т а и л о к а л и - з а ц и я . Переломы бедренной кости у детей требуют, как правило, стационарного лечения. С неодинаковой частотой они встречаются во всех возрастных группах детей, включая новорожденных.

Наши данные основаны на анализе изучения 1889 детей с переломами бедренной кости, что составляет 8,5 % по отношению ко всем переломам. По частоте они занимают четвертое место после переломов костей предплечья, плеча и голени. В возрасте до года было 78 (4,2 %) пациентов, от 1 до 3 лет — 304 (16,1 %), от 3 до 7 лет — 455 (24,1 %), от 7 до 14 лет — 946 (50,1 %) и старше 14 лет — 106 (5,6 %). Бытовая травма имела место у 1362 (72,1 %), уличная — у 232 (12,3%), дорожно-транспортная— 163 (8,6 %) и спортивная — у 132 (7,0 %) пациентов. Возрастные анатомо-физиологические особенности бедренного сегмента и механизм травмы обусловливают определенную частоту и характер диафизарных, метафизарных и эпифизарных повреждений на том или ином уровне. В зависимости от локализации переломы делят на внутри- и околосуставные повреждения проксимального отдела, диафизарные переломы на уровне верхней, средней и нижней трети, а также внутри- и околосуставные повреждения дистального отдела. Биомеханические условия повреждений бедренной кости складываются таким образом, что наиболее часто возникают диафизарные переломы преимущественно

всредней трети.

У48 детей имели место двусторонние переломы бедренной кости, в том числе у трех новорожденных. Это были диа-

физарные переломы и дистальные эпиметафизарные повреждения.

В проксимальном отделе бедренной кости у детей встречаются эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, чресшеечные, базоцервикальные, чрезвертельные, межвертельные и подвер-

210