2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

140

вскрытия антемаммарных маститов. При расположении антемаммарного гнойника рядом с ареолой более целесообразно воспользоваться параареолярным доступом, который отличается лучшим косметическим эффектом (4 на рис. 4.2.1). Параареолярный доступ часто используют также при удалении кист и доброкачественных опухолей молочной железы. При ретромаммарных маститах и при глубоком расположении интрамаммарного гнойника (при относительно больших размерах молочной железы) более рационально воспользоваться не радиальным, а субмаммарным (полулунным) доступом,

проходящим по кожной складке под молочной железой (3 на рис. 4.2.1). Субмаммарный (полулунный) разрез обеспечивает достаточно широкий доступ, а рубец после операции при обычном положении молочной железы малозаметен. Кроме того, этот доступ является менее травматичным по сравнению с радиальным доступом. Особенностью субмаммарного доступа при глубоком интрамаммарном мастите является то, что требуется дополнительно рассечь глубокий листок поверхностной фасции в радиальном направлении, учитывающем направление млечных протоков.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

У больной имеется врожденное наличие четырех сосков. Как называется аномалия развития, наблюдаемая в этой ситуации?

А. Ателия В. Полителия С. Амастия

D. Полимастия Е. Гипермастия

Тест № 2 Врач пропальпировал увеличенный лимфатический узел Зоргиуса. По

наружному краю какой мышцы находится лимфатический узел, пропальпированный врачом в этой ситуации?

А. Малой грудной В. Большой грудной

С. Широчайшей (спины) D. Подключичной

Е. Подостной

Тест № 3 Для описания точной локализации новообразования молочной железы

врач использовал понятие «квадранта». Сколько квадрантов выделяют на одной железе?

А. Один В. Два С. Три

D. Четыре Е. Пять

141

Тест № 4 У женщины – рак правой молочной железы, метастазами была пораже-

на противоположная (левая) молочная железа. Анастомозирование каких ярусов лимфатической системы (справа и слева) могло дать возможность к распространению метастазов в этой ситуации?

А. Глубокого и поверхностного В. Глубокого и в среднего С. Поверхностных

D. Поверхностного и среднего Е. Средних

Тест № 5 У больной – поверхностный интрамаммарный абсцесс в верхне-

наружном квадранте молочной железы. Какой разрез считается наиболее рациональным при вскрытии таких гнойных маститов?

А. Окаймляющий В. Радиальный С. Продольный D. Поперечный

Е. Комбинированный

Тест № 6 У больной с раком молочной железы проведено удаление железы одним

блоком с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой и лимфатическими узлами (подмышечными, подключичными и подлопаточными). Как называется операция, которую выполнил хирург в этой ситуации?

А. Расширенная радикальная мастэктомия В. Ограниченная радикальная мастэктомия С. Радикальная мастэктомия

D. Экзартикуляция молочной железы Е. Резекция молочной железы

Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – В; № 3 – D; № 4 – С; № 5 – В; № 6 – С.

142

4.3. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Актуальность темы. Все врачи должны уметь оказывать неотложную помощь при проникающих ранениях груди, выполнять плевральную пункцию и первичную хирургическую обработку ран груди с учетом особенностей ее топографической анатомии. Знание топографической анатомии груди помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные осложнения и избегать врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Понятие о грудной полости. Особенности внутригрудной фасции и ее производных.

2.Топографическая анатомия диафрагмы. Отверстия, щели и другие «слабые» места диафрагмы.

3.Понятие о плевральной полости. Листки плевры и плевральные синусы.

4.Понятие о проникающих ранениях груди. Понятие об открытом, закрытом и клапанном пневмотораксе. Неотложная помощь при проникающих ранениях груди. Первичная хирургическая обработка ран груди, особенности ушивания ран грудной стенки.

5.Топографо-анатомическое обоснование и техника выполнения плевральной пункции (при клапанном пневмотораксе, ограниченном и неограниченном экссудативном плеврите). Возможные осложнения.

УМЕТЬ:

1.интерпретировать особенности топографической анатомии диафрагмы (ее отверстий и других «слабых» мест), листков плевры (и плевральных синусов), определять возможную локализацию патологического содержимого в плевральной полости;

2.обосновывать и моделировать плевральную пункцию при клапанном пневмотораксе (в заданном положении тела пациента), определять возможные ошибки и осложнения;

3.обосновывать и моделировать плевральную пункцию (при осумкованном и не осумкованном экссудативном плеврите), определять возможные ошибки и осложнения;

4.обосновывать оказание неотложной помощи при проникающем ранении груди;

5.обосновывать и моделировать первичную хирургическую обработку ран груди, определять их опасность, подобрать инструменты.

Понятие о грудной полости

Грудная полость – это полость, расположенная в верхней части туловища и ограниченная пределами внутригрудной фасции (f. endothoracica). Там, где внутригрудная фасция покрывает ребра и внутренние межреберные мышцы, ее можно называть реберной. Соответственно, позадигрудинная (ретростернальная), предпозвоночная (превертебральная) и верхняя диафрагмальная фасции также являются частями внутригрудной фасции. Внутри

143

грудной полости находятся легкие в легочных мешках и то, что между ними

– средостение.

«Слабые» места диафрагмы

Диафрагма отделяет грудную полость от полости живота, через ее «слабые» места могут распространяться воспалительные процессы или формироваться диафрагмальные грыжи. К «слабым» местам диафрагмы относятся:

-отверстия (пищеводное, аортальное, нижней полой вены);

-щели между ножками;

-места отсутствия мышечной ткани (пояснично-реберные и грудинореберные треугольники, левые и правые).

Через пищеводное отверстие (4 на рис. 4.3.1), кроме пищевода, проходят блуждающие стволы, ветви которых участвуют в иннервации органов полости живота, в частности – регулируют моторную и секреторную функцию желедка. Через пищеводное отверстие чаще всего формируются диафрагмальные грыжи, при которых часть желудка проникает в грудную полость. Через аортальное отверстие (2 на рис. 4.3.1), кроме аорты, проходит грудной лимфатический проток. Пульсация аорты способствует продвижению лимфы по направлению вверх. Через отверстие нижней полой вены (5 на рис. 4.3.1), кроме самой вены, проходит правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus), который, среди прочих, участвует в иннервации желчного пузыря (обоснование френикус-симптома при холецистите).

Рис. 4.3.1. Диафрагма (вид сверху):

1 – поясничная часть диафрагмы; 2 – аорта (аортальное отверстие); 3 – реберная часть диафрагмы; 4 – пищевод (пищеводное отверстие); 5 – отверстие нижней полой вены; 6 – сухожильный центр диафрагмы; 7– грудинная часть диафрагмы.

Между поясничной и реберной частями диафрагмы (см. рис. 4.3.1) сле-

ва и справа находятся прояснично-реберные треугольники (щели Богдале-

ка). Соответственно, между грудинной и реберной частями диафрагмы находятся левый и правый грудино-реберные треугольники (слева – щель Лар-

144

рея, справа – щель Морганьи). Эти треугольники представляют из себя места отсутствия мышечной части диафрагмы. Крупных сосудисто-нервных образований эти треугольники не пропускают (за исключением внутренних грудных сосудов, проходящих в непосредственной близости от грудино-реберных треугольников), но имеют определенное практическое значение. Через эти треугольники могут формироваться диафрагмальные грыжи или распространяться воспалительные процессы. Само наличие пояснично-реберных треугольников объясняет возможное возникновение симптомов плеврита при паранефрите (воспалении околопочечной клетчатки), так эта часть диафрагмы участвует в формировании мышечного ложа почки. Наличие щели Ларрея используется для обоснования пункции перикарда.

Через щели между ножками диафрагмы проходят слева и справа

симпатические стволы, кроме того, слева – полунепарная вена, справа –

непарная вена. По ходу этих образований также может распространяться патологический процесс из полости живота в грудную полость или в противоположном направлении.

Понятие о плевре и плевральной полости

Плевра – это серозная оболочка, покрывающая легкие (висцеральная плевра) и стенки грудной полости (париетальная плевра). Плевра хорошо иннервирована, способна продуцировать и всасывать жидкость, обладает определенной плотностью (ее прокол ощущается как чувство «провала»). Доступы, сопровождающиеся рассечением плевры, называются трансплевральными. Соприкосновение поврежденных (в том числе за счет воспаления) серозных поверхностей сопровождается достаточно быстрым их склеиванием за счет выпота фибрина и образования спаек. При плеврите (воспалении плевры) сращение листков плевры может со всех сторон ограничить воспалительное содержимое (гной или экссудат). Такие плевриты называются ограниченными (осумкованными). Если осумкование не успело завершиться, то плеврит называется неограниченным (неосумкованным), и локалицация патологического содержимого в этом случае будет зависеть от положения тела пациента. Плевральная полость – это щель между париетальным (пристеночным) и висцеральным (органным, покрывающим легкое) листками плевры. Не следует путать плевральную полость с грудной полостью, которая ограничена пределами внутригрудной фасции, покрывающей стенки этой полости. Так как париетальная плевра располагается более глубоко, чем внутригрудная фасция, можно сказать, что левая и правая плевральные полости (они относительно изолированы друг от друга) располагаются внутри грудной полости. В отличие от грудной полости, в плевральной полости нет органов (легкие располагаются в грудной полости). В плевральных полостях в норме имеется только небольшое количество жидкости серозного характера, обеспечивающее скольжение листков плевры друг относительно друга. В норме в плевральной полости отрицательное давление (то есть меньшее, чем во внешней среде), что обеспечивает расправление легкого при вдохе и втягивание в него воздуха через дыхательные пути. В плевральной полости мо-

145

жет локализоваться патологическое содержимое: воздух (пневмоторакс),

лимфа (хилоторакс), кровь (гемоторакс), гной (пиоторакс) или воспали-

тельный экссудат. Если процесс неосумкованный, то локализация патологического содержимого зависит от положения тела пациента (при вертикальном положении туловища воздух стремится вверх, а жидкость – вниз). Это содержимое может локализоваться в одном из плевральных синусов. Название этих синусов определяется тем, между какими листками париетальной плевры, он находится. Выделяют следующие листки париетальной плевры:

реберный, диафрагмальный и средостенные (медиастинальные). Таким об-

разом, между этими листками образуются (слева и справа) следующие плев-

ральные синусы: реберно-диафрагмальные, реберно-средостенные и средо-

стенно-диафрагмальные. Если жидкость в плевральной полости не успела осумковаться, то при вертикальном положении туловища, она скапливается в реберно-диафрагмальном синусе. Чем больше этой жидкости, тем в большей степени легкое поджимается вверх, смещаются органы средостения, и противоположное легкое также не может полноценно участвовать в дыхании. При перкуссии (простукивании) над жидкостью прослушивается притупление перкуторного звука, а над воздухом – тимпанит (коробочный звук).

Неотложная помощь при проникающих ранениях груди

Раны груди делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от того, имеется ли проникновение в плевральную полость. Проникающими называются те ранения груди, которые сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры. Опасность проникающих ран груди состоит в следующем: 1) нарушение дыхания вследствие попадания воздуха в плевральную полость – возникновения пневмоторакса; 2) внутреннее кровотечение вследствие повреждения легких, сердца, межреберных сосудов и сосудов средостения (значительная часть крови может скапливаться в плевральной полости – гемоторакс); 3) из-за раздражения нервных рецепторов париетальной и висцеральной плевры может развиваться плевропульмональный шок. Для профилактики плевропульмонального шока, как вариант, можно использовать вагосимпатическую блокаду. Кровотечение можно остановить только в условиях операционной, поэтому пострадавшие с проникающим ранением груди должны быть срочно госпитализированы. С целью диагностики и остановки кровотечения таким пациентам в условиях операционной может быть выполнена широкая торакотомия (вскрытие грудной стенки), но существуют и менее травматичные способы – торакоцентез (режущий прокол грудной стенки) с последующей торакоскопией (инструментальным осмотром грудной полости). Торакоскопически при необходимости можно выполнить резекцию поврежденного участка легкого и даже пульмонэктомию (его полное удаление). Однако на этапе госпитализации следует оказать помощь, направленную на частичное восстановление нарушенного дыхания (борьба с пневмотораксом). Пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным (напряженным). Некоторые авторы выделяют открытую и закрытую формы клапанного пневмоторакса. При от-

146

крытом пневмотораксе имеется сообщение плевральной полости с внешней средой и давление в них почти одинаковое. Особенно опасны двусторонние проникающие ранения груди (так как плевральные мешки у человека не сообщаются, при одностороннем открытом пневмотораксе дыхание пациента осуществляется в основном за счет одного легкого). Закрытый пневмоторакс характеризуется наличием воздуха в плевральной полости при отсутствии сообщения этой полости с внешней средой (при этом давление в плевральной полости будет зависеть от количества скопившегося воздуха и от фазы дыхания). Постепенно скопившийся в плевральной полости воздух самостоятельно рассасывается. Клапанный пневмоторакс является самой тяжелой формой одностороннего пневмоторакса. При вдохе клапан, образованный лоскутом мышцы или плевры, открывается, и воздух втягивается в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не дает части воздуха покинуть плевральную полость. С каждым дыхательным движением воздуха в плевральной полости все больше, давление повышается, а легкое сжимается и практически не участвует в дыхании, органы средостения частично смещаются, что приводит к нарушению функции и второго легкого.

При открытом пневмотораксе, который чаще всего возникает вследствие проникающего ранения груди, неотложная помощь заключается в переведении этой формы пневмоторакса в закрытую форму. Для этого на рану накладывают давящую герметичную повязку (не пропускающую воздух).

Для герметизации раны можно использовать оболочку индивидуального пакета для оказания первой медицинской помощи. Закрывать сообщение с внешней средой следует в момент максимального выдоха, когда в плевральной полости остается минимальное количество воздуха. Оставшийся в плевральной полости воздух постепенно рассасывается.

Клапанный пневмоторакс может возникать не только при проникающем ранении груди, но и при буллезной болезни легких, при которой на поверхности легкого образуются пузыри (когда пузыри лопаются, может возникать клапан, образованный лоскутом висцеральной плевры). Висцеральная плевра может также повреждаться осколком ребра при его переломе. Клапанный пневмоторакс следует вначале перевести в открытую форму, чтобы выровнять давление в плевральной полости и внешней среде, а затем закрыть сообщение на выдохе. Для переведения клапанного пневмоторакса в открытую форму используют плевральную пункцию иглой с достаточно большим диаметром, которая не соединена со шприцом. В этой ситуации пункцию следует выполнять по месту наибольшего скопления воздуха, которое зависит от положения туловища пациента и контролируется перкуссией по наличию тимпанита. При вертикальном положении туловища (пациент сидит) воздух стремится вверх, и пункцию в этом случае обычно выполняют во 2-ом межреберном промежутке по среднеключичной линии (А на рис.

4.3.2). Если пациент не может сидеть, его укладывают на здоровый бок. В этом случае (когда пациент лежит на боку) пункцию обычно выполняют в

6-ом межреберье по средней подмышечной линии. В обоих случаях направление иглы должно быть перпендикулярно к поверхности кожи. Глу-

147

бина вкола – до чувства «провала», связанного с преодолением сопротивления париетальной плевры. Если продолжить продвижение иглы, то можно повредить легкое.

В условиях операционной проводят первичную хирургическую обработку раны, в зависимости от ситуации – торакотомию или торакоскопию, тщательно останавливают кровотечение. Скопившуюся в плевральной полости кровь можно использовать (после обработки) для аутотрансфузии. На рану обычно накладывают три ряда швов. Первый ряд захватывает межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру (сводят соседние ребра между собой). Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы груди с захватом собственной фасции (именно этот ряд должен обеспечивать герметичность). На поверхностные мышцы груди достаточно часто накладывают шов Мультановского, так как с его помощью легче добиться герметичности. Третий ряд швов накладывается на кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. При значительной выраженности подкожной клетчатки она может быть ушита отдельно. В ране следует оставлять дренаж по Беллау. При использовании дренажа на его наружный конец надевают клапан (как вариант - прорезанный палец от медицинской перчатки) и погружают в емкость с жидкостью (антисептиком), что не позволяет воздуху попадать в плевральную полость.

Техника плевральной пункции

Плевральную пункцию выполняют с диагностической или лечебной целью при наличии патологического содержимого в плевральной полости. Таким содержимым может быть воздух (техника плевральной пункции при клапанном пневмотораксе описана выше), кровь при гемотораксе, лимфа при хилотораксе, гной при пиотораксе, экссудат при экссудативном плеврите. Экссудативные плевриты делятся на ограниченные (осумкованные, за счет компенсаторного сращения листков плевры между собой) и неограниченные (неосумкованные). В любом случае пункцию следует выполнять по месту наибольшего скопления патологического содержимого (если этим содер-

жимым является жидкость, то по месту наибольшего притупления перкутор-

ного звука). При осумкованном экссудативном плеврите вначале необхо-

димо рентгенологически и перкуторно уточнить локализацию экссудата,

чтобы определить место пункции. При неосумкованном патологическом процессе туловищу пациента следует придать вертикальное положение – при этом жидкость, находящаяся в плевральной полости, будет скапливаться в реберно-диафрагмальном синусе, не заполняемом легким даже при максимально глубоком вдохе. Для этого пациента можно усадить на стул (лицом – спинке стула). Руки пациента должны находиться на спинке стула, голова наклонена вниз, спина – максимально согнута (при этом расширяются задние межреберные промежутки). В этой ситуации пункцию следует выполнять

между лопаточной и средней подмышечной линиями, в 7-ом или 8-ом межреберном промежутке, по месту наибольшего притупления перкуторного звука (Б на рис. 4.3.2). В каком конкретно промежутке прослушивается

148

притупление перкуторного звука, зависит от особенностей конституции пациента и объема патологической жидкости. После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой по верхнему краю нижележащего ребра, то есть в нижней части межреберного промежутка. Это правило следует соблюдать для того, чтобы уменьшить вероятность повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Ходя на уровне выполнения пункции этот пучок проходит в реберной борозде и частично прикрыт ребром, межреберный нерв, обычно занимающий в этом пучке самое нижнее положение, ребром, как правило, не прикрыт и может быть поврежден при проколе тканей в верхней части межреберного промежутка. Перед проколом тканей свободной от иглы рукой целесообразно не только фиксировать кожу, но и смещать ее вниз. Это делается для того, чтобы после окончания манипуляции кожа, возвратившись в исходное положение, перекрыла раневой канал в тканях и препятствовала подсасыванию воздуха в плевральную полость. Именно вниз кожу целесообразно смещать для меньшей затраты физических усилий. Первоначально пункцию проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, то есть по кратчайшему пути. Вкол осуществляют вплоть до прокола париетальной плевры (до ощущения «провала», чувства преодоления сопротивления). Если пациент находится в сознании, то в момент прокола плевры он ощущает боль, так как плевра очень хорошо иннервирована. Продвижению иглы предшествует введение анестетика из шприца. Игла обязательно должна быть соединена со шприцом во избежание попадания воздуха в плевральную полость через просвет иглы. Обычно используется игла с достаточно широким просветом, позволяющим эвакуировать даже вязкое по консистенции жидкое содержимое, и коротким срезом, что уменьшает вероятность повреждения легкого или прокола диафрагмы. Оптимальным является такое соединение иглы со шприцом, которое позволяет в любой момент отсоединить шприц (для удаления из него набранного содержимого), но оставить при этом просвет иглы закрытым. С этой целью используются переходники (в простейшем варианте – обыкновенная резиновая трубка, которую можно пережать с помощью зажима). После прокола париетальной плевры натяжение поршня шприца должно сопровождаться появлением в шприце содержимого плевральной полости, если оно там есть. После этого острие иглы целесообразно ориентировать вверх, но далее иглу не продвигать. Это уменьшает вероятность прокола диафрагмы и повреждения органов полости живота (справа – печени) при эвакуации патологического содержимого из плевральной полости. Чем ниже выполняется пункция, тем ближе друг к другу находятся реберный и диафрагмальный листки париетальной плевры и, в связи с этим, более рационально ориентировать иглу вверх при проведении пункции. Срез иглы при этом должен быть направлен на диафрагму, что уменьшает вероятность ее повреждения (в начале прокола тканей срез иглы должен быть направлен вниз). В плевральной полости может быть до нескольких литров патологического содержимого. Эвакуировать содержимое из плевральной полости следует медленно, во избежание резкого перераспределения давления и смещения органов средо-

149

стения, которое может сопровождаться рефлекторным коллапсом. После окончания эвакуации патологического содержимого иглу вынимают, а раневое отверстие обрабатывают антисептиком и заклеивают лейкопластырем во избежание подсасывания воздуха в плевральную полость.

Рис. 4.3.2. Возможные места выполнения плевральной пункции.

А. – при клапанном пневмотораксе (при вертикальном положении туловища пациента): 1–среднеключичная линия; 2– 2-ое ребро; 3– 3-е ребро; 4– место выполнения плевральной пункции (во 2-ом межреберье по среднеключичной линии).

Б. – при неосумкованном экссудативном плеврите: 1–лопаточная линия; 2– 8-ое ребро; 3– 9-ое ребро; 4–место выполнения плевральной пункции (в 8-ом межреберье, между лопаточной и средней подмышечной линиями, по верхнему краю нижележащего ребра).

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Воспалительный процесс распространился по ходу грудного отдела правого симпатического ствола в забрюшинное пространство. Через какое «слабое» место диафрагмы распространился воспалительный процесс в данной ситуации?

А. Отверстие нижней полой вены В. Пищеводное отверстие С. Аортальное отверстие

D. Пояснично-реберный треугольник Е. Межмышечную щель

Тест № 2 Студенты изучают на трупном материале аортальное отверстие диа-

фрагмы. Кроме аорты, они обнаружили еще одно образование, проходящее через это отверстие. Какое образование обнаружили студенты в этой ситуации?

А. Непарную вену В. Полунепарную вену