2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

191

Лихтенштайн предложил для пластики использовать синтетическую сеточку, укрепляя таким образом рядом расположенные «слабые» места, включая глубокое бедренное кольцо (рис. 5.2.5).

Рис. 5.2.6. Эндоскопическая герниотомия (ТЭП).

Внастоящее время все более широкое применение находят эндоскопические методы герниотомии с использованием синтетических материалов для укрепления «слабых» мест переднебоковой стенки живота. Среди эндоскопических герниотомий (герниопластик) в зависимости от особенностей доступа можно выделить следующие разновидности:

- тотальная экстраперитонеальная (ТЭП) герниопластика, выполняется без нарушения целостности брюшины (см. рис. 5.2.6);

- трансабдоминальная предбрюшинная (ТАПБ) герниопластика, выполняется с нарушением целостности париетальной брюшины, но сетку устанавливают кпереди от нее.

При ТАПБ-герниопластике по сравнению с ТЭП доступ более широкий, но есть риск повреждения содержимого брюшной полости и перитонита.

Вцелом, преимущества эндоскопических герниотомий по сравнению

с«классическими» методиками следующие: уменьшается процент рецидивов и других осложнений, меньшая травматизация тканей, рубцы от проколов малозаметны, сокращение времени пребывания в стационаре, быстрое восстановление трудоспособности, что дает значительный экономический эффект. Возможные осложнения: повреждение наружных подвздошных, нижних эпигастральных, яичковых (у женщин – яичниковых) сосудов, кишечника (при ТАПБ-методике), рецидивы.

Грыжи белой линии, пупочные и более редкие грыжи живота

Кроме пахового промежутка, «слабыми» местами переднебоковой стенки живота являются: пупочное кольцо, белая линия живота, мечевидный отросток грудины (при наличии в нем отверстий или расщелин), полулунная

192

(Спигелиева) линия. Через эти места могут формироваться грыжи: пупочные, белой линии (надчревные, околопупочные, подчревные), мечевидного отростка, полулунные (Спигелиевы). Для диагностики формы грыжи используются внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, описанные в главе 5.1. Белая линия живота (linea alba) располагается по средней линии переднебоковой стенки живота (мышечная ткань здесь отсутствует). Белая линия представляет сращение апоневрозов широких мышц живота (наружной косой, внутренней косой и поперечной), которые до этого формируют футляры прямых мышц живота (рис. 5.1.3). Белая линия живота неравномерна на своем протяжении. В верхних отделах она более тонкая и широкая, а в нижних отделах – более толстая и узкая. Грыжи белой линии живота делятся на надчревные (формирующиеся в подложечной области), околопупочные (в пупочной области) и подчревные (в надлобковой области). Учитывая особенности белой линии, чаще такие грыжи бывают надчревными.

Пупочные грыжи формируются через пупочное кольцо, которое обычно располагается на середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем лобкового симфиза. Пупок представляет из себя сращение всех тканей переднебоковой стенки живота. Пупочные грыжи довольно часто возникают у детей, но, как правило, лечатся консервативно (изза достаточно быстрого развития тканей переднебоковой стенки ребенка до 3-х лет), если только они не являются ущемленными, что требует хирургического вмешательства. Принципы хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии во многом схожи. При этом можно воспользоваться продольным или поперечным разрезом поверхностных тканей. Поперечный разрез при возможности выбора является предпочтительным, так как соответствует силовым линиям натяжения. При выполнении поперечного разреза на уровне пупка, последний желательно огибать снизу, чтобы уменьшить вероятность повреждения круглой связки печени (и пупочной вены в ней). Продольным разрезом кожи обычно пользуются при хирургическом вмешательстве по поводу множественных грыж белой линии, что позволяет обеспечить доступ ко всем грыжам одновременно. Апоневротическую ткань также можно рассекать в продольном или поперечном направлении. Поперечный разрез апоневротической ткани первым предложил Дьяконов. Поперечный разрез апоневроза является предпочтительным (при возможности выбора), так как после него натяжение между краями раны будет гораздо меньшим, чем после продольного разреза (при продольном разрезе края раны расходятся из-за давления, которое оказывают широкие мышцы живота на футляры прямых мышц), следовательно, вероятность рецидива уменьшается. Однако продольное рассечение апоневроза находит применение при хирургическом лечении множественных грыж белой линии (метод Сапежко). Грыжевые ворота чаще всего укрепляются с помощью П-образных швов, которые предложил в этой ситуации использовать Мейо. Эти швы позволяют наложить края раны друг на друга и сформировать дубликатуру. Метод Мейо-Дьяконова (рис. 5.2.5) предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза). У детей

193

достаточно часто при хирургическом лечении пупочных грыж применяется метод Лексера, при котором для укрепления грыжевых ворот используется кисетный шов (рис. 5.2.5).

А Б

Рис. 5.2.5. Пластика пупочных грыж (А.- по Мейо-Дьяконову; Б.- по Лексеру).

При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, характеризующийся формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем – передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран.

Грыжи мечевидного отростка и полулунной линии относятся к редким разновидностям грыж живота. Грыжи мечевидного отростка могут формироваться при наличии в нем отверстий (расщелин). Полулунная линия представляет переход поперечной мышцы в ее апоневроз. У тех людей, у которых этот переход осуществляется кнаружи от наружного края прямой мышцы живота, вероятность Спигелиевой грыжи повышается. Чаще всего грыжи полулунной линии (Спигелиевы) формируются в месте пересечения полулунной линии и дугообразной линии (по наружному краю прямой мышцы, ниже уровня пупка на 4-5 см).

Профилактика послеоперационных грыж живота

Большой проблемой абдоминальной хирургии являются послеоперационные (рубцовые) грыжи, которые возникают на месте послеоперационного рубца. Не следует путать эти грыжи с выпадением (эвентерацией) внутренних органов вследствие расхождения краев раны, так как при выпадении отсутствует грыжевой мешок. Чаще всего послеоперационные грыжи возникают после разрезов, выполняемых по средней линии переднебоковой стенки живота, так как белая линия живота и без того является слабым местом. В процессе выхода из операции это слабое место следует укреплять путем формирования из краев рассеченной белой линии дубликатуры с помощью П-образных швов. Достаточно часто послеоперационные грыжи возникают после подреберных доступов, так как в процессе их выполнения повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки, страдает трофика тканей, и

194

значительно ухудшаются условия для заживления раны. Нарушение принципа относительной атравматичности (чрезмерное растяжение краев раны для увеличения операционного поля при относительно короткой длине разреза, разрывание перимизия при тупом разъединении мышц и т.д.) также ведет к повышению риска формирования послеоперационной грыжи. Перемена направления разъединения тканей в ходе доступа, наоборот, понижает вероятность формирования послеоперационной грыжи.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач собирается осуществить пальпацию пахового промежутка пациента. В какой части паховой области должна быть осуществлена пальпация в этой ситуации?

А. Верхней В. Нижней

С. Латеральной D. Медиальной Е. Средней

Тест № 2 У пациента произошло формирование грыжи через медиальную пахо-

вую ямку. Какая форма грыжи наблюдается у пациента в этой ситуации? А. Косая паховая В. Надпузырная С. Прямая паховая

D. Врожденная паховая Е. Бедренная

Тест № 3 Хирург проводит пластику пахового канала по поводу косой паховой

грыжи. Глубокое паховое кольцо расширено в умеренной степени. Какую стенку пахового канала рационально укреплять в данном случае?

А. Переднюю В. Заднюю С. Верхнюю D. Нижнюю

Е. Верхнюю и нижнюю

Тест № 4 Для укрепления передней стенки пахового канала хирург при помощи

швов сформировал дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Другие ткани для пластики не использовались. Какой способ пластики был использован в этой ситуации?

А. Жирара В. Бассини

С. Мартынова D. Краснобаева Е. Боброва

195

Тест № 5 Для предупреждения повторного развития прямой паховой грыжи хи-

рург выполнил пластику пахового канала по Бассини. Какую стенку пахового канала он укрепил в этой ситуации?

А. Переднюю В. Заднюю С. Верхнюю D. Нижнюю Е. Боковую

Тест № 6 Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Мейо-Дьяконову. Ка-

кой шов используется для укрепления пупочного кольца при операции, выполненной хирургом в этой ситуации?

А. Кисетный В. Мультановского

С. Простой непрерывный D. Простой узловой

Е. П-образный

Тест № 7 Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Сапежко при сопут-

ствующем диастазе прямых мышц живота. В каком направлении было рассечено пупочное кольцо при такой операции?

А. Продольно В. Поперечно

С. Косо слева направо D. Косо справа налево Е. Радиально

Тест № 8 Хирург выполняет выход из операции после верхней срединной лапа-

ротомии, ушивает белую линию живота. Какой шов рационально использовать на эту линию для профилактики развития послеоперационной грыжи?

А. Простой узловой В. П-образный С. Мультановского

D. Простой непрерывный Е. Кисетный

Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – С; № 3 – A; № 4 – С; № 5 – В; № 6 – Е; № 7 – А; № 8 – В.

196

5.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Актуальность темы. Знание оперативной хирургии и топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства позволяет решать сложные вопросы диагностики и лечения заболеваний 12перстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почек, надпочечников, мочеточников, аорты, нижней полой вены, симпатических стволов, а также предотвращать различные осложнения при оперативных вмешательствах на этих органах и образованиях.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Топографическая анатомия поясничной области: внешние ориентиры, границы, деление на отделы, особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. «Слабые» места поясничной области (треугольник Пти, ромб Лесгафта-Грюнфельта), их практическое значение.

2.Топографическая анатомия забрюшинного пространства: слои клетчатки, фасции, содержимое, возможные пути распространения воспалительных процессов.

3.Доступы Федорова и Бергмана-Израэля, их сравнительная характеристика. Операции на почках (нефротомия, нефрэктомия), мочеточниках (шов мочеточника): показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.

4.Топографо-анатомическое обоснование паранефральной блокады: показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.

УМЕТЬ (выносится на ПМК, ИМК и экзамен):

1.обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть используемые образования;

2.интерпретировать особенности:

а) послойного строения поясничной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, в том числе - границы треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта, определять их практическое значение; б) расположения содержимого забрюшинного пространства (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на

наглядных пособиях (в том числе – на срезах);

3.обозначать проекцию люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю), сравнивать и обосновывать их (в том числе - особенности послойного строения тканей), моделировать этапы;

4.обосновывать:

а) операции на почках и мочеточниках (нефротомию, нефрэктомию, пиелотомию, уретеротомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;

б) и моделировать паранефральную блокаду, определять возможные ошибки и осложнения;

5. подобрать инструменты и шовный материал:

а) при наложении шва на почку, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель;

197

б) при наложении шва лоханку почки и мочеточники, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель;

в) для выполнения нефрэктомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Границы и внешние ориентиры поясничной области

Поясничная область является заднебоковой стенкой живота. Основ-

ными внешними ориентирами поясничной области являются: концы 11-

ых и 12-ых ребер; нижний край 12-ого ребра; остистые отростки 12-ого грудного и всех поясничных позвонков; подвздошные гребни и их наивысшие точки; крестец; латеральные края мышц, выпрямляющих позвоночник; края широчайших мышц спины. Верхняя граница поясничной области отделяет ее от задней области груди и проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Боковыми (наружными) границами этой области являются вертикальные линии, проведенные от концов 11-ых ребер вниз, до пересечения с подвздошными гребнями. Эти границы отделяют поясничную область от переднебоковой стенки живота. Нижняя граница поясничной области проходит по гребням подвздошных костей и крестцу, отделяя поясничную область от ягодичной области. Важное практическое значение имеют остистые отростки поясничных позвонков и наружные края мышц, выпрямляющих позвоночник. Остистые отростки поясничных позвонков в норме пальпируются по средней линии. Средняя линия (задняя срединная – по отношению ко всему человеческому телу) делит поясничную область на левую и правую половину. Изгиб позвоночного столба влево или вправо расценивается как сколиоз. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника встречается довольно часто и нередко комбинируется с патологическим изгибом кзади (кифосколиоз). Между остистыми отростками 4-ого и 5-ого поясничных позвонков обычно выполняют люмбальную пункцию. Для определения уровня остистого отростка 4-ого поясничного позвонка можно провести горизонтальную линию, соединяющую самые верхние точки гребней подвздошных костей (линия Якоби). Там, где эта линия будет пересекаться с задней срединной линией, обычно находится остистый отросток 4-ого поясничного позвонка. Мышцы, выпрямляющие позвоночник (m. erector spinae), находятся в костно-фиброзных ложах, в формировании которых принимают участие остистые и поперечные отростки позвонков. Эти мышцы, как правило, легко пальпируются вдоль позвоночника. Наружные края мышц, выпрямляющих позвоночник, делят каждую половину поясничной области на наружный (латеральный) и внутренний (медиальный) отдел. Левый и правый внутренние отделы в совокупности составляют срединный отдел поясничной области. Послойная топография латерального и медиального отделов существенно отличается, в основном – за счет отличий в среднем (мышечном) слое.

Особенности послойного строения тканей поясничной области

І. Поверхностный слой:

1.Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке;

2.Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению;

198

3.Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя пояснично-ягодичную жировую подушку.

ІІ. Средний (мышечный) слой:

А. Медиальных отделов поясничной области:

1.Поверхностный листок грудопоясничной фасции;

2.Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ло-

же между листками грудопоясничной фасции;

3.Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца пояс-

ницы). Внутрибрюшная фасция образует для большой поясничной мышцы футляр, по ходу которого патологическое содержимое может распространяться вначале в малый таз, а затем, через мышечную лакуну (по футляру подвздошно-поясничной мышцы) – на переднюю поверхность бедра.

Б. Латеральных отделов поясничной области:

1.Поверхностные мышцы (широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота);

2.Мышцы среднего слоя (нижняя задняя зубчатая мышца, внутренняя косая мышца живота);

3.Глубокий слой мышц (поперечная мышца живота и ее апоневроз).

ІІІ. Глубокий слой (забрюшинное пространство).

«Слабые» места поясничной области

«Слабыми» местами поясничной области являются треугольник Пти и ромб Лесгафта-Грюнфельта. Через эти слабые места могут формироваться редкие разновидности грыж живота – поясничные грыжи. Кроме того, через эти слабые места могут распространяться воспалительные процессы. Треугольник Пти представляет дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области (рис. 5.3.1). Нижнюю границу треугольника Пти пропальпировать легче всего – ею является подвздошный гребень. Медиальной границей треугольника Пти является край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а латеральной границей – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus). Дном треугольника Пти является внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus), относящаяся к среднему мышечному слою области. Воспалительные процессы, протекающие в подкожной клетчатке поясничной области (в ее нижнем отделе) через треугольник Пти могут распространиться вглубь, в межмышечные щели поясничной области. При наличии болезненности в области правого треугольника Пти следует предположить воспаление ретроцекально (ретроперитониально) расположенного червеобразного отростка. Ромб Лесгафта-Грюгфельта является дефектом среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области (рис. 5.3.1). Лесгафт описал три стороны этого дефекта: наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (нижняя медиальная граница); верхний край внутренней косой мышцы живота (нижняя латеральная граница); нижний край нижней задней зубчатой мышцы (верхняя медиальная граница). Грюнфельт добавил еще одну сторону (верхнюю латеральную), которой является нижний край 12-ого