2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия
.pdf80
2.4.ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА, МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЛИЦЕ Актуальность темы. Знание особенностей топографической анато-
мии лицевого отдела головы (в частности – мест выхода конечных ветвей тройничного нерва) позволяет обосновать различные способы проводниковой анестезии на верхней и нижней челюсти. Неумело выполненные разрезы в боковом отделе лица могут привести к нарушению двигательной иннервации мимической мускулатуры, поэтому врачам необходимо знать проекцию ветвей лицевого нерва.
Перечень основных теоретических вопросов:
1.Место выхода лицевого нерва, понятие о «Большой гусиной лапке». Проекция ветвей лицевого нерва (знать латинские названия). Клиника повреждения.
2.Ветви тройничного нерва: как называются, как покидают полость черепа, какие ветви образуют (знать латинские названия), какую иннервацию осуществляют. Проекция мест выхода конечных ветвей тройничного нерва.
3.Разновидности обезболивания при оперативных вмешательствах на лице, их сравнительная характеристика. Показания.
4.Анестезия на верхней челюсти: центральная (подскуло-крыловидная, палатинальная, туберальная) и периферическая (палатинальная, туберальная, резцовая, инфраорбитальная (экстра- и интраоральная)). Обоснование, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.
5.Анестезия на нижней челюсти: центральная (подскуловая, мандибулярная) и периферическая (мандибулярная, ментальная (экста- и интраоральная)). Обоснование, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.
УМЕТЬ:
1.обозначать внешние ориентиры лица;
2.обозначать проекцию ветвей лицевого нерва;
3.обозначать места выхода конечных ветвей тройничного нерва;
4.моделировать и обосновывать проводниковую анестезию на верхней челюсти (подскуло-крыловидную, палатинальную, туберальную, резцовую, инфраорбитальную);
5.моделировать и обосновывать проводниковую анестезию на нижней челюсти (подскуловую, мандибулярную, ментальную).
Двигательная иннервация лица в основном осуществляется ветвями лицевого нерва. Чувствительную иннервацию лица обеспечивают ветви тройничного нерва.
Проекция ветвей лицевого нерва
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, расположенное между шиловидным и сосцевидным отростками, и в толще околоушной железы распадается на ветви большой «гусиной» лапки (pes anserinus major). Эти ветви (височные, скуловые, щечные, краевая нижнечелюстная и шейные) в основном обеспечивают двига-
81
тельную иннервацию мимических мышц лица. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно место деления лицевого нерва на ветви можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (2 и 3 на рис. 2.1.3). Височные вет-
ви лицевого нерва направлены от этой точки вертикально вверх, в сторону темени. Скуловые ветви направлены вверх и кпереди, в сторону наружного угла глаза. Щечные ветви направлены поперечно кпереди, параллельно скуловой дуге (к углу рта и крылу носа). Краевая нижнечелюстная ветвь направлена вниз и кпереди, к углу нижней челюсти. Шейные ветви лицевого нерва опускаются вертикально вниз, на шею.
Места выхода конечных ветвей тройничного нерва, проводниковая анестезия на верхней и нижней челюсти
Чувствительная иннервация головы в основном обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus). Первая ветвь тройничного нерва называется глазным (глазничным) нервом (n. ophthalmicus), вторая – верхне-
челюстным нервом (n. maxillaris), а третья – нижнечелюстным нервом
(n. mandibularis).
При операциях на лице применяются различные разновидности обезболивания (анестезии):
I. Общее (например, эндотрахеальный наркоз) II. Местное:
a.аппликационное;
b.инфильтрационное;
c.проводниковое.
Проводниковая анестезия верхней и нижней челюсти может быть центральной (когда воздействию анестетика подвергается верхнечелюстной или нижнечелюстной нервы) и периферической (когда воздействию подвергаются ветви этих нервов).
Глазничный нерв (чувствительный) проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и делится на лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) в свою очередь делится на надглазничный и надблоковый нервы. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) и надглазничный нерв (n. supraorbitalis) выходят в подкожную клетчатку в составе одноименных сосудисто-нервных пучков. Место выхода надблокового нерва проецируется у внутреннего края глазницы, а надглазничного – приблизительно между внутренней и средней третями верхнего края глазницы. Иногда вместо надглазничного канала с его отверстием у людей наблюдается наличие надглазничной вырезки.
82
Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию. Вторым распространенным способом стволовой анестезии верхнечелюстного нерва является туберальная (бугорная) анестезия. При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят скуловой и крылонебные нервы. Наиболее крупной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который выходит на лицо через подглазничное отверстие. От подглазничного нерва образуются верхние (задние, средняя и передние) альвеолярные ветви, обеспечивающие иннервацию зубов верхней челюсти. Место выхода подглазничного нерва в подкожную клетчатку приблизительно проецируется между внутренней и средней третями нижнего края глазницы. В области «собачьей» ямки этот нерв разветвляется, отдавая ветви малой «гусиной лапки». При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 3-4-ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. Внутриротовыми способами обезболивания верхней челюсти являются также палатинальная (может быть центральной или периферической) и резцовая анестезия. При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см. При резцовой анестезии иглу про-
83
двигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв.
Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию. Сделать это можно, используя подскуловой или мандибулярный путь. При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад. При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Попадая в межкрыловидный промежуток, нижнечелюстной нерв распадается на группу двигательных и чувствительных ветвей. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию латеральной и медиальной крыловидных, височной, жевательной и некоторых других мышц. К чувствительным ветвям относятся: ушно-височный, щечный, нижний альвеолярный и язычный нервы. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) в сопровождении поверхностной височной артерии проходит через толщу околоушной слюнной железы и участвует в иннервации этой железы. Он обеспечивает также чувствительную иннервацию в височной области. При паротите или флегмоне околоушной железы этот нерв может вовлекаться в патологический процесс. Щечный нерв (n. buccalis) иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки. Язычный нерв (n. lingualis) из глубокого пространства лица опускается в поднижнечелюстной треугольник шеи, а затем через щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами попадает на дно полости рта, где осуществляет чувствительную иннервацию языка. По ходу этого нерва может происходить распространение воспалительного процесса. Язычный нерв располагается рядом с нижним альвеолярным нервом, но отделен от него межкрыловидной фасцией (это объясняет возможность «онемения» языка даже при неэффективно проведенной анестезии нижнего альвеолярного нерва). Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вместе с одноименной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) через нижнечелюстное отверстие попадает в нижнечелюстной канал. Проходя в этом канале, нерв обеспечивает иннервацию зубов нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв покидает нижнечелюстной ка-
84
нал через подбородочное отверстие. По выходе из нижнечелюстного канала нерв приобретает название подбородочного (n. mentalis). Подбородочное отверстие проецируется между передней и средней третями половины нижней челюсти (3 на рис. 2.3.1). При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 3-4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости.
Рис. 2.4.1. Проекция мест выхода конечных ветвей тройничного нерва: 1.-надглазничного; 2.- подглазничного; 3.- подбородочного нерва.
В целом, места выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов располагаются на одной вертикальной зрачковой линии. Эта линия проходит через зрачок пациента, смотрящего вдаль (см. рис. 2.4.1). Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва. Там, где она пересекается с нижним кра-
ем глазницы, выходит подглазничный нерв (немного ниже места пересечения). Место выхода подбородочного нерва проецируется на пересечении этой линии с телом нижней челюсти (при закрытом рте пациента). Эти точки используются при выполнении проводниковой анестезии, а также для акупунктуры (иглоукалывания) и акупрессуры (лечебного точечного давления).
НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1
После неудачно проведенной операции у больного наблюдается нарушение двигательной иннервации мимической мускулатуры лица. Ветви какого нерва были повреждены в этой ситуации?
А. Глазничного В. Верхнечелюстного
С. Нижнечелюстного D. Лицевого
Е. Добавочного
85
Тест № 2 При обозначении проекции ветвей лицевого нерва врач обозначил точ-
ку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха, затем провел от этой точки радиус по направлению к наружному углу глаза. Проекцию каких ветвей лицевого нерва обозначил врач в этой ситуации?
А. Височных В. Скуловых С. Щечных
D. Краевых нижнечелюстных Е. Шейных
Тест № 3 Врач провел вертикальную линию через зрачок пациента, смотрящего
вдаль. Затем врач обозначил точку на месте пересечения этой линии с верхним краем глазницы. Место выхода какого нерва обозначил врач в этой ситуации?
А. Надглазничного В. Подглазничного С. Подбородочного D. Ушно-височного Е. Лицевого
Тест № 4 Врач выбрал подскулокрыловидный путь введения анестетика при вы-
полнении центральной проводниковой анестезии для верхней челюсти. Место вкола иглы врач определил путем нахождения середины расстояния между козелком уха и еще одним внешним ориентиром. Какой внешний ориентир использовал врач в этой ситуации?
А. Наружный угол глазницы В. Темя С. Крыло носа
D. Угол рта
Е. Подбородочный выступ
Тест № 5 Врач выполняет экстраоральную ментальную анестезию, направление
продвижения иглы соответствует направлению конечного отдела нижнечелюстного канала. В каком направлении следует продвигать иглу в этой ситуации?
А. Вверх и кзади В. Вверх и кпереди С. Вниз и кзади
D. Вниз и кпереди Е. Кпереди
Эталоны ответов: № 1 – D; № 2 – В; № 3 – A; № 4 – A; № 5 – D.
86
2.5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА
Актуальность темы. Все врачи должны знать границы областей лица для грамотного описания данных объективного обследования пациента. Для обоснования оперативных вмешательств и манипуляций, выполняемых в переднем отделе лица, врачи должны уметь интерпретировать особенности топографической анатомии этой части тела. Эти умения позволяют избежать врачебных ошибок. Кроме того, они играют важную роль для предвидения возможных осложнений, в том числе – путей распространения патологических процессов. Врачи всех специализаций должны уметь осуществлять первичную хирургическую обработку ран лица.
Перечень основных теоретических вопросов:
1.Области и полости переднего отдела лица. Границы областей, стенки полостей. Возможные пути распространения патологических процессов.
2.Околоносовые пазухи. Понятие о гайморотомии (в т.ч. - по КондуэллуЛюку), гаймороцентезе, фронтотомии (в т.ч. - по Риттеру—Янсену).
3.Вскрытие флегмоны глазницы.
4.Пластические операции на лице. Понятие о ринопластике, хейлопластике.
5.Понятие о «треугольнике смерти». Патогенез внутричерепных осложнений.
6.Особенности первичной хирургической обработки ран лица.
7.Полость рта. Классификация постоянных и молочных зубов. Понятие о дне полости рта. Особенности наложения шва на язык.
8.Представление об уранопластике, операции при врожденном несращении верхней губы (по Лимбергу), резекции верхней челюсти (доступ Вебера), резекции нижней челюсти, в том числе – при анкилозе височнонижнечелюстного сустава (остеотомия по Рауэру, по Львову).
УМЕТЬ:
1.обозначать образования, границы областей и стенки полостей переднего отдела лица (в т.ч. – полости рта), называть используемые анатомические образования;
2.интерпретировать особенности топографической анатомии переднего отдела лица, определять возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов;
3.обосновывать и моделировать гайморотомию (по Кондуэллу-Люку), гаймороцентез, фронтотомию (по Риттеру-Янсену), определять возможные ошибки и осложнения;
4.обозначать проекции разрезов и обосновывать вскрытие флегмоны глазницы, резекцию верхней челюсти (доступ Вебера), операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (остеотомию по Рауэру, по Львову), определять возможные ошибки и осложнения;
5.подобрать инструменты и шовный материал при выполнении оперативных вмешательств в переднем отделе лица (при гайморотомии, наложении шва на язык и т.д.), назвать их, обосновать выбор, продемонстрировать умение ими пользоваться.
87
Передний отдел лица
Передний отдел лица состоит из нескольких областей и полостей. У областей имеются границы, а у полостей – стенки.
Области переднего отдела лица (см. рис. 2.1.1):
1)область глазницы (правая и левая);
2)область носа;
3)область рта;
4)подбородочная область. Полости переднего отдела лица:
1)полость глазницы (правая и левая);
2)полость носа;
3)полость рта.
Эти области и полости взаимосвязаны между собой, а также имеют
связи с боковым отделом лица, с мозговым отделом головы и с шеей.
К основным внешним ориентирам переднего отдела лица относятся:
надпереносье (glabella), верхний и нижний край глазницы, верхнее и нижнее веко, наружный и внутренний угол глаза, зрачок, скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости, кончик носа, спинка носа, перегородка носа, крылья носа, верхняя и нижняя губа, углы рта, нижний край тела нижней челюсти, подбородочный выступ, складки кожи (подбородочногубная, носо-губные и носо-щечные).
Область глазницы снизу ограничена нижним краем глазницы, отделяющим ее от щечной области. Верхний край глазницы, ограничивающий эту область сверху, отделяет ее от лобно-теменно-затылочной области. Другими ориентирами области глазницы являются: наружный и внутренний угол глаза, зрачок в его фиксированном положении (когда человек смотрит вдаль). Фиксированное положение зрачка используют для проведения вертикальной линии, с помощью которой определяют места выхода конечных ветвей тройничного нерва. Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва, образующегося от 1-ой ветви тройничного нерва (глазничного нерва). Там, где линия пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв, образующийся от 2-ой ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва). Там, где линия пересекается с телом нижней челюсти (при сжатых зубах), выходит подбородочный нерв, образующийся от 3-ей ветви тройничного нерва (нижнечелюстного нерва) (3 на рис. 2.4.1).
Стенки полости глазницы:
1.верхняя (отделяет от передней черепной ямки и лобной пазухи);
2.нижняя (отделяет от Гайморовой пазухи, гайморит может сопровождаться невритом подглазничного нерва);
3.латеральная;
4.медиальная (отделяет глазницу от клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта).
88
Полость глазницы имеет сообщение:
1.с полостью черепа - через верхнюю глазничную щель (в т.ч. по ходу глазничного нерва);
2.с глубоким пространством лица (с крыло-небной ямкой) – через нижнюю глазничную щель (по ходу подглазничной артерии);
3.с полостью носа – через клино-небное отверстие и носослезный канал. Область носа сверху ограничена надпереносьем, снизу – горизонталь-
ной линией, проведенной под перегородкой носа. Ниже области носа находится область рта, которая снизу ограничена подбородочно-губной складкой, отделяющей ее от подбородочной области. Нижняя граница подбородочной области проходит по нижнему краю нижней челюсти и отделяет ее от шеи. Боковые границы областей носа, рта и подбородка проходят по носогубным и носо-щечным складкам. Эти складки отделяют рассматриваемые области от бокового отдела лица, а точнее – от щечной области. Кроме того, внешними ориентирами этих областей являются: кончик носа, его спинка и крылья, верхняя и нижняя губа, углы рта, подбородочный выступ.
Область носа и область рта вместе рассматриваются как носогубный треугольник (треугольник «смерти», критическая зона лица). Воспалительные процессы в этом треугольнике могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, а именно – синуситом или синус-тромбозом кавернозного (пещеристого) синуса. Особенно опасны фурункулы и карбункулы на верхней губе. Реальная опасность возникает при вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены, вследствие чего может возникнуть ее тромбоз. При этом венозная кровь уже не может оттекать в направлении внутренней яремной вены, по анастомозам попадает в глубокое (крыловидное) венозное сплетение лица, а оттуда по глазничным венам – в пещеристый венозный синус. Возможен и второй путь распространения инфицированной венозной крови: через угловую вену, по глазничным венам (минуя глубокое венозное сплетение) – в тот же пещеристый синус. Учитывая расположение пещеристого синуса рядом с Турецким седлом и глазодвигательным нервом, такие внутричерепные осложнения обычно сопровождаются сходящимся косоглазием.
Полость носа разделена перегородкой на две половины, каждая из которых имеет следующие стенки:
1.верхнюю (отделяет от решетчатого синуса);
2.нижнюю (отделяет от полости рта);
3.внутреннюю (перегородка носа, отделяет от другой половины);
4.наружную.
Сзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой, спереди открывается ноздрями.
Наиболее сложно устроена наружная (латеральная) стенка полости носа. На ней располагаются носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя), между которыми образуются носовые ходы (верхний, средний и нижний). В нижний носовой ход открывается отверстие носослезного канала. В среднем и верхнем носовых ходах имеются отверстия, соединяющие полость носа с околоносовыми пазухами.
89
Выделяют следующие околоносовые пазухи (синусы):
1.клиновидная – открывается в верхний носовой ход;
2.решетчатая – открывается в верхний и средний носовой ход;
3.лобная – открывается в средний носовой ход;
4.верхнечелюстная (Гайморова) – открывается в средний носовой ход. Самой крупной околоносовой пазухой является Гайморова пазуха.
Эта пазуха формируется к 10 годам (у новорожденных может отсутствовать), располагается в теле верхней челюсти и имеет следующие стенки:
1.верхнюю (нижняя стенка глазницы);
2.нижнюю (верхний альвеолярный отросток);
3.переднюю («собачья» ямка);
4.заднюю (бугор верхней челюсти);
5.внутреннюю (медиальную) – отделяет от полости носа.
Оперативное лечение гайморита
Гайморит чаще всего является осложнением ринита, но может быть и одонтогенного происхождения. Он может сопровождаться невритом подглазничного нерва и другими осложнениями. Поэтому гайморит требует своевременного лечения. Оперативное лечение гайморита предполагает выполнение гаймороцентеза или гайморотомии. Гайморотомия – вскрытие верхнечелюстной пазухи, это более радикальное вмешательство, при котором создаются условия для оттока гнойного содержимого. Гайморотомия по Кондуэллу-Люку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода.
Рис. 2.5.1. Гаймороцентез.
Гаймороцентез – это прокол верхнечелюстной пазухи (как правило – через нижний носовой ход) с целью удаления патологического содержимого, промывания антисептиком и введения антибиотиков (рис. 2.5.1).
Вскрытие лобной пазухи
Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия) по Риттеру-Янсену осуществляется со стороны нижней стенки этой пазухи (часть верхней стенки глазни-