2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

170

б) повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;

4. проводить проекцию: а) продольных лапаротомических доступов; б) поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. – по Пфанненштилю); в) косых лапаротомических доступов (в т.ч. – Кохера, ВолковичаДьяконова); г) угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. – к печени и селезенке). Обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

5.обосновывать:

а) выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе – подбирать инструменты и шовный материал);

б) первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе – подбирать инструменты и шовный материал);

в) моделировать разъединение брюшины, обосновывать технику разъединения;

г) подобрать инструменты и шовный материал при наложении шва на брюшину, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель.

Внешние ориентиры и границы областей переднебоковой стенки живота

Область переднебоковой стенки живота ограничивает полость живота (и брюшную полость) спереди и с боков. Основными внешними ориенти-

рами переднебоковой стенки живота являются: основание и верхушка ме-

чевидного отростка грудины; реберная дуга; концы 11-ых ребер; гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, наружные и внутренние края прямых мышц живота, пупок. Верхней границей этой области является линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-ых ребер), а затем – до пересечения с концами 11-ых ребер. Эта граница отделяет переднебоковую стенку живота от груди. Мечевидный отросток грудины относится к переднебоковой стенке живота, так как при наличии в нем отверстий или расщелин могут возникать грыжи мечевидного отростка, относящиеся к редкой разновидности грыж живота. Боковые границы переднебоковой стенки живота отделяют эту область от заднебоковой стенки живота (т.е. от поясничной области). Боковые границы проходят от концов 11-ых ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости. Некоторые авторы описывают эти границы как продолжение средней или задней подмышечной линии. Нижняя граница переднебоковой стенки живота проходит по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза. Па-

171

ховая связка представляет из себя утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, сверху и снаружи прикрепляющийся к пе- редне-верхней подвздошной ости, а снизу и изнутри – к лобковому бугорку. Зная места прикрепления паховой связки, ее легко пропальпировать. Паховые складки обычно проходят параллельно паховым связкам, ниже них на 1,5-2 см. На большем протяжении нижняя граница переднебоковой стенки живота отделяет ее от передней части бедра и, частично, от ягодичной области. Две горизонтальные линии (верхняя (бикостальная) соединяет между собой нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг, а нижняя (биспинальная)

– передние верхние подвздошные ости) делят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье (рис. 5.1.1).

1.– реберная дуга;

2.– линия, соединяющая нижние точки реберных дуг (10-ых ребер);

3.– проекция наружного края прямой мышцы живота;

4.– линия, соединяющая передние верхние подвздошные ости;

5.– проекция паховой связки.

Рис. 5.1.1. Области переднебоковой стенки живота: А.– подложечная; Б¹ и Б².– правая и левая подреберные; В. – пупочная; Г¹ и Г².– правая и левая

боковые; Д.– надлобковая; Е¹ и Е².– правая и левая подвздошно-паховые. Надчревье (эпигастриум): А+Б¹+Б², Среднечревье (чревье, мезогастриум): В+Г¹+Г², Подчревье (гипогастриум): Д+Е¹+Е².

Надчревье (эпигастриум) сверху ограничено верхней границей переднебоковой стенки живота, а снизу – верхней (бикостальной) горизонтальной линией. Чревье (среднечревье, мезогастриум) на большем протяжении сверху ограничено верхней горизонтальной линией, а снизу – нижней (биспинальной) горизонтальной линией. По бокам чревье ограничено боковыми границами переднебоковой стенки живота. Подчревье (гипогастриум) сверху ограничено нижней горизонтальной линией, а снизу – нижней границей переднебоковой стенки живота. Для более точного описания локализации данных объективного обследования пациента надчревье, чревье и среднечревье принято делить на более мелкие области. Для этого проводятся две линии, соответствующие наружным краям прямых мышц живота. Хотя эти линии проходят не строго в продольном направлении (так как прямые мышцы живота сужаются книзу), тем не менее, использование наружных краев прямых мышц живота в качестве границ между областями позволяет добиться специфики послойного строения в различных областях. Таким образом, в

172

надчревье выделяют три области: собственно надчревная (подложечная), правая и левая подреберные. Подложечная область сверху ограничена реберными дугами и основанием мечевидного отростка, снизу – бикостальной линией, по бокам – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая подреберные области сверху и снаружи ограничены реберной дугой, снизу – бикостальной линией, изнутри отделены наружным краем соответствующей прямой мышцы живота от подложечной области. В среднечревье также выделяют три области: пупочную, правую и левую боковые. Пупочная область сверху от подложечной области отделена бикостальной линией, снизу ограничена биспинальной линией, по бокам – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая боковые области сверху от подреберных областей отделены бикостальной линией, снизу ограничены биспинальной линией, снаружи – наружной границей переднебоковой стенки живота, изнутри – наружными краями прямых мышц живота отделены от пупочной области. В подчревье также выделяют три области: надлобковую, левую и правую паховые (подвздошно-паховые). Надлобковая область сверху ограничена биспинальной линией, отделяющей ее от пупочной области, снизу ограничена верхним краем лобкового симфиза, снаружи – наружными краями пря-

мых мышц живота. Левая и правая паховые (подвздошно-паховые) области

сверху ограничены биспинальной линией, отделяющей их от боковых областей, снизу и снаружи – паховыми связками, изнутри – наружными краями прямых мышц живота отделены от надлобковой области.

При объективном обследовании пациента следует учитывать проекцию органов брюшной полости на области переднебоковой стенки живота.

Желудок преимущественно проецируется на подложечную область, однако дно желудка большей частью соответствует левой подреберной области. Кроме того, в левой подреберной области осуществляют пальпацию селезенки. Большая часть правой доли печени и желчный пузырь обычно проецируются на правую подреберную область, левая доля печени – на подложечную область. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки пальпируется в подложечной области, а конечный отдел – в пупочной области. На пупочную область обычно проецируется основная часть поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка преимущественно проецируется на правую боковую область, нисходящая часть этой кишки – на левую боковую область. Пальпацию слепой кишки и червеобразного отростка осуществляют в правой паховой области, пальпацию сигмовидной кишки – в левой паховой области. Матку и мочевой пузырь пальпируют в надлобковой области.

Лапаротомические доступы

«Лапаротомия» в переводе на русский язык означает «чревосечение», то есть оперативный доступ в полость живота. Полость живота – это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная внутрибрюшной фасцией. Внутрибрюшную фасцию (f. endoabdominalis) можно называть по названию того образования, которое она покрывает. Например, в том месте, где эта фасция покрывает попереч-

173

ную мышцу живота и ее апоневроз, ее можно называть поперечной, там, где она покрывает диафрагму – нижней диафрагмальной и т.д. Значительную часть полости живота занимает брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной. К органам брюшной полости, как правило, обеспечивают доступы со стороны переднебоковой стенки живота (брюшно-стеночные доступы). Таким образом, под лапаротомическими доступами обычно подразумевают разрезы на переднебоковой стенке живота, используемые в качестве доступов к содержимому брюшной полости. Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп (рис. 5.1.2):

1)продольные (вертикальные);

2)поперечные (горизонтальные);

3)косые;

4)угловые;

5)комбинированные.

Рис. 5.1.2. Проекции лапаротомических доступов.

I. Продольная лапаротомия: 1.– срединная; 2.– верхняя правосторонняя парамедианная; 3.– верхняя левосторонняя трансректальная; 4.– средненижняя правосторонняя параректальная (доступ Леннандера); 5.– нижняя срединная.

II. Поперечная лапаротомия: 6.– нижняя (доступ Пфанненштиля).

III. Косая лапаротомия (7.– спиноумбиликальная линия; 8.– точка Мак Бурнея): 9.– по Мак Бурнею; 10.– по Волковичу-Дьяконову (переменная); 11.– правосторонняя подреберная (доступ Кохера).

IV. Угловая лапаротомия: 12.– правосторонняя (доступ к печени). V. Комбинированная лапаротомия: например, 1 + 11.

Продольные разрезы проходят вдоль оси человеческого тела. Продольные разрезы могут быть срединными, парамедианными, трансректальными и параректальными. Срединная лапаротомия (1 на рис. 5.1.2) выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза. Срединную лапаротомию используют достаточно часто, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для ревизии всей брюшной полости (подозрение на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д.). Этот разрез обеспечивает доста-

174

точно широкое операционное поле и отличается малой травматизацией тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы. Однако у срединной лапаротомии есть и недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные). Кроме того, выполнение срединных разрезов приводит к ослаблению и без того «слабого» места – белой линии живота, что сопровождается достаточно высоким риском формирования послеоперационной грыжи. Если разрез, выполняемый по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия, то такую лапаротомию называют верхней срединной. Если такой разрез выполняется только в пределах мезогастрия, то он будет называться средней срединной лапаротомией.

Нижней срединной лапаротомией (5 на рис. 5.1.2) называется срединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия. Если срединный разрез выходит за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей, то он будет называться средне-верхней или средненижней срединной лапаротомией. Средне-верхняя срединная лапаротомия выполняется в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий. Верхняя срединная лапаротомия широко используется для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно). Средне-нижняя и нижняя срединная лапаротомия часто используются для доступа к органам малого таза, особенно если требуется обеспечить достаточно широкий доступ (например, при операции по поводу внематочной беременности). Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны, чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной. Пупочная вена не у всех людей находится в полностью облитерированном состоянии. Эта вена принимает участие в формировании порто-кавального анастомоза. При перевязке и пересечении круглой связки печени (например, с целью расширения доступа к печени) может происходить расширение околопупочных вен. При необходимости пупочную вену можно бужировать через пупок (с целью введения лекарственных препаратов в воротную вену).

Парамедианная лапаротомия (2 на рис. 5.1.2) выполняется по меди-

альному краю прямой мышцы живота, она может быть левоили правосторонней. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии. Недостатком парамедианной лапаротомии является общий недостаток всех продольных разрезов – она не соответствует силовым линиям натяжения.

175

Трансректальная лапаротомия (3 на рис. 5.1.2) выполняется через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхнюю левостороннюю трансректальную лапаротомию широко используют для доступа к желудку (например, при гастростомии). После выполнения этого доступа хирург попадает в преджелудочную сумку. Трансректальная лапаротомия от других продольных разрезов отличается большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, однако послеоперационные грыжи после ее выполнения наблюдаются редко, так как хорошее кровоснабжение мышцы обуславливает достаточно хорошие условия для быстрого заживления послеоперационной раны. Недостатком трансректальной лапаротомии является ее несоответствие силовым линиям натяжения и связанные с этим низкие косметические свойства послеоперационного рубца.

Параректальная лапаротомия (4 на рис. 5.1.2) выполняется по наруж-

ному краю левой или правой прямой мышцы живота. Параректальную лапаротомию по автору называют доступом Леннандера. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостатком параректальной лапаротомии является несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца).

Поперечная лапаротомия выполняется поперек оси человеческого тела и соответствует направлению складок кожи, то есть силовым линиям натяжения. Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны – условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами (особенно, если разрез выполнялся по кожной складке). Некоторые авторы рекомендуют использовать поперечную (горизонтальную) лапаротомию в качестве доступа к поджелудочной железе и другим органам. Однако наиболее популярной поперечной лапаротомией является нижняя поперечная лапаротомия – доступ Пфанненштиля (6 на рис. 5.1.2). Она выполняется в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза. Относительным недостатком классического (выполняемого в одном направлении) доступа Пфанненштиля является рассечение прямых мышц живота и вероятность повреждения нижних надчревных сосудов. Хорошее кровоснабжение обусловливает достаточно быстрое заживление послеоперационной

176

раны, поэтому послеоперационные грыжи после выполнения доступа Пфанненштиля практически не возникают. В настоящее время более широко используется модификация доступа Пфанненштиля – нижняя поперечная переменная лапаротомия. При такой лапаротомии после рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно разорвать нижние надчревные сосуды. Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля. Длина разреза при доступе Пфанненштиля ограничена расстоянием между наружными краями прямых мышц живота, так как в соседних (паховых) областях послойное строение тканей (среднего слоя) существенно отличается от такового в надлобковой области. Таким образом, доступ Пфанненштиля рационально использовать в качестве доступа к органам малого таза (например, к матке) в тех случаях, когда хирург уверен, что размеры операционного поля будут достаточными для выполнения оперативного приема. При подозрении на необходимость создания более широкого операционного поля лучше воспользоваться нижней срединной лапаротомией, которая обеспечивает более широкое операционное поле. Кроме того, нижнюю срединную лапаротомию при необходимости можно перевести в средне-нижнюю, тем самым добившись еще большего расширения операционного поля.

Табл. 5.1.1. Сравнительная характеристика чрезбрюшинных брюшностеночных доступов.

177

Косые лапаротомические разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела. Одним из наиболее популярных косых разрезов является доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Для проведения этого доступа хирург на переднебоковой стенке пациента проводит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем этот отрезок делят на три равные части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку (8 на рис. 5.1.2), расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея). Доступ Мак Бурнея (9 на рис. 5.1.2) предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ ВолковичаДьяконова (10 на рис. 5.1.2) также выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 – ниже нее). Таким образом, доступ Волковича-Дьяконова, как и доступ Мак Бурнея, является косым разрезом, выполняемым в правой боковой и правой паховой областях. Однако основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 1.1), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является не просто косым, а косым переменным доступом. Перемена направления при доступе ВолковичаДьяконова является преимуществом этого доступа по сравнению с доступом Мак Бурнея, так снижает ее травматичность (за счет использования тупого способа разъединения мышц) и уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Относительным недостатком доступа Волковича-Дьяконова является то, что перемена направления в ходе доступа сопровождается некоторым сужением операционного поля. При тупом разъединении внутренней косой и поперечной мышц живота обязательно нужно предварительно рассекать перемизий этих мышц, нельзя чрезмерно травмировать мышцы, разрывая их с целью увеличения размеров операционного поля при небольшой длине кожного разреза (это ухудшает условия для заживления раны и повышает вероятность формирования послеоперационных грыж). В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию.

К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее. Правосторон-

нюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) (11 на рис. 5.1.2) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная

178

лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке. Существенным недостатком подреберных доступов является то, что они не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков. При таких доступах происходит повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, вследствие чего ухудшаются условия для заживления раны. Поэтому достаточно часто после таких доступов могут возникать послеоперационные грыжи.

Угловая лапаротомия выполняется как два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла. Наиболее широко угловую лапаротомию используют в качестве доступа к печени (12 на рис. 5.1.2). В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов. Хотя эта лапаротомия является более травматичной по сравнению с подреберной лапаротомией (в основном, из-за большей общей длины разреза). Существенным преимуществом угловой лапаротомии (по сравнению с подреберной) является то, что ее выполнение обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема. Кроме того, при использовании угловой лапаротомии в гораздо меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.

Комбинированная лапаротомия представляет комбинацию из не-

скольких разрезов. Типичным примером использования комбинированной лапаротомии является ситуация, когда с целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости пациенту выполняют срединную лапаротомию. Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке – при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке – левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.

Особенности послойного строения переднебоковой стенки живота

При выполнении любого из рассмотренных лапаротомических доступов приходится разъединять слои переднебоковой стенки живота. Ткани этой области можно условно разделить на три слоя: поверхностный, средний и глубокий (рис. 5.1.3). При этом отличия при выполнении разных доступов могут состоять только в том, какие элементы среднего слоя приходится разъединять, так поверхностный и глубокий слои на всем протяжении переднебоковой стенки живота представлены одними и теми же элементами. К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. По сравнению с поясничной областью кожа переднебоковой стенки живота является более тонкой и подвижной. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое стро-

179

ение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Такие флегмоны, как правило, не распространяются на бедро в связи с тем, что фасция Томпсона сращена с паховой связкой. В подкожной клетчатке вокруг пупка располагаются параумбиликальные (околопупочные) вены. Их расширение называется «головой Медузы». Симптом «головы Медузы» обычно возникает как проявление портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене), так как параумбиликальные вены участвуют в формировании порто-кавального анастомоза (анастомоза между воротной веной и полыми венами). Портальная гипертензия часто возникает при заболеваниях печени (например, цирроз печени), но наличие «головы Медузы» не является достаточным для постановки диагноза. Иногда «голова Медузы» может возникать после оперативных вмешательств вследствие перевязки круглой связки печени и расположенной в ней пупочной вены. На переднебоковой стенке имеются также кава-кавальные анастомозы (между верхней и нижней полыми венами) – это анастомозы между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной и грудонадчревными венами.

Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза (рис. 5.1.3). При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При парамедианных и параректальных доступах, выполняемых в чревье и надчревье, в качестве элементов среднего слоя рассекаются передний и задний листки футляра прямой мышцы живота. При трансректальных и поперечных доступах, выполняемых в пупочной и подложечной областях, рассекаются: передний листок футляра прямой мышцы; сама прямая мышца живота (или обе прямые мышцы, вместе с белой линией – при поперечном разрезе); задний листок футляра прямой мышцы. При выполнении оперативных доступов в надлобковой области (ниже дугообразной линии, например – доступа Пфанненштиля) задний листок футляра прямой мышцы живота отсутствует, так как в этом месте апоневрозы всех широких мышц смещаются кпереди от прямой мышцы и формируют только передний листок ее футляра. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии – ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким об-