III. Методы лабораторной диагностики гельминтозов.

Медицинское значение имеют три группы гельминтов—нематоды (круглые черви), цестоды (ленточные черви) и трематоды (сосальщики).

Диагностическими стадиями обычно являются яйца и личинки паразитов. Реже можно наблюдать взрослых особей аскарид и остриц, и, кроме того, в диагностике определенных цестодозов используются морфологические особенности члеников или проглотит возбудителей. В целом, лабораторная диагностика большинства гельминтозов основывается на идентификации яиц возбудителей.

Для видовой идентификации яиц гельминтов используются следующие признаки.

1. Размеры. Измеряют длину и ширину яиц, которые обычно имеют определенную у каждого вида величину.

2. Форма. Для каждого вида характерна своя особая форма яиц.

3. Стадия развития при выделении во внешнюю среду. У одних Видов яйца состоят из одной клетки; у других в яйце может быть несколько клеток; у третьих яйца обычно эмбрионированы (т.е. они содержат личинки) при выделении с фекалиями во внешнюю среду. Иногда, если пробы фекалий исследуют через несколько часов или спустя 1—2 дня после дефекации, яйца гельминтов развиваются до более взрослых стадий. В идеале на анализ следует принимать только свежие пробы фекалий.

4. Толщина оболочки яйца. Яйца некоторых видов, например аскарид, имеют толстую оболочку; у других видов гельминтов, например у анкилостомид, оболочка яиц тонкая.

5. Цвет. Яйца некоторых видов паразитов бесцветны (например, яйца анкилостомид, остриц), у других они желтого или коричневого цвета (яйца аскарид, власоглавов).

6. Наличие морфологических особенностей, таких, как крышки, шипы, пробки, крючочки или фестончатая наружная оболочка.

При обнаружении яйца гельминта или похожего на него объекта следует тщательно оценить все перечисленные выше признаки, чтобы установить видовой диагноз.

Для того чтобы установить видовую принадлежность яиц гельминтов, необходимо определить их размер, форму, стадию развития, толщину оболочки, цвет и наличие морфологических особенностей, таких, как крышечки, шипы, пробки, крючочки и бугристая наружная оболочка.

Для установления видового диагноза используют специальные определители и схематические изображения яиц гельминтов.

Рис. 34.1. Идентификация кишечных паразитов – гельминтов.

1. Schistosoma hematobium; 2. Schistosoma mansoni; 3. Fasciola hepatica; 4. Schistosoma japonicum; 5. Paragonimus westermani; 6. Dicrocoelium lanceolatum; 7. Clonorhis sinencis; 8. Opistorchis felineus; 9. Taeniarynchus saginatus; 10. Diphyllobotriun latum; 11. Hymenolepis nana; 12. Hymenolepis diminuta; 13. Trichocephalus trichiurus; 14. Ascaris lumbricoides (неоплодотворенное, без белковой оболочки); 15. Ascaris lumbricoides (оплодотворенное яйцо); 16. Ascaris lumbricoides (неоплодотворенное яйцо с белковой оболочки); 17. Enterobius vermicularis

Рис. 34.2. Относительная величина, форма и структура яиц гельминтов.

1. ИССЛЕДОВАНИЕ ИСПРАЖНЕНИЙ.

Гельминтологические исследования проводятся с целью диагностики гельминтозов путем обнаружения в патологическом материале яиц, личинок, взрослых гельминтов или их фрагментов. Поскольку большинство гельминтов в половозрелой стадии развития находится в желудочно-кишечном тракте или в сообщающихся с ним органах, чаще всего применяются макро- и микрогельминтоскопические методы исследования фекалий (не более суточной давности).

С целью повышения достоверности обследования анализы должны быть повторены несколько раз ежедневно с промежутком 1-3 дня.

1.1. МАКРОГЕЛЬМИНТОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИСПРАЖНЕНИЙ

Метод отстаивания. Суточную порцию фекалий тщательно промывают водой, пока вода над осадком не станет прозрачной. Слив верхний слой, переносят осадок в чашку Петри и на темном фоне просматривают его под лупой или невооруженным глазом.

Метод отсеивания. Перемешанные с водой фекалии помещают на систему сит специального прибора. После промывания водопроводной водой сита переворачивают и, смыв содержимое в чашки Петри, просматривают невооруженным глазом или под лупой.

1.2. МИКРОГЕЛЬМИНТОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Используют гельминтоовоскопические и гельминтоларвоскопические методы с целью обнаружения яиц гельминтов и их личинок.

1.2.1. ГЕЛЬМИНТООВОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

При использовании гельминтоовоскопических методов обнаружения гельминтов вначале готовят двоякого рода мазки – нативный и толстый.

 Нативный мазок. Небольшое количество фекалий растирают на предметном стекле в капле 50%-ного раствора глицерина или кипяченой воды. Крупные частицы осторожно удаляют, смесь накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом (просматривают два мазка).

Делая нативный мазок, следует знать, что при слабых инвазиях в нем редко обнаруживаются яйца гельминтов.

 Толстый мазок с целлофаном по Като. Метод основан на обнаружении яиц гельминтов в толстом мазке кала, просветленном глицерином и подкрашенном малахитовым зеленым. Подготовленный толстый мазок фекалий покрывают кусочком целлофана, смоченного смесью глицерин-фенол влажного целлофана. Препарат исследуют через 30–60 мин, когда он слегка подсохнет и просветлится, вследствие чего яйца гельминтов легко обнаружатся под малым увеличением микроскопа.

В большом мазке хорошо видны окрашенные крупные яйца гельминтов, несколько хуже – прозрачные яйца карликового цепня. Для обнаружения мелких яиц этот метод непригоден.

 Методы обогащения

Среди методов обогащения используют методы флотации (всплывания) и седиментации (осаждения).

А). Методы флотации основаны на применении насыщенных растворов различных химических веществ, в которых яйца всплывают благодаря разнице удельного веса.

Метод всплывания по Фюллеборну основан на всплывании яиц гельминтов в насыщенном растворе хлорида натрия (удельный вес 1,18), что дает возможность выявления яиц при небольшом их количестве. Метод более эффективен, чем изучение нативного мазка. Достоинствами является доступность и дешевизна. Данный метод хорошо выявляет яйца нематод и карликового цепня.

Однако яйца трематод, тениид, неоплодотворенные яйца аскарид не всплывают в данном растворе. Поэтому требуется обязательно исследовать не только поверхностную пленку, но и осадок, что усложняет метод. К недостаткам относится и замедленное всплывание яиц: яйца карликового цепня всплывают через 15-20 мин, аскарид – через 1,5-2 часа, власоглава – через 2-3 часа.

Метод Е.В.Калантарян также метод обогащения, но более эффективен и проще. Применяется насыщенный раствор нитрата натрия с относительной плотностью 1,38. Поэтому яйца большинства гельминтов всплывают и обнаруживаются в поверхностно пленке, исследование осадка не требуются.

Недостаток метода – дефицит нитрата натрия, а также то, что яйца трематод, онкосферы тениид не всплывают и остаются в осадке.

Б). Метод осаждения (седиментации) яиц гельминтов основаны на использовании химических веществ, растворяющих жиры и белки фекалий.

Метод П.П.Горячева основан на принципе осаждения яиц. Мазок в этом случае получается светлый, что облегчает обнаружение мелких яиц трематод.

Метод Горячева был предложен для обнаружения яиц описторха и оказался эффективнее, чем исследование нативного мазка и метода Фюллеборна. В настоящее время для диагностики описторхоза (клонорхоза) рекомендуются методы Като и Калантарян, как достаточно эффективные и технически более простые.

1.2.2. ГЕЛЬМИНТОЛАРВОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (выявление личинок)

В свежих пробах фекалий обычно обнаруживаются рабдитовидные личинки (т.е. личинки I стадии) кишечной угрицы (Strongyloides stercoralis). Однако при исследовании фекалий через12 ч после дефекации эти личинки могут превратиться в филяриевидные личинки (заразная стадия паразитов); эти личинки необходимо дифференцировать от личинок анкилостомид, которые могут появиться в фекалиях через 12—24 ч. Появление филяриевидных личинок кишечной угрицы может свидетельствовать о генерализованной гиперинвазии.

Метод закручивания по Е.С.Шульману. Метод предложен для обнаружения в кале личинок гельминтов, в первую очередь стронгилоидов. Исследуют только свежевыделенные фекалии, которые размешивают палочкой в 5-кратном количестве воды. Через 20-30 ск после начала размешивания палочку быстро вынимают, образовавшуюся на ее конце каплю жидкости переносят на предметное стекло и микроскопируют.

Метод Берманна основан на способности личинок гельминтов мигрировать по направлению к теплу и служит для их выявления в фекалиях, в первую очередь при подозрении на стронгилоидоз.

Метод культивирования личинок анкилостомид на фильтровальной бумаге при температуре 25°С в течение 5–7 дней. За это время развившиеся из яиц личинки спускаются по бумаге на дно пробирки. Их убивают нагреванием и осадок исследуют под микроскопом; если точного определения вида паразитов не требуется, пробирки просматривают невооруженным глазом.

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДРУГИХ ЭКСКРЕТОВ И СЕКРЕТОВ

2.1. Исследование дуоденального содержимого и рвотных масс предусматривает обнаружение яиц и личинок гельминтов, паразитирующих в желчных и панкреатических протоках, желчном пузыре, в двенадцатиперстной кишке (яйца описторхисов, фасциол, клонорхисов, анкилостомид, личинки стронгилоидов).

В дуоденальном содержимом микроскопируют имеющиеся в нем хлопья и плотные включения, а затем, разлив его по пробиркам, добавляют равный объем серного эфира, центрифугируют и исследуют осадок.

В рвотных массах изредка обнаруживаются гельминты или их фрагменты (например, при прорыве нагноившейся эхинококковой кисты из легкого в бронхи с рвотой выделяется светлая водянистая или гнойная жидкость). Диагноз ставится на основании обнаружения обрывков кутикулярной оболочки, сколексов и крючьев эхинококка.