2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

160

-торакоскопические;

-эндовазальные (чрезсосудистые) – к сердцу.

Торакотомия – вскрытие грудной клетки. Изобретение искусственной вентиляции легких позволило выполнять операции на органах грудной полости при вскрытой грудной клетке и рассеченной париетальной плевре, что дало новый импульс развитию торакальной хирургии. Трансплевральная торакотомия по сравнению с экстраплевральной является более травматичной, при ней необходимо осуществлять профилактику плевропульмонального шока, но рассечение плевры значительно расширяет операционное поле и облегчает выполнение оперативного приема. В грудную полость хирург попадает после разъединения внутригрудной фасции, в плевральную – после рассечения париетальной плевры. В зависимости от места и направления разъединения поверхностных тканей наиболее распространенные торакальные доступы можно разделить на следующие группы:

-межреберная торакотомия (передняя, боковая, переднебоковая, задняя и заднебоковая);

-стернотомия (продольная и поперечная).

Рис. 4.5.1. Проекция торакотомических доступов. 1.– продольная стернотомия;

2.– левосторонняя переднебоковая межреберная торакотомия в 4-ом межреберье;

3.– левосторонняя заднебоковая торакотомия.

Межреберная торакотомия выполняется по ходу межреберья. Передняя межреберная торакотомия выполняется между грудинной и передней подмышечной линией, боковая – между передней и задней подмышечной линией, переднебоковая – между грудинной и задней подмышечной линией. Заднюю и заднебоковую торакотомию проводят с огибанием лопатки (заднюю – между позвоночной и задней подмышечной линией, заднебоковую – между позвоночной и передней подмышечной линией). При стернотомии (разъединении грудины) поверхностные ткани рассекают на уровне грудины (при продольной стернотомии – в продольном направлении, при поперечной – в поперечном направлении). Поперечная стернотомия по сравнению с

161

продольной является более широким, но и более травматичным доступом, так как выполняется трансплеврально. Продольную стернотомию (1 на рис. 4.5.1) обычно выполняют экстраплеврально. С учетом прикрепления ребер влево и вправо развести края перепиленной грудины (при продольной стернотомии) можно на меньшем протяжении, чем вверх и вниз (при поперечной стернотомии). Стернотомии достаточно часто используются в качестве доступов к сердцу. При этих доступах хирург попадает в переднее средостение после разъединения позадигрудинной фасции (части внутригрудной фасции). Для завершения доступа к сердцу после попадания в средостение (грудную полость) необходимо выполнить перикардотомию (рассечь перикард). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить диафрагмальные нервы и перикардиально-диафрагмальные сосуды. Вариантом доступа к сердцу является левосторонняя переднебоковая межреберная торакотомия в 3-ем или 4-ом межреберье. Например, при митральной комиссуротомии в качестве оперативного доступа обычно используют левосторон-

нюю переднебоковую межреберную торакотомию в 4-ом межреберье (2

на рис. 4.5.1). Этот доступ к сердцу является менее травманичным по сравнению со стернотомиями, но и менее широким. Чем доступ шире, тем он является более травматичным. Конкретный доступ выбирается в зависимости от ситуации. Например, при аортокоронарном шунтировании в качестве оперативного доступа обычно используют продольную стернотомию. При необходимости расширения операционного поля в процессе выполнении межреберной торакотомии можно резецировать одно или несколько ребер. При этом для улучшения условий к регенерации ребра надкостницу на его наружной поверхности целесообразно рассекать в виде растянутой буквы «Н». От внутренней воверхности ребра надкостницу отслаивают с помощью реберного распатора, чтобы преждевременно не повредить париетальную плевру. В настоящее время многие операции на сердце выполняются с помощью гораздо менее травмативных доступов – эндовазально. Из бедренной вены манипулятор или катетер, будучи продвинуты по току венозной крови, попадают из нижней полой вены в правое предсердие. При необходимости введения катетера (манипулятора) в левый желудочек пунктируют бедренную артерию и продвигают инструмент (катетер) против тока крови.

При доступе к легкому обычно используют заднебоковую торакото-

мию, с огибанием лопатки (рис. 3 на рис. 4.5.1). Но наблюдается тенденция к более частому использованию малоинвазивных доступов. В настоящее время уже научились не только резекцию легкого, но даже пульмонэктомию вы-

полнять торакоскопически. Для этого на грудной стенке выполняют несколько режущих проколов (торакоцентез) с помощью специального инструмента – троакара (возможное осложнение – повреждение образований грудной стенки, в том числе – компонентов межреберного сосудистонервного пучка, содержимого грудной полости, в том числе – легкого). Через эти проколы в грудную полость вводятся торакоскоп и другие необходимые инструменты. Для доступа к грудному отделу пищевода можно использо-

162

вать трансплевральную торакотомию, но многие операции на этом органе можно выполнить эндоскопически.

При выходе из операции после выполнения трансплевральной торакотомии в плевральной полости оставляют дренаж по Беллау, а операционную рану ушивают тремя рядами швов (см. главу 4.3).

Сегменты легких

Сегмент легкого (бронхолегочной сегмент) – это часть доли легкого, обладающая изолированной вентиляцией (за счет бронха 3-его порядка) и кровоснабжением, отделенная от соседних сегментов соединительнотканными перегородками. Знание названий сегментов легких необходимо для описания данных дополнительных методов обследования (см. табл. 4.5.1).

Табл. 4.5.1. Сегментарное строение легких.

Границы легких и плевры

Знание границ легких и плевры необходимо для интерпретации данных объективного обследования грудной клетки и дополнительных методов исследования.

Передняя граница правого (левого) легкого (и плевры):

1)на 2-3 см выше ключицы и 1 см кнаружи от грудинной линии (верхушка легкого);

2)сближаются до уровня 2-ого ребра (на 1 см кнаружи от передней срединной линии груди);

163

3)идут параллельно друг другу до уровня 4-ого ребра (на 1 см кнаружи от передней срединной линии груди);

4)справа – продолжается до 6-ого ребра, где переходит в нижнюю границу; слева (сердечная вырезка) – идет вдоль 4-ого ребра до окологрудинной линии, затем – до 5-ого ребра (на 1 см кнутри от среднеключичной линии), затем – до 6-ого ребра по окологрудинной линии, где переходит в нижнюю границу.

Нижняя граница правого (левого) легкого:

1)вдоль 6-ого ребра (справа - от передней срединной линии, слева - от окологрудинной линии) – до среднеключичной линии;

2)по передней подмышечной линии – 7-ое ребро;

3)по средней подмышечной линии – 8-ое ребро;

4)по задней подмышечной линии – 9-ое ребро;

5)по лопаточной линии – 10-ое ребро;

6)по позвоночной линии – 11-ое ребро;

7)далее – в поперечном направлении до точки, расположенной на 1 см кнаружи от задней срединной линии на уровне остистого отростка 10-ого грудного позвонка.

Нижняя граница париетальной плевры (слева и справа):

1)по передней срединной линии – 7-ое ребро;

2)между грудинной и среднеключичной линиями – по 7-ому ребру;

3)по передней подмышечной линии – 8-ое ребро;

4)по средней подмышечной линии – 10-ое ребро;

5)по задней подмышечной линии – 11-ое ребро;

6)по лопаточной линии – 12-ое ребро;

7)по позвоночной линии – на 1-2 см ниже 12-ого ребра;

8)далее – в поперечном направлении до точки, расположенной на 1-2 см кнаружи от задней срединной линии на уровне остистого отростка 12-ого грудного позвонка.

Возможные пути метастазирования при раке легкого

При подозрении на рак или другую злокачественную опухоль легкого для предвидения возможных путей метастазирования необходимо знать особенности оттока от легких крови и лимфы. От левого легкого лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который в месте слияния левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены (левый Пироговский венозный угол) впадает в венозное русло, таким образом метастаз вместе с лимфой попадает в левую плечеголовную вену. От правого легкого лимфа оттекает по правому лимфатическому протоку в правую плечеголовную вену (правый лимфатический проток обычно впадает в венозное русло в районе правого Пироговского венозного угла). Так или иначе, лимфогенным путем и от правого, и от левого легкого, метастаз попадет в верхнюю полую вену, затем

– в правое предсердие, через трикуспидальное отверстие – в правый желудочек, затем – в легочной ствол и по одной из легочных артерий – в то же самое или противоположное легкое (см. рис. 4.4.3). Метастаз может также распро-

164

страниться гематогенным путем (по току крови). От легких оттекает не только венозная, но и артериальная кровь. Венозная кровь оттекает по бронхиальным венам, слева эта кровь попадает в полунепарную вену, затем – в непарную вену (справа – сразу в непарную), потом – в верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, легочной ствол и одну из легочных артерий, как и в предыдущем случае. При метастазировании по току артериальной крови седует учитывать, что эта кровь оттекает от легких по легочным венам, попадает в левое предсердие, левый желудочек, затем – в аорту (см. рис. 4.4.3). Из грудной аорты метастаз может распространиться в брюшную аорту и поразить органы полости живота, либо через плечеголовной ствол (или левую общую сонную артерию) поразить органы шеи и головы, включая головной мозг.

Особенности топографической анатомии грудной полости, значимые при операциях на легких

Операции на легких относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам, показанием к которым являются ранения и заболевания легких, в том числе – злокачественные опухоли (например, рак легкого). Полное удаление легкого называется пульмонэктомией, удаление его части – резекцией. Если удаляется доля легкого, то эта операция будет называться лобэктомией. Так как левое легкое состоит всего из двух долей, а правое – из трех, то справа можно выполнить билобэктомию, то есть удалить две доли, но не все легкое. В качестве оперативного доступа при этих операциях обычно используется левоили правосторонняя трансплевраль-

ная заднебоковая торакотомия (3 на рис. 4.5.1). При обработке компонен-

тов корня легкого следует учитывать их синтопию (см. рис. 4.4.1 и 4.4.2). Общим в обоих корнях легких является то, что главные бронхи в них обычно занимают самое заднее положение, а легочные вены – самое нижнее. Отличием является то, что в левом корне легкого самое верхнее положение обычно занимает легочная артерия, а в правом – главный бронх. Обработку бронхов, как самое тяжелое, хирурги обычно откладывают напоследок. При злокачественных опухолях легкого во избежание интраоперационного метастазирования обычно вначале перевязывают легочные вены, затем – легочную артерию, затем выполняю обработку главного бронха. Если нет угрозы метастазирования, то обычно вначале перевязывают легочную артерию, затем – легочные вены, затем обрабатывают главный бронх. Для экономии времени можно использовать аппарат УКЛ (ушиватель культи легкого). При обработке компонентов корня легкого могут быть повреждены образования, расположенные в непосредственной близости (см. рис. 4.4.1 и 4.4.2): диафрагмальный нерв (спереди), блуждающий нерв (сзади), дуга аорты (сверху от корня левого легкого), нисходящая аорта (сзади от корня левого легкого), непарная вена (сзади и сверху от корня правого легкого), верхняя полая вена (спереди от корня правого легкого).

165

Операции на сердце

Операции на сердце выполняются достаточно часто, так как часто встречаются заболевания этого органа. Эти операции можно разделить на: 1) выполняемые на открытом сердце (после торакотомии) и 2) выполняемые эндоваскулярно (например, имплантация кардиостимулятора, имплантация дефибриллятора, ангиопластика и др.). Наиболее распространенные кардиохирургические операции: радиочастотная абляция; шунтирование или стентирование коронарных артерий, протезирование клапанов, операция Гленна

иоперация Росса. Радиочастотная или катетерная абляция (РЧА) вы-

полняется при мерцательной аритмии, тахикардии, сердечной недостаточности. Оперативный прием при РЧА заключается в подведение катетера к необходимому участку, который задает неправильный ритм. Через электрический импульс под действием РЧА восстанавливается нормальный ритм сердца. При ишемической болезни сердца выполняют шунтирование или стентирование коронарных артерий. При аортокоронарном шунтировании (АКШ) склерозированные коронарные сосуды заменяют здоровыми, отводимыми от аорты. Вместо аорты может быть использована внутренняя грудная артерия (маммарокоронарное шунтирование). Часто после шунтирования используется методика ангиопластики. При стентирование коронарных артерий через бедренную артерию (под контролем флюорографии) в коронарную артерию вводится катетер. Он должен достигнуть места сужения артерии, где раздувается специальный баллон со стентом – устройством, не позволяющим артерии спадаться. Стент остается в артерии, а катетер выводится наружу. При необходимости можно выполнить стентирование аорты. При стенозе (сужении) или недостаточности клапанов сердца выполняют их протезирование, то есть заменяют пораженный клапан протезом. Виды имплантов (протезов): 1) механические протезы, которые сделаны из металла или пластика (они очень долго служат (несколько десятков лет), однако требуют постоянного приема человеком препаратов для разжижения крови, поскольку из-за внедрения постороннего предмета в организме активно развивается склонность к образованию тромбов; 2) имплантаты биологического происхождения (делаются из тканей животных, очень прочные и не требуют приема специальных препаратов, но спустя пару десятков лет часто требуется повторная операция). Механические протезы могут быть: 1) в виде поворачивающегося диска (диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца, движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивает его на шарнирном креплении и открывает отверстие, при обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие); 2)

построены по принципу шарика в сетке (кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови, обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое таким образом оказывается закрытым

ине пропускает кровь). Операция Гленна входит в этап комплексной коррекции детей, у которых имеется врожденный сердечный порок, заключается в создании анастомоза, соединяющего верхнюю полую вену и правую легоч-

166

ную артерию. Операция Росса выполняется при пороке аортального клапана, состоит в замене повреждённого аортального клапана больного его собственным легочным клапаном. При некоторых операциях и при ранениях сердца выполняется ушивание раны сердца. При проникающем ранении сердца после изъятия ранящего предмета возникает фонтанное кровотечение, поэтому этот предмет можно извлекать только во время операции. Иногда сердце случайно повреждается в ходе операции. При ранениях сердца сразу после рассечения перикарда осуществляют временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия. Для окончательной остановки кровотечения на сердечную мышцу накладывают шов (выполняют кардиорафию). При этом должны соблюдаться принципы ушивания мышечной ткани. Во избежание излишней травматизации миокарда иглу следует использовать только

колющую (желательно – атравматичную), пинцет - анатомический. Шов-

ный материал можно использовать только нерассасывающийся, так из-за постоянно чередующихся сокращений и расслаблений сердечной мышцы постоянно будет возникать натяжение между краями раны, что приводит к увеличению срока заживления раны. Большинство рассасывающихся шовных материалов обладает высокой растяжимостью нити, которая значительно увеличивается при контакте с кровью. Использование рассасывающегося материала для ушивания раны сердца рано или поздно приводит к рецидиву кровотечения. Нельзя использовать сквозной шов (проходящий через все слои стенки сердца), так как при этом возникает контакт шовного материала с кровью, что способствует образованию тромба. Последующая тромбоэмболия легочной артерии (если ушивали правое предсердие или правый желудочек) грозит рефлекторной остановкой сердца. Для уменьшения прорезания лигатурой ткани сердца обычно используют несквозные П-образные швы, имеющие большую площадь соприкосновения с поверхностью сердца и тем самым оказывающие меньшее давление на миокард. Для дополнительной герметизации шва можно использовать перикард.

Операции на грудном отделе пищевода

Операции на грудном отделе пищевода могут выполнятья после торакотомии или эндоскопически. К относительно часто выполняемым операциям на пищеводе относятся: эзофаготомия (рассечение пищевода с целью изъятия инородного тела), операции при ахалазии пищевода (нервномышечном нарушении проходимости), удаление доброкачественных опухолей пищевода, резекция и пластика пищевода (при его непроходимости, злокачественных опухолях). В зависимости от расположения трансплантата различают следующие разновидности эзофагопластики: 1) подкожную (антеторакальную); 2) загрудинную (ретростернальную, когда искусственный пищевод укладывают между грудиной и позадигрудинной фасцией); 3) позадиреберную (ретрокостальную); 4) задне-медиастинальную. Для эзо-

фагопластики часто использовали тонкую кишку (операция Ру-Герцена- Юдина). У детей при выполнении ретростернальной эзофагопластики можно использовать в качестве трансплантата поперечную ободочную кишку.

167

Трансплантация органов и тканей

Около 18 человек ежедневно умирают из-за отсутствия доноров органов и тканей, так и не дождавшись своей очереди. Пересадка органов в современном мире по большей части производится от умерших людей, которые при жизни подписали соответствующие документы о своем согласии на донорство после смерти. Трансплантация представляет собой изъятие органов или тканей у донора и пересадка их реципиенту. Основным направлением трансплантологии является пересадка жизненно важных органов (сердца, почки, легкого, печени). Кроме того, разработана методика трансплантации щитовидной железы, роговицы, селезенки, сосудов, кожных покровов, хрящей и костей. Впервые трансплантация почки была проведена в 1954 году. Трансплантация органов в России впервые была выполнена академиком Петровским Б. В. в 1965 году. Выделяют следующие виды трансплантации:

-аутотрансплантация (пересадка тканей и органов в пределах одного организма);

-гомо-(алло-)трансплантация (пересадка от донора того же «вида», например, от человека к человеку);

-гетеротрансплантация (пересадка от донора того же «рода», но другого «вида»);

-ксенотрансплантация (донор и реципиент из разных родов, семейств, а иногда и отрядов, например, пересадка печени от свиньи человеку).

Одной из главных проблем трансплантологии является сохранение органов (тканей) и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении. Почку таким образом можно сохранить на протяжении нескольких дней. Консервация органа позволяет увеличить время на его исследование и подбор реципиентов. При пересадке трансплантата в организм реципиента он становится объектом иммунологического ответа организма. В результате защитной реакции иммунной системы реципиента происходит целый ряд процессов на клеточном уровне, которые приводят к отторжению пересаженного органа. Эти процессы объясняются выработкой донор-специфических антител, а также антигенов иммунной системы реципиента. Различают два вида отторжения – гуморальное и сверхострое. При острых формах развиваются оба механизма отторжения. Для предотвращения этого побочного эффекта назначают иммуноподавляющее лечение. Существуют также этиче-

ские и юридические проблемы трансплантологии.

Современная трансплантология пошла по пути сочетанных (совместных) пересадок, когда пациенту одновременно пересаживают несколько органов. Например, вместе с сердцем пересаживают легкое, вместе с поджелудочной железой - почку. Быстро развивается так называемая клеточная инженерия, когда пересаживают отдельные клетки эндокринных желез, а не целые органы. Например, чтобы вылечить некоторые формы бесплодия, пересаживают прямо в половую железу клетки гипофиза. Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного

168

сердца. Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Хирург выполняет межреберную торакотомию. После рассечения какого слоя он попадет в плевральную полость?

А. Грудной фасции В. Внутригрудной фасции

C. Париетальной плевры

D. Висцеральной плевры

Е. Наружной межреберной мышцы Тест № 2

Хирург проводит резекцию верхней доли правого легкого. Какой доступ чаще всего применяют при этой операции?

А. Продольную стернотомию В. Поперечную стернотомию

С. Переднебоковую межреберную торакотомию D. Боковую межреберную торакотомию

Е. Заднебоковую торакотомию Тест № 3

Хирург при проведении обработки компонентов корня правого легкого случайно повредил крупный сосуд, расположенный позади корня этого легкого. Какой сосуд был поврежден хирургом на стороне проведения операции?

А. Верхняя полая вена В. Нисходящая аорта С. Полунепарная вена D. Непарная вена

Е. Плечеголовной ствол

Тест № 4 Хирург ушивает рану сердца. Какой шов обычно используется в таких

случаях?

А. По Донати В. Сквозной простой узловой

С. Несквозной П-образный D. Матрацный

Е. По Мультановскому

Эталоны ответов: № 1 – С; № 2 – Е; № 3 – D; № 4 – С.

169

РАЗДЕЛ 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

Живот – собирательное понятие, включающее в себя области живота (переднебоковую стенку, поясничную область, промежность, ягодичную область) и полость живота, в состав которой входят брюшная полость, забрюшинное пространство и полость малого таза. Знание топографической анатомии и оперативной хирургии живота необходимо для постановки диагноза, предвидения возможных осложнений, выполнения многочисленных врачебных манипуляций.

5.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Актуальность темы. С целью диагностики заболеваний органов брюшной полости врачи выполняют объективное обследование (пальпацию, перкуссию, аускультацию) со стороны переднебоковой стенки живота. Переднебоковая стенка живота является областью, через которую выполняются доступы к органам брюшной полости. Все врачи должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку ран в этой области. Знание топографической анатомии переднебоковой стенки живота помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Границы переднебоковой стенки живота. Понятие о надчревье, чревье и подчревье. Деление переднебоковой стенки на 9 областей.

2.Проекция содержимого брюшной полости на эти области.

3.Особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота. Содержимое круглой связки печени, околопупочные вены (механизм формирования «головы медузы»). Особенности формирования листков футляров прямых мышц живота, понятие о полулунной и дугообразной линии.

4.Понятие о проникающих ранениях переднебоковой стенки живота.

5.Понятие о лапаротомии и лапароцентезе. Классификация и сравнительная характеристика лапаротомических доступов (продольных, поперечных, косых, угловых и комбинированных).

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;

2.интерпретировать особенности:

а) кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота;

б) формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;

3.определять:

а) проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);