Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

диагноз вывиха атланта с переломом и смещением зубовидного отростка был установлен только на втором месяце после травмы, сращение отломков наступило лишь после шестимесячной иммобилизации торакокраниальной гипсовой повязкой. Несмотря на то, что зубовидный отросток полностью сопоставить не удалось, у этого пациента наступило полноценное клиническое выздоровление без каких-либо последствий. При несращении зубовидного отростка за счет рубцового соединения костно-хрящевых элементов первого и второго шейных позвонков у детей могут наблюдаться случаи длительного компенсированного функционального состояния. Вместе с тем наблюдаются пациенты с явлениями нестабильности шейного отдела позвоночника и стойким болевым синдромом, когда требуется в конечном итоге артродезирование атлантоаксиального сочленения в более старшем возрасте, по окончании основного роста скелета.

вывихи ключицы

Вывихи, подвывихи и переломовывихи ключицы относятся к нечастым разновидностям повреждений у детей и составляют, по данным литературы и нашим наблюдениям, от 1,5 до 2,0% по отношению к другим локализациям вывихов. Они встречаются главным образом у детей среднего и старшего школьного возраста.

Преимущественным механизмом травмы бывают падения на область плеча с приведенной рукой. При этом типичном механизме травмы силы падения и противоудара сталкиваются в области ключично-акромиального сочленения, где и возникает вывих, подвывих или переломовывих. В связи с этим механизмом преобладающими вывихами ключицы являются акромиальные.

В других случаях больше действуют силы перерастяжения области надплечья в позиции крайне отведенной кверху и кзади верхней конечности. Подобные биомеханические условия создаются во время занятий силовыми видами спорта. В этих случаях силы перерастяжения с явлениями перегиба ключицы о верхние ребра по типу рычага концентрируются в области грудино-ключичного сочленения, способствуя возникновению вывихов или переломовывихов грудинного конца ключицы.

Среди наших 68 пациентов у 47 имели место вывихи и подвывихи, у 21 — переломовывихи. В ключично-акроми- альном сочленении наблюдалось 40 вывихов и подвывихов,

71

а также 16 переломовывихов. В области грудино-ключичного сочленения было 7 вывихов и 5 переломовывихов.

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений в детской практике не представляет существенных затруднений. На фоне припухлости и болезненности отмечается ограничение отведения конечности при попытке поднять плечо выше горизонтали. При сравнительном осмотре и пальпации области обоих надплечий обнаруживают выпячивание акромиального или стернального конца ключицы, резко болезненное при надавливании. У детей классический симптом «клавиша» при свежих повреждениях выявлять малоцелесообразно из-за резкой болезненности этой манипуляции и недостоверности его проявления на фоне имеющейся припухлости. Ключично-клювовидная связка ограничивает смещение, разрывается преимущественно связочный аппарат ключично-акромиального сочленения.

Данные рентгенографии уточняют характер повреждения, направление и степень дислокации суставных поверхностей. При акромиальных вывихах суставной конец ключицы обычно смещается кверху и несколько кпереди, при стернальных — кпереди и кверху или, что очень редко, кзади. Увеличенное расстояние между ключицей и клювовидным отростком на стороне повреждения указывает на нарушение целости ключично-клювовидных связок.

Трудности диагностики могут возникнуть в случаях переломовывихов, тогда решающим фактором в распознавании

вихах ключицы в основном консервативная. Вправление производится, как правило, под обезболиванием. Суть механизма вправления заключается в том, чтобы, манипулируя верхней конечностью пациента и надавливая своими пальцами на вывихнутый конец ключицы, погрузить его в сустав. Вправленный конец ключицы удерживается в течение 2—3 недель гипсовой повязкой, наложенной на отведенную и согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность. Под затвердевшую повязку над вправленным концом ключицы помещается прикрепленный к коже упругий ватномарлевый пелот. В случаях, если почему-либо надежное удержание суставных поверхностей таким образом не достигается, они фиксируются спицей, проводимой через акромиальный отросток в ключицу путем прокола кожи в наддельто-

72

Рис. 10

Переломовывих грудинного конца ключицы

Конечность в том и другом случае фиксируется такой же гипсовой повязкой на протяжении 4—5 недель.

Такая же лечебная тактика соблюдается и при переломовывихах в ключично-акромиальном сочленении.

Из 68 наших пациентов не удалось вправить вывих акромиального конца ключицы у шести детей, в связи с чем им было произведено открытое вправление. Такого характера вмешательство показано у детей при застарелых (свыше трех недель) вывихах или переломовывихах.

Устранение передних и задних стернальных вывихов ключицы производят (при достаточном обезболивании — общем или местном) путем разведения надплечий. В положении пациента на спине поврежденная сторона туловища помещается ближе к краю перевязочного стола. Разноименной рукой хирург придает приподнятой конечности больного положение крайнего отведения и задней девиации. При этом стернальный конец ключицы, смещенный кзади, извлекается и занимает свое правильное положение в суставе. При переднем вывихе в этой позиции конечности стернальный конец ключицы надавливанием пальцами другой руки хирурга погружается в сустав. Для удержания вправленного грудинного конца ключицы при передних вывихах тщательно прибинтованная к клиновидной подушке отведенная конечность фиксируется по отношению к туловищу в положении полной

73

передней девиации плеча под углом 90° к фронтальной плоскости. После устранения задних вывихов фиксированной к клиновидной подушке согнутой в локтевом суставе конечности придается только положение отведения без какойлибо девиации на тот же срок — около 4—5 недель.

При переломовывихах стернального конца ключицы с большим смещением суставного фрагмента консервативное лечение не всегда достигает цели. У этих пациентов ставятся показания к открытому вправлению с фиксацией ключицы вправленного отломка и грудины спицей Киршнера, проводимой через медиальный фрагмент ключицы. У одного из пяти наших пациентов переломовывих сопровождался переломом хирургической шейки плеча, у другого — диафизарным переломом костей предплечья. В том и другом случае сопутствующие переломы лечились консервативно, а по поводу грудинных переломовывихов ключицы были произведены оперативные вмешательства — открытое вправление с фиксацией свободного фрагмента спицей, проведенной через ключицу в грудину.

Неблагоприятных исходов у пациентов с травматическими вывихами и переломовывихами ключицы нами не наблюдалось.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Травматические вывихи плечевой кости у детей возникают реже, чем у взрослых, хотя анатомо-физиологические и биомеханические условия к этому виду повреждений предрасполагают. В таком случае имеет место наиболее выраженное взаимное несоответствие сочленяющихся суставных поверхностей — большая круглая головка плечевой кости прилежит к значительно меньшей суставной поверхности лопатки. Всю остальную «артикулирующую» функцию осуществляет сумочно-связочный аппарат, менее прочный в передненижнем отделе сустава, куда чаще всего и происходят смещения вывихнутой головки плечевой кости.

Из пяти известных разновидностей травматических вывихов в плечевом суставе (двух передних — подклювовидного и подключичного, двух задних — субакромиального и субспинального, а также одного нижнего — подмышечного) в детском возрасте встречаются главным образом подключичный, подклювовидный и подмышечный вывихи.

Механизм этой травмы типичный, как правило, непрямой, клиническая и рентгенологическая симптоматология доста-

74

точно освещена применительно к взрослым больным. Помимо острой боли, припухлости, изменений конфигурации дельтовидной области и нарушения функции конечности наблюдаются так называемые патогномоничные симптомы, характерные для этих вывихов. При внешнем осмотре акромиалъный отросток ключицы необычно контурируется под кожей, отмечаются западения контуров дельтовидной области. Пальпаторно определяется напряжение дельтовидной мышцы и отсутствие головки плечевой кости на своем обычном месте. Обращает на себя внимание патологическая установка конечности в виде легкого отведения дистального отдела плеча и явления резко ограниченной болезненной пружинящей подвижности в плечевом суставе.

Окончательное суждение о разновидности вывиха, направлении и степени дислокации суставных поверхностей устанавливается путем рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях, которая обязательна еще и потому, что травматическим вывихам плечевой кости в подростковом возрасте могут нередко сопутствовать переломы бугорков. Переломы бугорков вносят определенные сложности в диагностику, лечебную тактику и имеют существенное прогностическое значение.

Нами наблюдалось 53 ребенка с вывихами и подвывихами в плечевом суставе, из них у 18 имели, место переломовывихи.

При травматических вывихах плечевой кости в детском возрасте ввиду ограниченной дислокации суставных поверхностей и относительной сохранности эластичного сумочносвязочного аппарата сопоставление вывихнутого сегмента редко встречает значительные трудности. После дачи наркоза тут же наступает полное расслабление мышц и других окружающих сустав тканей и создаются наиболее благоприятные условия для устранения вывиха самым щадящим образом. У детей нет необходимости прибегать к таким классическим способам вправления вывиха в плечевом суставе, как метод Джанелидзе или Кохера. Нередко при незначительных движениях конечностью суставные поверхности почти незаметно сопоставляются. В случаях фиксированного положения вывихнутой плечевой кости у детей предпочитается щадящая методика вправления Мухина-Мотта (рис. 11). В подмышечную впадину вывихнутой ручки подводится полотенце, концы которого скручиваются в области надплечья, и за них помощник, стоящий с противоположной стороны, осуществляет противотягу, фиксируя лопатку. Хирург бережно и постепенно одновременно потягивает, отводит и ротирует область плеча

75

Рис. 11

Схема методики

вправления вывиха плечевой кости МухинаМота

пациента. При этом во всех случаях убедительно ощущается вправление головки плечевой кости. После этого всегда требуется контрольная рентгенография для подтверждения полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и определения места нахождения тени костного фрагмента в случае переломовывиха. Обычно на снимке тень костного фрагмента (большого или, реже, малого бугорка) хорошо видна. Такой бугорок нужно вправить, во-первых, потому, что к каждому из них прикрепляются очень важные для функции мышцы-ротаторы верхней конечности, во-вторых, бугорки образуют межбугорковую борозду, в которой находится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 12).

После вправления изолированного вывиха плеча конечность в среднефизиологическом положении укладывается на

Рис. 12

Подкрылъцовый вывих плечевой кости с переломом бо;и> шого бугорка и части головки до и после вправления

76

клиновидную подушку и тщательно прибинтовывается к ней с прошиванием нитками между собой всех туров бинта. При сопутствующем переломе малого бугорка после удачной репозиции необходимо придать конечности положение полного отведения с внутренней ротацией плеча, при отрыве большого бугорка — с умеренной наружной ротацией. Прибинтованную к клиновидной подушке конечность дополнительно фиксируют задней гипсовой шиной на три недели. При изолированных вывихах для начала активных движений рука освобождается через две недели, при переломовывихах — после трехнедельной иммобилизации.

При лечении вывихов и переломовывихов в плечевом суставе у детей каких-либо осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленные сроки нами не наблюдалось.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Локтевой сустав в детской травматологической практике занимает особое место — и по высокой частоте травм, и по своей сложности. Невзирая на достаточное соответствие суставных поверхностей всего трехсуставного сочленения, предъявляемые к локтевому суставу постоянные чрезмерные перегрузки, связанные с частыми падениями детей с упором на руку, определяют локализованную частоту этих многочисленных и разнообразных повреждений. Травматические вывихи предплечья среди вывихов в других суставах, по данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, составляют 67,0 %. Наши данные основаны на анализе 4327 историй болезней и амбулаторных карт детей с вывихами, подвывихами и переломовывихами в локтевом суставе, что составляет 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов. Вывихи и подвывихи имели место у 1712 детей, переломовывихи — у 2615. Как видно из этих цифр, в локтевом суставе у детей переломовывихи превалируют.

Среди наших амбулаторных и стационарных травматологических больных вывихи о б е и х к о с т е й п р е д п л е ч ь я наблюдались у 585 детей, что составляет 34,2 % по отношению к другим разновидностям вывихов и подвывихов в области локтевого сустава. Из них у 445 (76,0 %) детей имели место заднелатеральные вывихи; у 46 (8,0%) —задние; у 18 (3,1 %) — заднемедиальные; у 36 (6,1 %) —- боковые (у 25 — латеральные, у 11 —медиальные); у 35 (6,0 %) —диверги- рующие (у 22 — переднезадние, у 6 — боковые и у 7 — сме-

77

шанные); передние и переднебоковые вывихи наблюдались у 5 детей, что составило 0,8 %.

Среди вывихов в локтевом суставе у детей первое место по частоте занимают вывихи обеих костей предплечья. Характерный механизм таких вывихов — падение ребенка вперед, с упором на ручку. В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вывихи. Биомеханические условия возникновения травмы и анатомические особенности локтевого сустава (более сглаженная суставная поверхность латерального отдела плечевой кости, высокий гребень блока в медиальной части сустава, меньшая величина венечного отростка по сравнению с локтевым) обычно складываются таким образом, что заднему компоненту смещения костей предплечья часто сопутствуют латеральные

смещения, а также внутренняя ротация всего вывихнутого предплечья (рис. 13).

Вариабельность компонентов повреждения локтевого сустава чрезвычайно высока. Обычно задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую и разогнутую руку, при этом локтевой отросток упирается в локтевую ямку, а венечный отросток теряет контакт с блоком. Предплечье смещается кзади и кверху, а нижний конец плеча выталкивается кпереди, разрывая суставную сумку и плечевую мышцу. В этот момент вследствие чрезмерного натяжения боковые связки или разрываются или, как это бывает часто, происходит отрыв медиального, реже обоих надмыщелков, к которым эти связки прикрепляются. В случаях отрыва медиального надмыщелка все три компонента смещения — задний, латеральный и внутрен-

Рис. 13

Задний вывих костей предплечья

78

няя ротация — бывают более выраженными. Если происходит отрыв обоих надмыщелков, преобладает задний компонент смещения без существенных боковых и ротационных смещений. В чистом виде задние, латеральные или медиальные варианты изолированных вывихов обеих костей предплечья встречаются очень редко. В детском возрасте, как и у взрослых людей, возможен расклинивающий механизм травмы, который приводит к возникновению так называемых дивергирующих — расходящихся либо во фронтальной, либо в сагиттальной плоскостях — вывихов костей предплечья (рис. 14).

Задние вывихи обеих костей предплечья могут сочетаться с эпиметафизарными переломами головочки или блока плечевой кости. В том и другом случае отломавшийся костно-хря- щевой фрагмент остается в тесной связи с костями предплечья и смещается вместе с ними. Весьма редки у детей переломовывихи типа Мальгеня, когда обе кости предплечья на уровне перелома в зоне основания локтевого отростка смещаются кпереди в виде вывиха или подвывиха.

Таким образом, вывихи обеих костей предплечья в детском возрасте могут сопровождаться переломом фактически любого

костно-хрящевого образования в области локтевого сустава. В нашей практике, как сопутствующие вывиху обеих костей предплечья, наблюдались: отрывные переломы одного или обоих надмыщелков, эпиметафизарные и эпифизарные переломы головочки и блока плечевой кости, переломы локтевого и венечного отростков, разгибательные и сгибательные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, а также переломы шей-

Рис. 14

Задний расходящийся вывих костей предплечья с переломом венечного отростка

79

Рис. 15

Схема перелома медиального надмы-

щелка плечевой кости с возможными видами смещения

Рис.16

Зад нелатеральный вывих костей предплечья с отрывом и ущемлением медиального надмыщелка

Рис. 17

Зад немедиальный вывих костей предплечья с переломовывихом голоаочки плечевой кости

При изолированных вывихах лучевой кости наблюдаются передние, задние и латеральные компоненты смещения, чаще сочетаются переднелатеральные. Передние вывихи обеих костей предплечья и изолированные вывихи одной локтевой кости нами наблюдались в единичных случаях.

В клинической и рентгенологической диагностике этих разнообразных повреждений имеются некоторые свои характерные черты. При заднем вывихе обеих костей предплечья рука находится в вынужденном положении, предплечье не-

80