Повреждения костей и суставов у детей. Корж А.А

перелома, успешно применяет метод постоянного скелетного вытяжения.

Несмотря на то, что метод постоянного скелетного вытяжения наименее приемлем для лечения пострадавших с множественными переломами, в детской практике при д в у с т о - р о н н и х п е р е л о м а х б е д р е н н о й к о с т и он является единственным выходом из положения, хотя и служит вынужденной мерой. У детей первых лет жизни, в том числе новорожденных, в случаях двусторонних переломов бедренной кости методом выбора, как известно, является двустороннее клеевое вытяжение. Дети дошкольного и младшего школьного возраста в течение 2—3 недель двустороннее скелетное вытяжение также переносят без затруднений. Для детей старшего школьного возраста и подростков при необходимости соблюдения постельного режима на протяжении 3—4 недель он является более обременительным. Значительно облегчается положение этих пациентов монтажом системы вытяжения с демпферированными пружинами, которые, амортизируя действие грузов, не причиняют детям неприятных ощущений при обслуживании во время ухода за ними. Внутрикостный остеосинтез с одной или с обеих сторон может потребоваться лишь при неудачах консервативного лечения.

При двусторонних дистальных эпиили остеоэпифизеолизах бедра предпочтительна одномоментная закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией или фиксацией конечности с помощью системы скелетного вытяжения.

При д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х к о с т е й го- л е н и обычно на одной или на двух конечностях, когда плоскость перелома приближается к поперечной или косопоперечной, производится одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях нестабильных косых и винтообразных переломов со смещением сопоставление отломков производится с помощью кратковременной системы постоянного скелетного вытяжения продолжительностью до 2 недель. Затем непосредственно на вытяжении накладывается яа одну или обе голени функциональная У-образная полимер- но-гипсовая повязка. Вгипсованные спицы после скусывания выступающихконцовпродолжаютудерживатьсопоставленные костные отломки. Приводим одно из таких наблюдений.

обеих большеберцовых костей, открытый перелом нижней трети обеих костей левой голени с полным смещением отломков. Эпифизеолиз головки правой малоберцовой кости

361

(рис. 79 а, б), остеоэпифизеолиз в проксимальном отделе правой пястной кости.

Была произведена хирургическая обработка открытого перелома левой голени, одномоментная репозиция костных отломков всех переломов и эпифизеолизов (рис. 79 в). На левую голень за надлодыжечную область было наложено скелетное вытяжение, иммобилизация правой нижней конечности была осуществлена циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. На левую кисть до верхней трети предплечья наложена гипсовая шина. Закрытая рана голени зажила первичным натяжением. Иммобилизация левой кисти продолжалась 3 недели. На четвертой неделе на обе голени были наложены функциональные повязки с сохранением подвижности коленных и голеностопных суставов. Сращение костных отломков

с т а л ь н ы х о с т е о э п и ф и з е о л и з а х к о с т е й го- л е н и методом выбора является одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях, если какойлибо эпифизарный или остеоэпифизарньш фрагмент не вправляется, производится его открытое сопоставление и фиксация

меняется индивидуальная целенаправленная система постоянного скелетного вытяжения. Место введения спицы, положение стопы и монтаж вправляющих петель определяется характером перелома и направлением смещения фрагментов. При наличии переломовывиха таранной кости больше себя оправдывает самое неотложное открытое сопоставление и скрепление костных отломков спицами с полным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. Закрытым путем в таких случаях полностью сопоставить отломки обычно не удается, а промедление с операцией сопряжено с угрозой последующего омертвения мягких тканей над вывихнутым фрагментом, внутрисуставными аваскулярными изменениями отломков и возможным послеоперационным нагноением различной глубины. При многооскольчатых переломах таранной кости с повреждением вилки голеностопного сустава в свежих случаях существенную услугу может оказать система постоянного скелетного вытяжения.

362

Рис. 74

Двойной (закрытый и открытый) перелом большеберцовой и одиночный перелом малоберцовой костей левой голени до и после репозиции (а). Перелом верхней трети болыиеберцовой ч эпифизеолиз головки малоберцовой костей правой голени (б). После репозиции (а). Консолидация отломков (г).

переломам конечностей, встречаются в трех разновидностях: двусторонние переломы различных сегментов верхних конечностей, двусторонние переломы разных сегментов нижних конечностей и в том нечастом варианте, когда одновременно возникают перелом одного из сегментов верхней конечности и одиночный перелом той или иной кости нижней конечности противоположной стороны.

363

Лечение двусторонних переломов разных сегментов облегчается сохранением активной подвижности неповрежденных сегментов той и другой конечности. Выбор лечебной тактики при этих разновидностях переломов, как и при переломах трех сегментов двух разных конечностей, определяется характером перелома каждой кости. Важно избирать такие сочетания консервативных и оперативных методов, чтобы, обеспечивая их надежность, по возможности облегчать режим поведения и необходимого самообслуживания детей. Сохранение функции неповрежденных сегментов конечностей также этому способствует. Во всех этих случаях важно избегать системы постоянного скелетного вытяжения, ибо это наиболее трудно переносится пациентом. Исключение нами делается только для детей с переломами бедренных костей, которые, как правило, лечатся скелетным вытяжением, ибо большая гипсовая повязка для них еще более тягостна.

В случаях переломов плечевой кости, при наличии показаний, скелетное вытяжение предпринимается только тогда, когда костные отломки двукостных сегментов — предплечья или голени с противоположной стороны — сопоставляются и одновременно фиксируются гипсовой повязкой. В единичных случаях, когда с другой стороны имеется перелом бедренной кости, требующий скелетного вытяжения, костные отломки сопутствующего перелома плечевой кости вправляются одномоментно и удерживаются гипсовой шиной или повязкой. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки при переломах плеча, предплечья или голени ставятся показания к той или иной разновидности остеосинтеза.

Такой же дифференциации в выборе методик лечения придерживаемся и у детей с о д н о с т о р о н н и м и п е р е - л о м а м и д в у х к о н е ч н о с т е й , а также в тех редких случаях, когда одновременно возникают закрытые и открытые переломы трех конечностей. Система скелетного вытяжения применяется только при наличии перелома бедренной кости, в области других сегментов производится одномоментное закрытоевправлениеили,приналичиипоказаний,осуществляется чрезочаговый или внеочаговый остеосинтез.

Наиболее многочисленную категорию пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в детском возрасте представляют пациенты с наличием одновременно возникающих м н о ж е с т в е н н ы х п е р е л о м о в к о с т е й п р е д п л е ч ь я и о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а , переломов с вывихами одной и той же кости, разных, смежных или парных костей. В детском возрасте частота этой локализации многочисленных

364

повреждений обусловлена выраженной упругостью сумочносвязочного аппарата за счет его возрастной эластичности и в то же время относительной непрочностью развивающихся костно-хрящевых внутри- и околосуставных эпи- и апофизарных образований.

Особенно часто подвержена подобного рода повреждениям у детей область наиболее сложного трехсуставного локтевого сочленения. Большая частота и значительная тяжесть этих повреждений, сложная клиническая и рентгенологическая их диагностика, трудности вправления и удержания фрагментов при двух и более сопутствующих друг другу внутрисуставных повреждениях, неодинаковые сроки иммобилизации при вывихе и переломе создают много препятствий на пути к благоприятным результатам лечения этих сложных повреждений.

В нашей практике при множественных переломах чаще возникали одновременно повреждения надмыщелков, головки мыщелка, а также чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Со стороны костей предплечья преобладали повреждения шейки и головки лучевой кости. Их сочетания бывают самыми разнообразными. К одновременным переломам с вывихами относятся такие наиболее частые типичные разновидности повреждений, как переломовывихи головки лучевой кости, головки мыщелка плечевой кости, вывихи костей предплечья с одновременными повреждениями надмыщелков плеча, а также классические переломовывихи костей предплечья типа Монтеджа и Галеацци. Подробные характеристики этих многочисленных повреждений освещены в соответствующих разделах частной травматологии. Здесь будет уместным привести только особенности лечебной тактики при том или ином сочетании переломов, а также одновременных переломов и вывихов на фоне политравмы.

Следует признать состоятельными доводы некоторых авторов о том, что даже переломы крупных сегментов, например, бедреннойкости,могутнеприводитьктакимнеблагоприятным иоследствиям, как переломы мелких внутрисуставных костных образований в области локтевого сустава с сопутствующими вывихами смежных костей.

При многофакторном механизме травмы, когда одновременно возникают множественные переломы, переломы и вывихи не смежных, а отдаленных костей этой же или разных конечностей, лечебная тактика не должна составлять особых затруднений. Вправление костных отломков и устранение вывиха, если позволяет общее состояние ребенка, проводятся одновременно, придерживаясь соответствующей методики репозиции, средств и сроков иммобилизации в зависимости от

365

разновидностей перелома и вывиха. При достаточном сопоставлении фрагментов осуществляется гипсовая иммобилизация конечности шиной сроком около 3 недель. Обычно допускаются однократные попытки закрытого ручного вправления, воздействуя на наиболее выраженные компоненты смещения. В случаях обнаружения на контрольных рентгенограммах оставшихся значительных смещений с полным разобщением отломков, преобладанием ротации или при наличии их внутрисуставного ущемления с явлениями интерпозиции мягких тканей, а также при несвежих повреждениях с недопустимым оставшимся смещением с самого начала ставятся показания к открытому вправлению и фиксации отломков спицей без предварительных попыток закрытой репозиции.

Определенное своеобразие представляют методика и последовательность устранения вывиха и сопоставления костных отломков при наличии п е р е л о м а о д н о й к о с т и и вы-

и функциональном отношениях занимает в предплечье ведущее положение, в определении исходов этого сложного повреждения, как в случаях вывихов ее при повреждении Монтеджа, так и переломов при повреждениях Галеацци основное внимание уделяется первоочередному вправлению лучевой кости и при вывихах, и при переломах. Костные отломки или смещенная головка локтевой кости при этом обычно сопоставляются или дополнительно адаптируются. После 3—4- недельной иммобилизации предплечья глубокой гипсовой шиной или повязкой с завершающим физиофункциональньш лечением результаты бывают, как правило, благоприятными. Исключение составляют переломовывихи типа Мальгеня, при которых вывихи или подвывихи обеих костей предплечья устраняются одномоментно без особых затруднений. Но в связи с нестабильным переломом основания локтевого отростка его стабилизация после анатомичного сопоставления осуществляется с помощью спицы, винта или аппарата внешней фиксации.

Несмотря на большие технические сложности и прогностическую серьезность вывихов с переломами суставных поверхностей смежных костей, лечебная тактика во всех случаях должна быть четкой. Фактически такие разновидности переломовывихов могут встретиться в любом суставе, но главным образом они возникают в области трехсуставного локтевого сочленения и значительно реже — голеностопного.

Во всех случаях в первую очередь одномоментно закрытым путем устраняется вывих. При убедительном клиническом

366

и рентгенологическом подтверждении, что вывих устранен, дается оценка расположению отломайного костного фрагмента. В области локтевого сустава таковым может оказаться любое анатомическое образование плечевой, лучевой или локтевой костей. Чаще вывиху обеих костей предплечья сопутствуют отрывы медиального надмыщелка, переломы головки мыщелка или блока плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростков, а также одновременно нескольких этих образований. В области голеностопного сустава вывиху или подвывиху стопы могут сопутствовать переломы лодыжек или остеоэпифизеолизы большеберцовой кости. С учетом того, что конгруэнтность суставных поверхностей у растущих организмов должна быть, по возможности, идеально восстановлена, при отсутствии должного контакта между отломанным фрагментом и материнским ложем тотчас после устранения вывиха производится открытое вправление с фиксацией отломков спицей. После 2—3-недельной иммобилизации конечности гипсовой шиной спица извлекается и постепенно реализуется анатомическое и функциональное восстановление конечности.

При множественных переломах в области локтевого сустава консервативная лечебная тактика себя оправдала у 62,2 % наших больных, а при множественных переломовывихах — лишь у 22,0 % пострадавших. В 37,8 % случаев при множественных переломах и в 78,0 % случаев при множественных переломовывихах потребовалось открытое вправление и фиксация костных отломков. Оперативным вмешательствам чаще подвергались больные со смещением медиального надмыщелка, головки лучевой кости, локтевого отростка и головки мыщелка плечевой кости.

Операции у этих больных производились особенно бережно, щадящими доступами, без малейшего скелетирования костных отломков, с применением такого щадящего фиксатора, как спица Киршнера. После открытого вправления головки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости сопоставленный фрагмент прикалывается к своему ложу спицей. Для удержания вправленной головки лучевой кости спица используется в качестве бокового тормоза по методике Н. П. Новаченко и вводится сбоку от головки в щель перелома шейки, где она служит временным препятствием вторичному смещению отломков до образования первичной костной моюли между ними.

У всех больных применяется иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение 2—3 недель. В последующем спица удаляется, шина превращается в съемную и начинается

367

ГЛАВА XI/

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Следует признать, что к настоящему времени в специальной литературе накопилось уже достаточное число сообщений, свидетельствующих о том, что неудовлетворительные исходы

Jи ошибки лечения повреждений конечностей и суставов у детей вырисовываются в отдельную проблему. В лечебной тактике при переломах у детей, указывают М. В. Волков, Г. М. Тер-

Егиазаров и В. Т. Стужина (1978), нередко возлагаются слишком большие надежды на возможности детского организма и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции костных отломков.

Наш собственный опыт показывает, что репаративные способности детского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после репозиции переломов у детей, с возрастом исправляются. Можно назвать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одного из основателей советской травматологии В. В. Гориневской, что если в детском возрасте процессы репаративной регенерации протекают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем детскому организму предъявлять неограниченные требования. Нельзя не считаться с тем, что процесс перестройки деформированной кости у ребенка, длящийся при неправильном сращении отломков годами, при своевременной, одноразовой и полной репозиции заканчивается через 2—3 месяца. При этом достигается не только анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего

369

последствия обусловлены определенными погрешностями, допущенными в лечебной тактике. К ним прежде всего можно отнести: 1) многократные травматические репозиции, способствующие тугоподвижности суставов и оссифицирующим процессам в мягких тканях; пренебрежительное отношение к полному, одноразовому и щадящему сопоставлению отломков; 2) оставленные угловые и ротационные смещения; 3) нарушение правил иммобилизации конечности; 4) несоблюдение необходимых сроков фиксации фрагментов; 5) чрезмерно активное ведение функционального периода лечения детей после прекращения иммобилизации, особенно назначение в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики; 6) грубое травматизирующее обращение с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов и вывихов.

Исходя из перечня основных ошибок в общехирургической практике, сформулированных известным сосудистым хирургом Н. И. Краковским в соавторстве с Ю. Я. Грицманом, выделяется 6 их основных групп: 1) диагностические; 2) ле-

ность ведения медицинской документации врачами и средним медперсоналом. Вероятно, такая систематизация ошибок приемлема и для нас — детских травматологов.

Ошибки лечебно-диагностического характера в детской травматологии можно сгруппировать и сформулировать в виде

3 основных групп.

1. О ш и б к и на д и а г н о с т и ч е с к о м э т а п е , обусловленные: а) невнимательным первичным обследованием ребенка с травмой; б) недостаточным использованием рентгенологического метода исследования; в) недостаточной осведомленностью в рентгенанатомии растущих детских костей и суставов; г) недооценкой рентгенологических признаков переломов у детей; д) запоздалым распознаванием характера

повреждения.

2 . О ш и б к и п р и в ы б о р е м е т о д а п е р в и ч н о й р е п о з и ц и и , наблюдающиеся при: а) диафизарных локализациях переломов без учета характера плоскости излома и вида смещения отломков; б) метафизарных (околосуставных) переломах без учета вида и степени угловых смещений, направления действия прикрепляющихся к отломкам мышц и их функционального назначения; в) эпифизарных (внутрисуставных) переломах без учета характера перелома (эпифи-

370