Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

а

б

Рис. 40

Игрекообразнъш чрезмыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции двойным скелетным вытяжением (а, б)

время снимая шину периодически днем для проведения лечебной гимнастики, а затем еще в течение 3—4 дней, надевая только на ночь. Разработку движений следует проводить преимущественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны в детском возрасте систематические групповые занятия лечебной гимнастикой с включением увлекательных целенаправленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реабилитации по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственная пассивная разработка движений в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило, вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции поврежденной конечности.

Наиболее частыми ошибками и недочетами на диагностическом этапе являются недостаточная осведомленность в возрастной анатомии дистального отдела плечевой кости у детей, пренебрежение рентгенологическим методом исследования,

а также невнимательное изучение и использование данных рентгенографии. Среди ошибочных действий в лечебной тактике можно указать на неправильно избранный первичный метод лечения, наложение циркулярных гипсовых повязок, недооценку постоянного скелетного вытяжения и расширение показаний к открытому вправлению отломков при неосложненных переломах.

К наиболее частым осложнениям относятся: неврологические нарушения и интерпозиция мягких тканей, возникающие как во время травм, так и в процессе лечения; гетеротопические оссифицирующие процессы и стойкие контрактуры, как правило, связанные с многократными чрезмерно травматичными закрытыми репозициями; ишемические контрактуры от сдавления отечных тканей циркулярной гипсовой повязкой или вследствие рефлекторного спазма травмированной острыми костными отломками плечевой артерии; боковые деформации конечностей от допущенного сращения костных отломков в неправильном положении, а также нагноения тканей внесенной со спицами инфекцией.

Э п и м е т а ф и з а р н ы е и э п и ф и з а р н ы е в н у т р и - с у с т а в н ы е п е р е л о м ы п л е ч е в о й к о с т и

Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости

встречаются в четырех основных разновидностях: эпифизарные и эпиметафизарные переломы; остеоэпифизеолизы и эпифизеоли-

зы. Преобладающими среди них являются эпиметафизарные переломы, локализующиеся главным образом в области головочки плеча.

Определенное различие между этими повреждениями существует в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Без преувеличения можно сказать, что эпифизарные внутрисуставные переломы относятся к наиболее серьезным повреждениям. При истинных эпифизарных переломах отделившийся костно-хрящевой фрагмент лишается всех источников кровоснабжения и бывает обречен на глубокую дистрофическую перестройку аваскулярного происхождения с исходом в деформирующий артроз и контрактуру в лок-

тевом суставе.

Более благоприятен прогноз при эпиметафизарных переломах и остеоэпифизеолизах. В таких случаях от материнского ложа отделяется довольно крупный костно-хрящевой фрагмент, в метафизарной части которого на значительном протяжении сохраняются связки с окружающими мягкими тканями и капсулой сустава. Лишь при значительных смеще-

ниях без своевременной точной репозиции и фиксации отломков возможны серьезные анатомические и функциональные последствия.

162

В наших наблюдениях повреждения головочки плеча наблюдались у 2287 пациентов, в области блока имелось лишь 98 переломов, что составило 6,8 % по отношению ко всем повреждениям дистального отдела плечевой кости.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика определяются характером и уровнем повреждения. При таких редких повреждениях, как эпифизарные переломы и эпифизеолизы, клинические симптомы бывают наименее выраженными. За счет умеренного внутрисуставного кровоизлияния отмечается припухлость, небольшое сглаживание контуров локтевого сустава, в основном на стороне повреждения. Пальпацией определяется ло .ализованная болезненность. Движения в суставе болезненнь и ограниченны. Причем при повреждениях в области головочки плечевой кости более ограниченными бывают про- и супинационные с менее ограниченными сгибательно-разгибательными движениями. При локализации повреждений в области блока, наоборот, имеется значительное ограничение сгибательно-разгибательных движений и более свободными — супинация и пронации. При значитель-

ном смещении отломков эти клинические признаки бывают значительно более выраженными.

При эпифизарных переломах отломанные фрагменты головочки плеча или блока, как правило, смещаются кпгреди и кверху. Точное расположение отломка определяется рентгенологическим способом. В переднезадней проекции имеет место нарушение контуров дистальной суставной поверхности плечевой кости и затемнение области лучевой или венечной ямок. На боковой рентгенограмме на месте углубления переднего контура так называемых надблоковых ямок определяется четкая дополнительная тень контуров смещенной головочки или блока (рис. 41). Та же закономерность смещения отломков наблюдается и при эпифизеолизах.

Рис. 41

Эпифизарный перелом головочки плечевой кости с типичным смещением фрагмента кверху

163

Эпиметафизарные переломы головочки и блока, сопровождаясь обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, проявляются выраженной клинической симптоматикой. Наряду со значительной припухлостью локтевого сустава на стороне повреждения определяются деформация и острая локализованная болезненность при пальпации, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений, которые бывают резко ограниченными (рис. 42).

Разновидностью повреждения, степенью и характером смещения отломков определяется лечебная тактика, для которой решающими являются данные рентгенографии. В переднезадней проекции обращается внимание на распространенность и взаиморасположение плоскости одного отломка по отношению к плоскости другого. Учитываются вид и направление смещения отломков, уровень выкола отломка по передней и задней поверхности в метафизарной части и эпифизарной суставной поверхности плечевой кости и т. д.

Костно-хрящевая структура отломков создает известные трудности при дифференциации ядер окостенения и костных отломков. Округлые края характерны для теней ядер окостенения, острые края и шероховатая плоскость отличают костные отломки. Говоря об особенностях рентгенодиагностики этих повреждений, следует заметить, что в литературе часто преувеличивается частота переломов в области блока плечевой кости, которые, будучи наиболее сложными в прогностическом отношении, к счастью, очень редко встречаются. За отломки блока в таких случаях ошибочно принимаются тени нескольких ядер окостенения, из которых формируется блок. Такие ошиб-

Рис. 42

Схема типичного эпиметафизарного перелома головочки плечевой кости

164

ки чаще допускаются при оценке данных рентгенографии в переднезадней проекции, когда при разогнутом предплечье на тени формирующего блока наслаиваются тени ядер окостенения в верхушке локтевого отростка, которых тоже бывает несколько, и появляются они примерно в те же возрастные сроки, что и ядра окостенения блока. Таким образом искусственно завышается частота повреждений блока плечевой кости.

Определенным подспорьем в диагностике повреждения головочки и блока являются данные рентгенографии в боковой проекции. В норме оси головочки и блока по отношению к средней оси диафиза плечевой кости находятся под разными углами. У головочки этот эпифизарный угол менее тупой, у блока он более тупой, его ось почти продолжает прямую ось плечевой кости. Нарушение этой закономерности взаиморасположения эпифиза плечевой кости к ее диафизу при соответствующей клинической симптоматике может служить вполне достоверным диагностическим признаком повреждения того или иного анатомического образования.

При эпифизарных и эпиметафизарных повреждениях дистального отдела плечевой кости находят применение как консервативные, так и оперативные методы лечения. Из консервативных способов методом выбора является одномоментная закрытая ручная репозиция отломков с последующей иммобилизацией конечности глубокой задней гипсовой шиной. В ряде случаев применима закрытая чрезкожная фиксация отломка спицей.

Из оперативных способов лечения наиболее приемлемым в детской практике является открытое сопоставление и фиксация отломков спицей Киршнера. Показаниями для консервативного лечения являются переломы и эпифизеолизы без смещения отломков и при наличии боковых, переднезадних и небольших угловых смещений по типу частичного бокового сдвига, без ротации фрагментов. Вправление производится под наркозом. После контрольной рентгенографии, подтверждающей правильное стояние отломков и достаточный контакт между ними, накладывается задняя гипсовая шина от плечевого сустава до основания пальцев кисти сроком на три недели. Предплечью и кисти как при повреждениях головочки, так и блока, придается среднее положение между супинацией и пронацией.

Показания к оперативному лечению возникают при переломах с полным разобщением отломков и преобладанием ротационного компонента смещения, при наличии внутрисуставных

165

поворотов фрагментов, внедрении эпифизарных отломков головочки или блока в лучевую или венечную ямки, при неполном закрытом сопоставлении фрагментов, когда этому препятствуют поврежденные ущемленные окружающие мягкие ткани, в том числе капсула сустава, а также в случаях вторичных смещений. Экономным доступом обнажается только область материнского ложа, к которому подводится смещенный фрагмент. Тщательно оберегаются прикрепляющиеся к отломкам мягкотканные структуры, осуществляющие кровоснабжение. Отломки анатомично сопоставляются и прикалываются одной или двумя спицами. При зашивании операционной раны противоположный конец спицы предпочтительнее оставлять поверх кожи во избежание повторных вмешательств, связанных с удалением спиц при подкожном их погружении (рис. 43).

При эпиметафизарных переломах блока с ротационным компонентом смещения хирургический доступ более сложный из-за расположения по переднемедиальной поверхности дистального отдела плеча основного сосудисто-нервного пучка конечности, а по заднемедиальному краю — локтевого нерва. Ориентируясь на пульсацию плечевой артерии, продольный разрез длиной 3—4 см производится медиальнее артерии, в проекции медиального надмыщелка и идущего от него кверху гребня плечевой кости. При извлечении отломков следует соблюдать осторожность ввиду расположения по задненижней поверхности медиального надмыщелка интимно связанного с ним локтевого нерва (рис. 44).

При чисто эпифизарных переломах головочки или блока, когда фрагмент смещается соответственно в направлении лучевой или венечной ямок, бескровным путем его извлечь и сопоставить не представляется возможным. Возникают абсолютные показания для оперативного вмешательства. В этих слу-

Рис. 43

Эпиметафизарный перелом головочки плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

166

Рис. 44

Эпиметафизарный перелом блока плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

чаях предпочтительнее передний срединный доступ, ориентиром для которого является сухожилие двуглавой мышцы плеча. При переломах головочки плеча кожный разрез длиной 3— 4 см производится по латеральному краю сухожилия, при повреждениях эпифиза блока — по медиальному. В том и другом случае нижний край разреза не должен распространяться на поперечные кожные складки локтевого сгиба. При необходимости расширения доступа направление кожного разреза вниз должно иметь штыкообразную форму. После рассечения фасции по латеральному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча волокна последней отводятся в медиальную сторону, а располагающиеся сбоку от нее лучевой и кожно-мышечный нерв отводятся латерально. В образовавшемся пространстве продольно разводятся волокна плечевой мышцы и после рассечения капсулы сустава обнажается место перелома.

При локализации перелома эпифиза в области блока фасция рассекается по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. Волокна последней отводятся в латеральную сторону, а основной сосудисто-нервный пучок в составе плечевой артерии, срединного нерва и сопровождающих глубоких вен слегка отводится в медиальном направлении. В образовавшемся промежутке тупо разводятся волокна плечевой мышцы и после рассечения капсулы сустава обнажается место повреждения. Опыт показывает, что сместившийся в венечную ямку эпифизарный фрагмент прочно удерживается там венечным отростком. Хирургу приходится извлекать его, сдвигать вниз и сопоставлять с материнским ложем, манипулируя элеватором и пинцетом. Фиксацию можно осуществлять двояко — или прикалыванием фрагмента спицей к материнскому ложу спереди назад и снизу вверх через покровный хрящ, или заводя спицу сзади через прокол кожи в материнском ложе и сопоставлен-

167

ный эпифиз, не доходя до поверхности суставного хряща. Тактика диктуется направлением плоскости перелома. В таких случаях противоположный конец спицы оставляется поверх кожи, закрывается стерильной повязкой и гипсовой ши-

ной (рис. 45).

После той и другой операции иммобилизация конечности с помощью гипсовой шины от плечевого пояса до основания пальцев осуществляется в течение трех недель, после чего шина постепенно превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения. На четвертой неделе спица удаляется.

Восстановление функции сустава начинают только с помощью активных движений под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Весьма эффективны у детей систематические групповые занятия лечебной гимнастикой, вызывающие у них своеобразное чувство соревнования, с включением целенаправленных видов игр, способствующих ускорению восстановления движений в локтевом суставе по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Пассивные насильственные упражнения, причиняющие детям боли, приносят только вред и в детской травматологической практике после свежих повреждений применяться не должны.

Сроки восстановления функции локтевого сустава после повреждений дистальной суставной поверхности плечевой кости в неосложненных случаях составляют в среднем 8—10 недель. После повреждения в области головочки раньше восстанавливаются сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе и дольше продолжается восстановление супинации и пронации. После повреждений в области блока, наоборот, раньше восстанавливаются про- и супинационные движения и дольше продолжается разработка функции сгибания и разгибания предплечья.

Рис. 45

Эпифизарный перелом блока плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

168

Одномоментное закрытое вправление отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой шиной нами было применено у 536 детей, подкожная фиксация фрагмента спицей — у 79. Открытое сопоставление с фиксацией отломков спицей по типу прикалывания было произведено у 1672 больных преимущественно с эпиметафизарными переломами и остеоэпифизеолизами головочки плечевой кости. При эпифизарных переломах головочки и блока все 58 больных были подвергнуты оперативному лечению, ввиду стойкого смещения фрагментов в направлении лучевой и венечной ямок. Серьезных осложнений как после консервативного, так и оперативного лечения свежих эпиметафизарных повреждений нами не наблюдалось. При эпифизарных переломах у двух пациентов наблюдались стойкие контрактуры. В одном случае после оперативного сопоставления из латерального доступа, в другом — после необоснованного удаления отломка эпифиза головочки, произведенного в другом лечебном учреждении. К нам он поступил через месяц. Проводилось комплексное физиофункциональное лечение, капсулотомия с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата. В ближайшие сроки наступило значительное улучшение, в отдаленном периоде контрактура рецидивировала.

Повреждения надмыщелков

Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, расположены внесуставно. Их повреждения, носящие по механогенезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах. При первом варианте значительного смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав не проникает. При втором варианте отрыв надмыщелка сопровождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава. К третьему варианту относятся случаи ущемления костного фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фрагмент опустился до уровня суставной щели, которая при этом должна зиять. То и другое создается при резком отклонении предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутрисуставное ущемление может произойти и — редко — во время травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении вывиха костей предплечья.

Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда, когда величина травмирующей силы приводит не только к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья.

169

Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелатеральными.

В наших наблюдениях повреждения медиального надмыщелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С повреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незначительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента — 45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья — у 22,5 % больных.

Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались. Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с вывихами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отделялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком.

При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникающие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несопоставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, способствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.

средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением силовых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы. При переломах надмыщелков без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава отмечается умеренная припухлость по соответствующей боковой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при пальпации и умеренное болезненное ограничение активных движений в суставе. Пассивные движения в суставе обычно

бывают мало нарушены.

Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, значительная припухлость с синюшными пятнами на стороне одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставе свойственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, сопровождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным

170