2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

60

7)кость – состоит из наружной пластинки, губчатого вещества (diploe) и внутренней (стекловидной) пластинки. В губчатом веществе располагаются диплоитические вены;

8)твердая мозговая оболочка (dura mater) – ограничивает полость черепа и образует синусы; в области свода черепа эта оболочка рыхло связана с костной основой (возможно формирование эпидуральной гематомы);

9)субдуральное пространство;

10)паутинная мозговая оболочка (arachnoidea mater);

11)субарахноидальное пространство;

12)мягкая мозговая оболочка (pia mater).

Слои височной области:

1)кожа – тонкая, подвижная;

2)подкожная клетчатка;

3)поверхностная фасция – производная от надчерепного апоневроза;

4)височный апоневроз – в нижних отделах области состоит из поверхностного и глубокого листков, которые крепятся к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги;

5)межапоневротическая клетчатка – располагается между листками ви-

сочного апоневроза, в ней проходит средняя височная артерия;

6)подапоневротическая клетчатка (снизу не ограничена, сообщается с височным отростком жирового тела щеки);

7)височная мышца – волокна ее веерообразно сходятся книзу в сухожилие;

8)надкостница – сращена с чешуей височной кости;

9)поднадкостничная клетчатка – имеется только в верхней части области;

10)кость – в нижней части области представлена чешуей височной кости,

вкоторой практически отсутствует губчатое вещество. Это объясняет то, что кость в нижней части височной области является тонкой и ломкой (опасность проникающих ранений и повреждения костными отломками средней оболочечной артерии). Далее – мозговые оболочки и пространства между ними.

Пульсационные точки свода черепа

Пульсационная точка поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) находится на поперечник пальца (1-1,5 см) кпереди от козелка уха (1 на рис. 2.1.2). При использовании этой точки артерия прижимается к височной кости. Ветви этой артерии, кроме височной области, обеспечивают кровоснабжение лобно-теменно-затылочной области. В лобно-теменно- затылочной области ветви поверхностной височной артерии широко анастомозируют с аналогичными ветвями противоположной стороны, а также с конечными ветвями затылочной и наружной сонной артерии. Поэтому при ранениях свода черепа прижатие поверхностной височной артерии к костной основе не сопровождается полной остановкой кровотечения. Ранения эти обычно сопровождаются не только обильным, но и самостоятельно (за счет тромбоза сосудов) не останавливающимся кровотечением. Учитывая хорошую кровоснабжаемость свода черепа и то, что поврежденные сосуды «зия-

61

ют», будучи сращены с надчерепным апоневрозом, обычные методы остановки кровотечения (обработка перекисью водорода и др.) оказываются малоэффективными. В таких случаях при сохранности костной основы целесообразно прижимать к ней края раны с целью временной остановки кровотечения.

Пульсационная точка затылочной артерии (a. occipitalis) обычно находится на 2 см кзади от сосцевидного отростка (3 на рис. 2.1.2). При использовании этой точки артерия прижимается к затылочной кости. При повреждении основного ствола или ветвей этой артерии вследствие ранения в задней части лобно-теменно-затылочной области возникающее кровотечение временно останавливается прижатием краев кожной раны к костной основе по тем же причинам, которые были изложены выше.

Рис. 2.1.2. Пульсационные точки артерий головы: 1.- поверхностной височной; 2.- лицевой; 3.- затылочной.

Возможная локализация воспалительных процессов, проекция разрезов на своде черепа

Воспалительные процессы в лобно-теменно-затылочной области могут протекать по типу абсцесса (с четкими границами) или по типу флегмоны (без четких границ) в зависимости от глубины расположения. Потенциальным местом локализации воспалительного процесса является клетчатка: подкожная, подапоневротическая или поднадкостничная. Так как (благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и надчерепным апоневрозом) подкожная клетчатка имеет хорошо выраженное ячеистое строение, воспалительные процессы в ней всегда протекают по типу абсцесса. Гематомы в этой клетчатке («шишки») также будут иметь четкие границы. Подапоневротическая и поднадкостничная клетчатка имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому воспалительные процессы в этих слоях первоначально будут протекать без четких границ. Подапоневротические флегмоны распространяются до границ области, а поднадкостничные – до границ кости, так как надкостница сращена с костной основой в местах швов. Особенно опасны воспалительные процессы (в том числе – абсцессы), расположенные в близости от костных швов, так как в этих местах особенно развиты эмиссарные вены (вены-выпускники), соединяющие ярусы венозной системы между собой. Поверхностный ярус представлен подкожными венами, средний ярус

62

– венами губчатого вещества кости (диплоитическими венами), а глубокий ярус – синусами твердой мозговой оболочки. Из-за того, что эмиссарные вены лишены клапанов, при вовлечении в патологический процесс подкожных вен инфицированная венозная кровь может распространиться в губчатое вещество кости и во внутричерепные синусы. Поэтому абсцессы свода черепа следует своевременно вскрывать (не имея возможности к распространению вдоль области, патологический процесс при наличии эмиссарных вен получает тенденцию к распространению вглубь). Вскрывать абсцессы свода черепа следует с учетом расположения основных сосудисто-нервных образований. Поверхностные сосуды и нервы свода черепа направлены к темени, как к центру. Поэтому при вскрытии абсцессов лобно-теменно-затылочной области целесообразно выполнять радиальные разрезы, направленные от темени, как центра (1 на рис. 2.1.3). При этом поверхностные сосудисто-нервные образования повреждаются в меньшей степени. Такой разрез должен проходить через центр флюктуации (наиболее выпуклую часть гнойника) и быть по своей длине достаточным для создания условий к оттоку гнойного содержимого. При проведении костно-пластической трепанации в процессе выкраивания кожно-апоневротического лоскута также следует учитывать направление магистральных сосудисто-нервных образований. Поэтому такие лоскуты выкраиваются основанием книзу и смещаются в том же направлении.

В височной области воспалительные процессы могут локализоваться в подкожной, межапоневротической, подапоневротической и поднадкостничной клетчатке. Из подапоневротической клетчатки они могут распространяяться вниз, в боковой отдел лица (у жирового тела щеки обычно имеется височный отросток, по которому процессы могут распространяться в обратном направлении). При выполнении разрезов в височной области следует учитывать направление височных ветвей лицевого нерва, поверхностной височной артерии (и вены) и сопровождающего их ушно-височного нерва. Поэтому в височной области обычно используют радиальные разрезы от точки, расположенной на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (2 на рис. 2.1.3).

Рис. 2.1.3. Проекция радиальных разрезов в областях головы: 1.- лобно- теменно-затылочной; 2.- височной; 3.- боковой (лица).

64

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

У пострадавшего в переднем отделе лобно-теменно-затылочной области имеется резаная рана. Чему соответствует передняя граница этой области?

А. Верхней выйной линии В. Переносице и надглазничным дугам С. Верхней височной линии

D. Нижней височной линии

Е. Шву между теменной и лобной костью Тест № 2

У больного – абсцесс 2х2 см в лобно-теменно-затылочной области. В каком слое локализуется воспалительный процесс в этой ситуации?

А. В толще кожи В. В подкожной клетчатке

С. В межапоневротической клетчатке D. В подапоневротической клетчатке Е. В поднадкостничной клетчатке

Тест № 3 Врач определил пульс у пациента на поверхностной височной артерии.

Где находится пульсационная точка этой артерии?

А. На поперечник пальца кпереди от козелка уха В. На поперечник пальца кзади от уха С. На 2 см кзади от сосцевидного отростка

D. По переднему краю жевательной мышцы Е. Над ухом

Тест № 4 У больного – абсцесс в теменной области слева. Хирург проводит

вскрытие гнойника. Какой разрез будет наиболее анатомически обоснованным и наименее травматичным в данном случае?

А. Поперечный В. Продольный

С. Радиальный по отношению к темени

D. Радиальный по отношению к козелку уха Е. Дугообразный

Тест № 5 Хирург провел заднюю границу трепанационного треугольника Шипо.

Какой ориентир должен был использовать хирург в этой ситуации? А. Гребень сосцевидного отростка В. Задний край наружного слухового прохода

С. Передний край наружного слухового прохода D. Скуловую дугу

Е. Верхнюю височную линию Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – В; № 3 – А; № 4 – С; № 5 – А.

65

2.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА. ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА

Актуальность темы. Врачи всех специализаций должны уметь осуществлять первичную хирургическую обработку ран свода черепа, иметь представление о схеме черепно-мозговой топографии и о том, как выполняются трепанации черепа.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Понятие о полости черепа. Образования основания черепа (ямки, отверстия и т.д.). Возможные пути распространения патологических процессов.

2.Мозговые оболочки и пространства между ними, синусы твердой мозговой оболочки.

3.Классификация черепно-мозговых травм (ран). Линии черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой, определение проекции анатомических образований.

4.Особенности выполнения трепанации черепа по Оливекрону (в т.ч. - используемые инструменты, возможные осложнения).

5.Особенности выполнения декомпрессионной трепанации по Кушингу (в т.ч. - используемые инструменты, возможные осложнения).

6.Особенности кровоснабжения головного мозга. Ликворные пути.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры свода черепа, образования полости черепа;

2.интерпретировать особенности топографической анатомии полости черепа, определять локализацию и возможные пути распространения патологических процессов;

3.проводить линии схемы черепно-мозговой топографии КренлейнаБрюсовой, определять с их помощью проекцию анатомических образований;

4.обосновывать трепанации черепа (по Оливекрону, по Кушингу), обозначать проекцию разъединения тканей, определять возможные ошибки и осложнения, обосновывать первичную хирургическую обработку череп- но-мозговых травм (ран), классифицировать их, определять опасность;

5.подобрать инструменты и шовный материал для выполнения трепанаций (по Оливекрону, по Кушингу), первичной хирургической обработки ран свода черепа, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Полость черапа ограничена пределами твердой мозговой оболочки. Поэтому черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся нарушением целостности этой оболочки, называются проникающими. Такие травмы являются очень опасными для жизни, так как могут сопровождаться повреждением головного мозга и занесением в полость черепа инфекции.

Классификация черепно-мозговых травм

I.В зависимости от повреждения костной основы: - закрытые (кость цела);

66

-открытые (кость повреждена).

II. В зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки:

-непроникающие (оболочка цела);

-проникающие (оболочка повреждена).

Черепно-мозговые травмы опасны внутричерепным кровоизлиянием. Внутричерепное кровоизлияние (гематома) может быть:

a.эпидуральное (над твердой мозговой оболочкой, между нею и костью);

b.субдуральное (локализуются под твердой мозговой оболочкой, над паутинной оболочкой);

c.субарахноидальное (локализуется под паутинной мозговой оболочкой, над мягкой оболочкой).

Возможные пути распространения патологических процессов в полость черепа и из нее

На внутренней поверхности основания черепа выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Полость черепа имеет сообщение с рядом расположенными полостями и областями. Патологические процессы (в т.ч. воспалительные) могут попадать в полость черепа следующими путями:

-при абсцессах свода черепа по эмиссарным венам – в синусы твердой мозговой оболочки;

-из носогубного треугольника (критической зоны лица) по глазничным венам инфицированная венозная кровь может попадать в пещеристые (кавернозные) синусы, расположенные по бокам от турецкого седла, в котором находится гипофиз;

-из полости носа через слепое отверстие (по эмиссарной вене) – в переднюю черепную ямку;

-из полости глазницы через верхнюю глазничную щель – в среднюю черепную ямку;

-из крылонебной ямки (передняя часть височно-крыловидного промежутка глубокого пространства лица) через круглое отверстие (пропускающее верхнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку;

-из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через овальное отверстие (пропускающее нижнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку;

-из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через остистое отверстие (пропускающее среднюю оболочечную артерию) – в среднюю черепную ямку;

-через большое затылочное отверстие (пропускающее продолговатый мозг) – в заднюю черепную ямку;

-через внутреннее слуховое отверстие – в заднюю черепную ямку;

-через яремное отверстие – в заднюю черепную ямку.

Возможны и другие пути распространения патологических процессов.

67

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна основана на проведении с помощью внешних ориентиров двух горизонтальных, трех вертикальных и одной сагиттальной линии (рис. 2.2.1).

Рис. 2.2.1. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой.

Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода.

Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы.

Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину.

Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти.

Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка.

Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ.

Путем нахождения мест пересечения этих линий можно определить проекцию многих образований.

Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие,

через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали. Эта артерия часто повреждается при открытых черепно-мозговых травмах в нижней ча-

сти височной области.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пе-

ресечении верхней горизонтали и задней вертикали.

Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной

68

сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды – между средней и задней вертикалями.

Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецирует-

ся как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i – верхней.

Передняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi),

проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i).

Принципы первичной хирургической обработки ран свода черепа

В связи с высокими регенераторными способностями тканей, обусловленными очень хорошим кровоснабжением свода черепа, первичная хирургическая обработка в этой области должна осуществляться «экономно» (с удалением только явно нежизнеспособных тканей). Особенно актуально придерживаться этого принципа в лобно-теменно-затылочной области, так как кожа там отличается малой подвижностью и может возникнуть ситуация, когда невозможно сопоставить края кожной раны. В этой области возможны скальпированные раны, когда в лоскут кроме кожи входит сращенный с ней соединительнотканными перемычками надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) и находящаяся между ними подкожная клетчатка. Смещение надчерепного апоневроза, являющегося сухожильной частью лобно-затылочной мышцы, возможно благодаря наличию под ним рыхлой подапоневротической клетчатки. При сохранении магистрального сосудисто-нервного пучка такой лоскут после обеззараживания подшивают к краям раны. При иссечении краев кожной раны следует по возможности учитывать направление наиболее крупных анатомических образований. Временную остановку кровотечения можно обеспечит путем прижатия краев раны к костной основе. Окончательную остановку кровотечения осуществляют путем перевязки поврежденного сосуда выше и ниже от места повреждения (в связи с наличием хорошо выраженных анастомозов). Для остановки кровотечения из мелких подкожных сосудов удобно использовать метод диатермокоагуляции. Особенно опасны травмы в нижней части височной области (непосредственно выше скуловой дуги), так как костная основа в этом месте особенно тонка и при переломе чешуи височной кости костными отломками может быть повреждена средняя оболочечная артерия (a. meningea media), основной ствол которой проецируется на середину скуловой дуги. При повреждении этой артерии возникает эпидуральная гематома. Кровотечение из поврежденных диплоитических вен останавливают замазыванием пастой на восковой основе. Целостность синусов твердой мозговой оболочки при возможности восстанавливают прошиванием наружного листка этой оболочки, при невозможности – ушивают синус с двух сторон. Кровотечение из сосудов мозга останавливают клеммированием или клипсованием. Острые края кости обкусывают с помощью специальных кусачек. При первичной хирургической обработке швы накладываются

69

только на мягкие ткани. Особенностью соединения тканей на голове является то, что расстояние между стежками и расстояние между вколом и выколом обычно не превышают 1 см. Это связано с необходимостью обеспечения хорошего сопоставления краев раны. При ушивании краев кожной раны рационально воспользоваться косметическим швом.

Принципы проведения трепанаций черепа

Трепанация черепа (краниотомия) – это вскрытие полости черепа (для разъединения кости могут быть использованы инструменты, изображенные на фото 1.1.2). Трепанации можно разделить на две группы: костнопластические и резекционные. При костно-пластической трепанации дефект кости замещается уже в ходе операции путем укладывания костного лоскута на свое место. После резекционной трепанации остается дефект кости, который в дальнейшем может быть устранен путем использования металлической или пластмассовой пластинки. Резекционная трепанация является технически более простой операцией, но мозг в месте ее проведения остается почти незащищенным от повреждения. К резекционным трепанациям относится декомпрессионная трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в правой височной области и направлена на компенсацию повышенного внутричерепного давления. При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом или выкраивают лоскут подковообразно. Если выкраивается кожный лоскут, то его основание находится внизу, чтобы сохранить магистральный сосудисто-нервный пучок. Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно – крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!), целостность кости не восстанавливается. Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение – на кожу с подкожной клетчаткой.

Костно-пластическая трепанация по Оливекрону используется в качестве оперативного доступа в полость черепа. Характерной особенностью этой трепанации является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного. Кожный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку и надчерепной апоневроз. Костный лоскут состоит из надкостницы, поднадкостничной клетчатки и кости. Место формирования кожного лоскута определяется целью проведения операции и выбирается с учетом схемы черепно-мозговой топографии. Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом, его основание обычно бывает обращенным вниз, чтобы не повредить наиболее крупные сосудисто-нервные образования. После формирования кожного лоскута подковообразно рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана по кругу формируют несколько