2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

90

цы). Путем резекции лобного отростка верхней челюсти, носовой и слезной кости добиваются широкого сообщения пазухи с полостью носа (для оттока патологического содержимого).

Вскрытие флегмоны глазницы

Рис. 2.5.2. Вскрытие флегмоны глазницы.

При флегмоне глазницы выполняют дугообразный разрез по нижнелатеральному краю глазницы. Разрез выполняется с учетом сохранения компонентов подглазничного надглазничного и надблокового сосудистонервных пучков (рис. 2.5.2).

Пластические операции в переднем отделе лица Ринопластика – исправление врождённых или приобретённых дефор-

маций носа, а также полное восстановление отсутствующего носа. Первые упоминания о ринопластике можно обнаружить в древнейшем индийском манускрипте Аюрведа («Знание жизни», 1000 лет до н.э.). Древние индийские хирурги умело владели хирургическим инструментарием, освоили технику восстановления носов, ушей, губ (хейлопластика), потерянных или искалеченных в бою или по приговору суда. Для восстановления носа они использовали кожу щеки. В 1840 г. Владимир Афанасьевич Караваев (ученик Н.И.Пирогова) опубликовал статью, посвященную ринопластике. Он писал: «Кусок кожи, взятый в одном месте и перенесённый в другое, подчиняется новым влияниям жизни и поэтому принимает другую жизнь и совсем другую организацию, чем та, которой он обладал, будучи на своей родительской почве. Если бы кто-нибудь исследовал заново образованную перегородку носа, которая теперь имеет крепость хряща и есть прекрасной опорой для кончика носа, то он бы не поверил, что она могла быть образована из жирной и мягкой кожи щеки».

Полость рта

В полости рта выделяют преддверие полости рта и собственно полость рта. Преддверие рта располагается между губами и щеками с одной стороны и зубами и деснами – с другой.

91

Собственно полость рта ограничена:

1)сверху – твердым и мягким небом;

2)снизу – языком и диафрагмой рта;

3)спереди и по бокам – зубами, деснами и альвеолярными отростками. В качестве ориентиров полости рта используются зубы, язычок

(uvula), уздечки губ и языка, сам язык и его части, передние и задние небные дужки, небные миндалины.

Классификация постоянных зубов

(всего – 32, по 8 слева и справа на верхней и нижней челюсти): 1-ый – медиальный (1-ый) резец; 2-ой – латеральный (2-ой) резец; 3-ий – клык;

4-ый – 1-ый малый коренной (премоляр); 5-ый – 2-ой малый коренной (премоляр); 6-ой – 1-ый большой коренной (моляр); 7-ой – 2-ой большой коренной (моляр); 8-ой – 3-ий большой коренной (моляр).

Например, экстракция левой верхней «четверки» - это удаление 1-ого премоляра.

Классификация выпадающих (молочных) зубов

(всего – 20, по 5 слева и справа на верхней и нижней челюсти): 1-ый – медиальный (1-ый) резец; 2-ой – латеральный (2-ой) резец; 3-ий – клык;

4-ый – 1-ый большой коренной (моляр); 5-ый – 2-ой большой коренной (моляр).

Напротив верхних моляров открывается выводной проток околоушной слюнной железы. В этом месте, между щекой и альвеолярным отростком верхней челюсти вставляют турунды для уменьшения попадания слюны в ротовую полость.

Верхние зубы кровоснабжаются ветвями задних и передних верхних альвеолярных артерий (из бассейна верхнечелюстной артерии). Иннервацию они получают от 2-ой ветви тройничного нерва (n. maxillaris). Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие (здесь осуществляется центральная проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва). Нижние зубы получают кровоснабжение от ветви верхнечелюстной артерии - нижней альвеолярной, которая проходит в нижнечелюстном канале вместе с нижним альвеолярным нервом. Нижний альвеолярный нерв образуется от 3- ей ветви тройничного нерва (n. mandibularis). Сам нижнечелюстной нерв покидает полость черепа через овальное отверстие (здесь осуществляется центральная проводниковая анестезия этого нерва). Нижний альвеолярный сосу- дисто-нервный пучок попадает в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие (здесь выполняется периферическая мандибулярная анестезия). Другим отверстием нижнечелюстного канала является подбородоч-

92

ное отверстие, расположенное между передней и средней третями половины нижней челюсти (здесь выполняется ментальная анестезия).

Твердое небо образуют сросшиеся небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных костей (сзади). Резцовое отверстие располагается позади резцов, через него проходит носо-небный сосудистонервный пучок (здесь выполняется резцовая анестезия). Большие небные отверстия находятся кнутри от 8-ых зубов (здесь выполняется палатинальная анестезия).

Мягкое небо по бокам переходит в небные дужки: передние (небноязычные) и задние (небно-глоточные). Между этими дужками (в зеве) находятся небные миндалины. Зев отделяет полость рта от глотки, сверху зев ограничен язычком (uvula), снизу – корнем языка.

Дно полости рта образовано языком и мышцами языка: подбородочноязычными, шилоязычными, подъязычно-язычными, а также – диафрагмой рта (сращенными по средней линии челюстно-подъязычными мышцами).

При флегмонах дна полости рта возможны доступы со стороны подборо-

дочного треугольника шеи, дном которого и являются челюстноподъязычные мышцы. Продольный разрез при этом будет менее травматичным, так как не сопровождается рассечением челюстно-подъязычных мышц. Между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами имеется щель, пропускающая язычный нерв, выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, подъязычный нерв и язычную вену. Язычный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва) попадает сюда из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица. Этот нерв располагается в непосредственной близости от нижнего альвеолярного нерва, но отделен от него межкрыловидной фасцией, что объясняет возможное «онемение» языка даже при неудачно выполненной мандибулярной анестезии. Подъязычный нерв попадает на дно полости рта из поднижнечелюстно треугольника шеи (через щель между че- люстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами), а на шею попадает из заднего окологлоточного пространства. По ходу нервов возможно распространение воспалительных процессов. Выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез открываются по бокам от уздечки языка. Там же открываются выводные протоки подъязычных слюнных желез, расположенных между корнем языка и нижней челюстью. Сюда также устанавливают марлевые турунды для уменьшения попадания слюны в полость рта.

В языке выделяют корень, тело и верхушку (кончик), верхнюю поверхность (спинку) и нижнюю поверхность и края. На спинке языка, между корнем и телом, имеется угловую форму пограничная борозда. У вершины этой борозды находится слепое отверстие – остаток редуцированного щитоязычного протока. При незаращении этого протока наблюдаются срединные кисты и свищи шеи, требующие хирургического лечения. Важное практическое значение имеют особенности иннервации языка, так как по клинике ее нарушения можно предположить нарушение функции того или иного нерва:

1) двигательная иннервация языка – подъязычный нерв (n. hypoglossus);

93

2) чувствительная иннервация языка:

а) тактильная, температурная и болевая чувствительность:

-кончик и тело – язычный нерв (n. lingualis) от n. mandibularis, ветви тройничного;

-корень – язычные ветви языкоглоточного нерва (n. glossohparyngeus);

-небольшой участок рядом с надгортанником – ветви верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior), образующегося от блуждающего нерва

(n. vagus);

б) специфическая вкусовая чувствительность:

-передние две трети языка – барабанная струна (chorda tympani) от промежуточного нерва (n. intermedius), части лицевого нерва;

-задняя треть (корень) – языкоглоточный нерв.

Раны языка отличаются обильным кровотечением. Для остановки кровотечения зачастую прибегают к перевязке язычной артерии в треугольнике Пирогова. При наложении шва на язык используют колющие иглы и анатомический пинцет. Кроме язычного нерва, чувствительную иннервацию языка обеспечивает языкоглоточный нерв (иннервирует корень языка). По ходу этого нерва воспалительные процессы могут распространяться с дна полости рта в заднее окологлоточное пространство.

Уранопластика Уранопластика – восстановление твердого неба, применяется при

врожденном несращении неба. Лучший эффект наблюдается при проведении операции в детском возрасте. Этапами радикальной уранопластики по Лимбергу являются:

1)фиссурорафия – устранение несращения неба;

2)ретротранспозиция (удлинение) мягкого неба;

3)мезофарингоконстрикция – сужение ротоглотки.

После операции наблюдается улучшение речи.

Операции при врожденном несращении верхней губы

При односторонних частичных несращениях верхней губы применяют способ Лимберга. На наружной стороне несращения формируют треугольный лоскут, который заворачивают книзу и вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта выполняют разрез типа «кочерги», отслаивают надкостницу и перемещают крыло носа в правильное положение. При полном несращении верхней губы Лимберг разработал технику формирования встречных перемещающихся треугольных лоскутов.

Резекция верхней челюсти

Показанием к этой операции обычно является злокачественная опухоль верхней челюсти. Наиболее часто используют доступ Вебера (рис. 22), при котором формируется кожный лоскут с учетом сохранения мимической мускулатуры и ее иннервации. Верхнюю часть доступа Вебера проводят вдоль нижнего края глазницы (на 0,5-1,0 см ниже) от внутреннего угла глаза в латеральном направлении. Не доходя 1,0-1,5 см до уровня наружного угла гла-

94

за, направление разреза изменяют, ведя его вниз, в сторону основания мочки уха. Вторую часть доступа Вебера (нижнюю, медиальную) ведут от внутреннего угла глаза вниз, по краю носа, огибают крыло носа до уровня основания перегородки носа и продольно рассекают верхнюю губу.

Рис. 2.5.3. Доступ Вебера при резекции верхней челюсти.

Операции на нижней челюсти

Рис. 2.5.4. Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава: а – косая остеотомия по Рауэру; б – горизонтальная остеотомия по Львову.

Резекцию (удаление части) ветви нижней челюсти могут выполнять при доступе в глубокое пространство лица.

При анкилозе (неподвижности) височно-нижнечелюстного сустава мо-

жет быть выполнена косая остеотомия ветви нижней челюсти по Рауэру

95

(а на рис. 2.5.4). При этой операции используют угловой разрез кожи с формированием треугольного лоскута. Горизонтальная часть разреза проходит по скуловой дуге, не доходя 1,5 см до наружного слухового прохода, от этой (задней) точки вниз выполняют вертикальную часть разреза. В косом направлении перепиливают ветвь нижней челюсти, придают верхней части вогнутую форму, а нижней - выпуклую, чтобы сформировать ложный сустав. Между частями нижней челюсти укладывают межкостную прокладку, в качестве материала для которой Бернадский предложил использовать кожу. Другим вариантом операции при анкилозе височно-нежнечелюстного сустава является горизонтальная остеотомия по Львову (б на рис. 2.5.4). В этом случае применяется дугообразный доступ со стороны шеи, огибающий угол нижней челюсти.

При опухолях нижней челюсти выполняют ее резекцию (удаление части). Доступ выполняется в зависимости от того, какую часть нижней челюсти планируется удалить. Например, при резекции угла нижней челюсти обычно используется дугообразный разрез на шее, огибающий этот угол.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач осматривает область, расположенную в переднем отделе лица. Нижняя граница осматриваемой области отделяет ее от щечной области. Какую область осматривает врач в этой ситуации?

А. Глазницы В. Лобную С. Височную D. Носа

Е. Рта

Тест № 2

Убольного воспалительный процесс из полости носа распространился

вклиновидную пазуху. Из какого носового хода скорее всего распространился воспалительный процесс в этой ситуации?

А. Верхнего В. Среднего С. Нижнего

D. -

Е. -

Тест № 3 Врач выполнил гайморотомию по Кондуэллу-Люку. Какую стенку око-

лоносовой пазухи частично разрушил врач при выполнении оперативного доступа в этой ситуации?

А. Переднюю В. Заднюю С. Верхнюю D. Нижнюю

Е. Медиальную

96

Тест № 4 Врач выполнил гаймороцентез с целью промывания гайморовой пазухи

антисептиком и введения в нее антибиотика. Со стороны какой стенки полости носа был осуществлен прокол тканей в этой ситуации?

А. Верхней В. Нижней

С. Внутренней D. Наружной Е. –

Тест № 5 Стоматолог удалил у взрослого пациента зубной камень с правой ниж-

ней «единицы». С какого зуба был удален зубной камень в этой ситуации? А. Медиального резца В. Латерального резца С. Клыка

D. 1-ого премоляра Е. 1-ого моляра

Тест № 6 При выполнении резекции верхней челюсти хирург воспользовался

разрезом Вебера. Какой ориентир используют для выполнения верхней части разреза в этой ситуации?

А. Верхний край глазницы В. Нижний край глазницы С. Сосцевидный отросток D. Надпереносье

Е. Крыло носа

Тест № 7 Хирург выполнил косую остеотомию ветви нижней челюсти по Рауэру.

Какой разрез кожи должен был использовать хирург в этой ситуации? А. Линейный В. Угловой С. Т-образный

D. Подковообразный Е. П-ооразный

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – A; № 3 – A; № 4 – D; № 5 – А; № 6 – В; № 7 – В.

98

-подбородочный выступ (protuberantia mentalis);

-нижняя челюсть (mandibula), нижний край ее тела, угол, задний край ветви;

-наружный слуховой проход (нижний край);

-сосцевидный отросток (processus mastoideus), его нижний контур;

-верхняя выйная линия (linea nuchae superior);

-наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa);

-яремная вырезка грудины (incisura jugularis);

-ключица (clavicula), ее верхний край;

-ключично-грудинные сочленения;

-ключично-акромиальные сочленения;

-остистые отростки шейных позвонков;

-подъязычная кость (os hyoideum), ее тело (corpus) и большие рога;

-щитовидный хрящ (cartilago thytoidea), его верхний и нижний край;

-перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

-перешеек щитовидной железы;

-трапециевидная мышца (m. trapezius), ее передний край;

-грудино-ключично-сосцевидная (кивательная) мышца (m. sternocleidomastoideus), ее передний и задний край, угол между грудинной и ключичной ножками;

-лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus), ее верхнее и нижнее брюшко;

-двубрюшная мышца (m digastricus), ее переднее и заднее брюшко;

-наружная яремная вена (v. jugularis externa).

Рис. 3.1.1. Области и треугольники шеи.

А. – надподъязычная область:

1.– поднижнечелюстной треугольник;

2.– подподбородочный треугольник;

3.– язычный треугольник Пирогова. Б. – подподъязычная область:

1.– сонный треугольник;

2.– лопаточно-трахеальный треугольник;

3.– лопаточно-ключичный треугольник;

4.– лопаточно-трапециевидный треугольник.

5.– область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

99

Верхняя граница шеи соответствует нижней границе головы, а ее нижняя граница одновременно является верхней границей верхней части туловища – груди. Верхнюю границу шеи принято проводить по нижнему краю нижней челюсти, задним краям ветвей нижней челюсти, по нижним краям наружных слуховых проходов, по нижним контурам сосцевидных отростков

ипо верхней выйной линии. Нижняя граница шеи проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц до ключично-акромиальных сочленений, затем – по условным линиям, соединяющим ключично-акромиальные сочленения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. На относительно небольшой по площади поверхности шеи принято выделять несколько областей и треугольников, каждый из которых отличается особенностями послойного строения. Плоскость, проведенная по передним краям трапециевидных мышц, делит шею на передний и задний отделы. В переднем отделе шеи выделяют непарный срединный треугольник, парные (левый и правый) латеральные (боковые, наружные) треугольники и области грудино-

ключично-сосцевидных мышц (рис. 3.1.1). Грудино-ключично-сосцевидные мышцы являются важнейшими ориентирами шеи. Они располагаются косо от сосцевидных отростков к медиальным частям ключиц и яремной вырезке грудины. У грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно пропальпировать передний (медиальный) и задний (латеральный) край. Срединный треугольник шеи располагается между передними краями грудино-ключично- сосцевидных мышц, сверху он ограничен нижним краем тела нижней челюсти. Срединная линия шеи делит этот треугольник на левый и правый меди-

альные (внутренние) треугольники шеи. Кроме того, в срединном треугольнике шеи принято выделять надподъязычную и подподъязычную обла-

сти. Граница между этими областями проходит по телу подъязычной кости

изадним брюшкам двубрюшных мышц. В надподъязычной области выделяют непарный подподбородочный и парный поднижнечелюстной треугольник. Подподбородочный треугольник по бокам ограничен передними брюшками двубрюшных мышц, а снизу – телом подъязычной кости. Дном подподбородочного треугольника являются сращенные по средней линии че- люстно-подъязычные мышцы (диафрагма дна полости рта). Поднижнечелюстные треугольники ограничены сверху телом нижней челюсти, а снизу

– передним и задним брюшками соответствующей двубрюшной мышцы. В нижней части поднижнечелюстного треугольника располагается язычный треугольник (Пирогова), ограниченный сверху подъязычным нервом (n. hypoglossus), спереди – свободным краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), снизу – переходным сухожилием двубрюшной мышцы. В подподъязычной области с каждой стороны выделяют по два треугольника: лопаточно-трахеальный (он же – органный) и сонный (он же – лопаточнодвубрюшный). Друг от друга эти треугольники отделены верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Медиальное положение занимает лопа- точно-трахеальный треугольник, расположенный между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линией. Кнаружи от верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы находится сонный тре-