2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

101

Особенности послойного строения в областях и треугольниках шеи

В проекции каждого треугольника шеи наблюдается специфика послойного строения, в частности – наличие или отсутствие некоторых фасций шеи. Однако есть и общее. Так, где бы не выполнялся разрез на шее, вначале хирург должен рассечь кожу и подкожную клетчатку. Кожа относительно тонкая и подвижная, особенно в переднем отделе шеи. Затем в большинстве случаев приходится рассекать подкожную мышцу шеи (m. platysma). Далее следуют фасции шеи. Так как разные авторы называют фасции шеи поразному, во избежание путаницы в настоящее время принято пользоваться модифицированной классификацией фасций шеи по Шевкуненко. Согласно этой классификации, на шее выделяют пять фасций (1-ая, 2-ая, 3-я, 4-ая и 5- ая) в зависимости от глубины их расположения (рис. 3.1.2).

11

Рис. 3.1.2. Фасции шеи: I. – 1-ая (поверхностная) фасция; II. – 2-ая (собственная) фасция; III. – 3-я (лопаточно-ключичная) фасция; IV. – 4-ая (внутришейная) фасция (сплошной линией изображен париетальный листок этой фасции, а штриховкой – висцеральный листок); V. – 5-ая (предпозвоночная) фасция.

1. – трапециевидная мышца; 2. – глубокие мышцы заднего отдела шеи; 3. – пищевод; 4. – лестничные мышцы; 5. – основной сосудисто-нервный пучок шеи; 6. – лопаточноподъязычная мышца; 7. – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8. – подкожная мышца шеи; 9. – трахея; 10. – предорганное пространство шеи; 11. – щитовидная железа.

1-ая фасция шеи (поверхностная), fascia colli (cervicalis) superficialis,

имеется на всем протяжении шеи и, являясь видоизмененным перимизием подкожной мышцы шеи, сращена с внутренней поверхностью этой мышцы. После рассечения этой фасции ранее рассеченные волокна подкожной мышцы более ничего не сдерживает, они сокращаются и тянут за собой кожу – наблюдается самопроизвольное расхождение краев кожной раны.

2-ая фасция шеи (собственная, поверхностный листок собственной фасции, фасция Грубера), lamina superficialis fasciae colli propria, также име-

102

ется на всем протяжении шеи. Она сращена с остистыми отростками позвонков, формирует футляры (ложа, влагалища) для трапециевидных и грудино- ключично-сосцевидных мышц, поднижнечелюстных слюнных желез. В этих футлярах может локализоваться воспалительный процесс. При поднижнечелюстной флегмоне воспалительный процесс может распространяться: на дно полости рта через щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами (по ходу выводного протока поднижнечелюстной железы, язычного и подъязычного нервов), в заднее окологлоточное пространство (по ходу подъязычного нерва, в обратном направлении) или в межкрыловидный промежуток глубокого пространства лица (по ходу язычного нерва, в обратном направлении). Индивидуально выраженные отроги 2-ой фасции, идущие к поперечным отросткам позвонков, дают анатомическое обоснование деления шеи на передний и задний отделы.

3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, лопаточно-

ключичный апоневроз, парус Рише), lamina profunda fasciae colli propria (aponeurosis omoclavicularis), формирует футляры для срединных мышц шеи (грудино-щитовидных, щитоподъязычных и грудино-подъязычных) и для лопаточно-подъязычных мышц. Футляры для лопаточно-подъязычных мышц ограничивают пределы этой фасции снаружи, сверху ее ограничивает верхняя точка прикрепления перечисленных мышц – подъязычная кость. Таким образом, 3-я фасция шеи имеется только в проекции лопаточно-трахеальных и лопаточно-ключичных треугольников. По средней линии она срастается со 2-ой фасцией, образуя «белую» линию шеи. Эта линия имеется только ниже подъязычной кости, до середины расстояния между подъязычной костью и яремной вырезкой грудины. Выше яремной вырезки грудины 2-ая и 3-я фасции не сращены друг с другом, между ними находится надгрудинное межапоневротическое пространство. Эти фасции не сращены также и позади нижних отделов грудино-ключично-сосцевидных мышц (в этих местах между ними находятся слепые Груберовские мешки, имеющие сообщение с надгрудинным межапоневротическим пространством).

4-ая фасция шеи (внутришейная), fascia endocervicalis, состоит из двух листков – париетального и висцерального. Между этими листками, кпереди от внутренних органов шеи, имеется предорганное (превисцеральное) клет-

чаточное пространство, наиболее выраженное кпереди от трахеи (претрахеальная клетчатка). Из претрахеальной клетчатки воспалительный процесс может распространяться вниз, в переднее средостение. Париетальный ли-

сток 4-ой фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis) формирует футляр

(влагалище) для основного сосудисто-нервного пучка шеи в целом, и для каждого из его компонентов в отдельности. В футляре основного сосудистонервного пучка может локализоваться воспалительный процесс. Висцераль-

ный листок 4-ой фасции (lamina visceralis fasciae endocervicalis), по сути,

является уплотненной адвентицией органов, которая образует их наружное фасциальное покрытие. 4-ая фасция в основном имеется только в срединном треугольнике шеи.

103

5-ая фасция (предпозвоночная), fascia colli prevertebralis, имеется во всем переднем отделе шеи. Между 4-ой и 5-ой фасциями, позади внутренних органов шеи, находится позадивнутренностное (ретровисцеральное) клет-

чаточное пространство. Из ретровисцерального пространства шеи воспалительный процесс может распространиться вниз, в заднее средостение. Так как в проекции лопаточно-трапециевидного треугольника отсутствуют 3-я и 4-ая фасции, между 2-ой и 5-ой фасциями там имеется клетчаточное про-

странство латерального треугольника шеи. Позади 5-ой фасции находится предпозвоночное (превертебральное) клетчаточное пространство.

5-ая фасция образует футляры для лестничных мышц. Передняя лестничная мышца располагается позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (между ними находится предлестничная щель (промежуток), через который проходит подключичная вена). Межлестничная щель располагается между передней и средней лестничной мышцей, через него проходит подключичная артерия и плечевое сплетение. В нижнее-медиальном отделе гру- дино-ключично-сосцевидной области находится лестнично-позвоночный треугольник. Этот треугольник ограничен с латеральной стороны передней лестничной мышцей, с медиальной стороны – длинной мышцей шеи, снизу – куполом плевры.

Особенности первичной хирургической обработки ран шеи

Раны шеи очень опасны из-за вероятности повреждения крупных сосудов и органов шеи, а также шейного отдела спинного мозга. При подозрении на повреждение спинного мозга необходимо обеспечить иммобилизацию (обездвиживание) во избежание усугубления повреждения. На шее могут быть повреждены такие крупные артерии, как общие, наружные и внутренние сонные, подключичные артерии, что обычно сопровождается фонтанным кровотечением и очень быстрой потерей крови. Для остановки такого кровотечения необходимо пережать артерию проксимальнее места повреждения и тампонировать рану (с учетом наличия артериальных анастомозов). Опасны для жизни даже поверхностные ранения шеи с повреждением вен. В венах шеи может быть отрицательное давление, что обусловливает вероятность воздушной эмболии. В конечном итоге воздушный эмбол попадает в одну из легочных артерий, что может привести к рефлекторной остановке дыхания и сердцебиения. Чем больше воздуха попадет в венозное русло, тем более вероятен такой мсход, поэтому раны шеи необходимо герметизировать, а поврежденные вены перевязывать не только выше, но и ниже места повреждения. Повреждение гортани и трахеи может привести к асфиксии (удушью), в том числе из-за аспирации (всасывания) крови в дыхательные пути. Кроме того, на шее может быть повреждено легкое (верхушки легких проецируются выше ключиц) и развиться пневмоторакс. Особенности оказания неотложной помощи при пневмотораксе описаны в главе 4.3.

Из-за способности к смещению тканей раневой канал на шее часто отличается извитым ходом. В то же время, выраженная подвижность кожных покровов шеи обуславливает тот факт, что при сведении краев раны сложно-

104

стей обычно не возникает. При ушивании кожных ран шеи обычно используют частые стежки с небольшим расстоянием между вколом и выколом, в ране оставляют дренаж. При возможности можно воспользоваться косметическим швом.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач прощупал край мышцы, отделяющий передний отдел шеи от заднего отдела. Край какой мышцы прощупал врач в этой ситуации?

А. Грудино-ключично-сосцевидной В. Трапециевидной С. Дельтовидной

D. Лопаточно-подъязычной Е. Грудино-подъязычной

Тест № 2 Врач выполнил разрез на шее вдоль верхнего края ключицы. Вдоль ка-

кой границы латерального треугольника шеи был выполнен разрез в этой ситуации?

А. Верхней В. Нижней

С. Медиальной D. Латеральной Е. Задней

Тест № 3 В процессе выполнения оперативного доступа к основному сосудисто-

нервному пучку шеи хирург рассек фасцию, образующую футляр для груди- но-ключично-сосцевидой мышцы. Какую фасцию (по модифицированной классификации Шевкуненко) рассек хирург в этой ситуации?

А. 1-ую В. 2-ую С. 3-ю D. 4-ую Е. 5-ую

Тест № 4 При выполнении оперативного доступа к шейному отделу трахеи была

рассечена срединная вена шеи. Перед рассечением вены хирург перевязал ее выше и ниже места пересечения. Во избежание какого осложнения была наложена нижняя лигатура в этой ситуации?

А. Воздушная эмболия В. Тромбоз

С. Механическая асфиксия D. Подкожная эмфизема

Е. Гематогенное метастазирование Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – В; № 3 – В; № 4 – А.

105

3.2. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ ШЕИ: ОБЩЕЙ СОННОЙ, НАРУЖНОЙ СОННОЙ, ЯЗЫЧНОЙ АРТЕРИИ (В ТРЕУГОЛЬНИКЕ ПИРОГОВА). ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСА НА ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Актуальность темы. Все врачи должны уметь определять пульсационную точку общей сонной артерии, в том числе – для осуществления временной остановки кровотечения. Знание особенностей топографической анатомии шеи позволяет избежать серьезных осложнений, которые могут возникнуть при перевязке сосудов шеи.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Определение пульса на общей сонной артерии.

2.Доступы к общей и наружной сонной артерии. Проекция разрезов, послойное строение, синтопия компонентов основного сосудистонервного пучка шеи. Критерии отличия наружной и внутренней сонных артерий. Уровень перевязки наружной сонной артерии. Возможные осложнения.

3.Доступ к язычной артерии в поднижнечелюстном треугольнике. Послойное строение тканей. Понятие о треугольнике Пирогова. Возможные осложнения.

УМЕТЬ:

1.обосновывать и моделировать определение пульса на обшей сонной артерии;

2.проводить проекцию доступа к общей сонной артерии, обосновывать этот доступ (в т.ч. – особенности послойного строения тканей, синтопии компонентов основного сосудисто-нервного пучка шеи), определять возможные ошибки и осложнения;

3.проводить проекцию доступа к наружной сонной артерии, обосновывать этот доступ (в т.ч. – особенности послойного строения тканей) и перевязку этой артерии (в т.ч. – отличать ее от внутренней сонной артерии), определять возможные ошибки и осложнения;

4.проводить проекцию доступа к язычной артерии в поднижнечелюстном треугольнике, обосновывать этот доступ (в т.ч. – особенности послойного строения тканей) и перевязку этой артерии в треугольнике Пирогова, определять возможные ошибки и осложнения;

5.подобрать инструменты и шовный материал для перевязки сосудов шеи, моделировать вязание узлов пальцевым и аподактильным способом.

Определение пульсационной точки на общей сонной артерии, временная остановка кровотечения на шее

На шее можно определить пульс на общей сонной артерии, прижав ее к сонному бугорку поперечного отростка 6-ого шейного позвонка. В качестве внешнего ориентира для нахождения этой точки рационально использовать передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пульсационная точка общей сонной артерии ориентировочно находится между средней

и нижней третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мыш-

106

цы, приблизительно на уровне перстневидного хряща (рис. 3.2.1). В процессе определения пульса несколькими пальцами (для увеличения полезной площади) грудино-ключичная мышца смещается кнаружи и кзади. В этой же точке можно выполнить временную остановку кровотечения при повреждении на шее наружной сонной артерии или ее ветвей, внутренней сонной артерии или общей сонной артерии выше уровня пульсационной точки.

Рис. 3.2.1. Пульсационная точка общей сонной артерии, уровень ее бифуркации

1.– типичное место бифуркации общей сонной артерии; 2.– место определения пульса на общей сонной артерии.

Перевязка общей сонной и наружной сонной артерии

Оперативный доступ к основному сосудисто-нервному пучку шеи осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции сонного треугольника. Пациент при этом должен лежать на спине, а его голова запрокинута и развернута в противоположную сторону. Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (приблизительно – между верхней и средней третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), может быть на уровне подъязычной кости (1 на рис. 3.2.1). При доступе к наружной сонной артерии верхний угол раны должен находиться на уровне угла нижней челюсти, бифуркация общей сонной артерии должна располагаться в нижнем углу раны (2 на рис. 3.2.2). Доступ к общей сонной артерии выполняется в нижней части сонного треугольника, бифуркация должна находиться в верхнем углу раны. Таким образом, доступ к наружной сонной артерии выполняется в верхней трети переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а к общей сонной артерии – в средней трети этого края. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию (1-ую – по модифицированной классификации Шевкуненко). Только после рассечения этой фасции наблюдается самопроизвольное расхождение краев кожной раны за счет сокращения волокон подкожной мышцы. Затем рассекают собственную фасцию (2-ую), формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого гру- дино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и

107

кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую, а именно – париетальный листок внутришейной фасции, формирующий влагалище для всего основного сосудисто-нервного пучка шеи и для каждого из его компонентов в отдельности. Внутренняя яремная вена, как правило, занимает в пучке поверхностное и латеральное положение – ее аккуратно смещают кнаружи и кзади (при доступе к наружной сонной артерии – кнаружи и вверх). Блуждающий нерв занимает в основном сосудисто-нервном пучке заднее положение (между сосудами). Это необходимо знать, чтобы не перевязать нерв вместе с артерией.

Рис. 3.2.2. Разрезы на шее (голова повернута в противоположную сторону):

1.– поперечный разрез в поднижнечелюстном треугольнике;

2.– косой разрез в сонном треугольнике;

3.– поперечный разрез в лопаточно-ключичном треугольнике.

Очень важно правильно отличить наружную сонную артерию от внутренней, так как перевязка последней очень опасна для жизни вследствие значительного нарушения кровоснабжения головного мозга. Перевязка внутренней сонной артерии даже более опасна, чем перевязка общей сонной артерии, так как в последнем случае кровь все-таки будет попадать во внутреннюю сонную артерию по анастомозам лобно-теменно-затылочной области.

Критериями отличия наружной сонной артерии, оцениваемыми ви-

зуально, являются:

1)отхождение ветвей;

2)расположение;

3)диаметр.

Самый важный критерий отличия от внутренней сонной артерии – это отхождение ветвей. В операционной ране могут быть видны следующие ветви наружной сонной артерии: верхняя щитовидная артерия, язычная артерия, лицевая артерия. Внутренняя сонная артерия в пределах шеи ветвей, как правило, не отдает. Однако при короткой шее пациента и высоком расположении бифуркации в ране могут быть видны не все ветви наружной сонной артерии, а ее верхняя щитовидная ветвь довольно часто отходит практически на уровне бифуркации. Поэтому использование только одного критерия является недостаточным для принятия правильного решения. Второй критерий отличия – взаимное расположение сосудов. Наружная сонная артерия обычно

108

занимает в операционной ране поверхностное, переднее и медиальное (!) положение по сравнению с внутренней сонной артерией. Однако, иногда может наблюдаться и атипичное расположение этих сосудов в ране. Третий критерий отличия, оцениваемый визуально, – диаметр сосудов. Внутренняя сонная артерия в большинстве случае имеет несколько больший калибр, чем наружная сонная. Однако в силу индивидуальных особенностей и, тем более, патологических изменений, наружная сонная артерия может быть более крупной по диаметру, чем внутренняя сонная. Если оценка этих критериев не позволяет сделать однозначный вывод, следует прибегнуть к использованию еще одного (клинического) признака. Этот признак заключается в том, что после пережатия пальцами наружной сонной артерии должен исчезать пульс на поверхностной височной и лицевой артериях, так как эти артерии в 100 % случаев являются ветвями наружной сонной артерии. Для реализации этого клинического критерия приходится прибегать к помощи лица, не помытого на операцию, так как пульсационные точки поверхностной височной и лицевой артерий находятся вне пределов операционного поля. Очень важно не принять за пульсацию этих артерий пульсацию собственных артерий на кончиках пальцев.

Еще один важный вопрос, который приходится решать при перевязке наружной сонной артерии – это определение уровня ее перевязки. При слишком низком наложении лигатуры формирующийся ниже нее тромб может частично или полностью перекрыть просвет внутренней сонной артерии, не исключена в такой ситуации и тромбоэмболия сосудов мозга. Поэтому наружную сонную артерию следует перевязывать не менее чем на 1 см выше уровня бифуркации. Формирующийся под лигатурой тромб не должен перекрывать просвет верхней щитовидной артерии, так как она имеет большое значение для кровоснабжения органов шеи. При перевязке таких крупных сосудов, как наружная или общая сонная артерия, простой («женский») узел использовать нельзя, так как он может распуститься под давлением крови. Лигатуру обязательно дублируют.

Перевязка язычной артерии в треугольнике Пирогова

При перевязке язычной артерии обычно используют поперечный доступ в пределах поднижнечелюстного треугольника, параллельно нижнему краю нижней челюсти (1 на рис. 3.2.2). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи и 1-ую фасцию, затем – 2-ую фасцию, образующую футляр для поднижнечелюстной слюнной железы. Железу смещают вверх и обнажают дно поднижнечелюстного треугольника. Находят стороны треугольника Пирогова: снизу – переходное сухожилие двубрюшной мышцы, белесоватого цвета, спереди – свободный край челюстноподъязычной мышцы, сверху – подъязычный нерв. Собственно,

Н.И.Пирогов предложил выделять эти стороны ради того, чтобы случайно не повредить подъязычный нерв, так как при этом пострадает двигательная иннервация языка. Иногда нерв опускается ниже уровня подъязычной кости, к большому рогу которой крепится переходное сухожилие двубрюшной мышцы. В таких ситуациях подъязычный нерв следует найти и сместить вверх,

109

сформировав тем самым треугольник Пирогова. Дном этого треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), которую разъединяют тупым способом и попадают тем самым в окологлоточное пространство, где и располагается язычная артерия.

При оперативных вмешательствах в поднижнечелюстном треугольнике могут быть повреждены и другие образования (кроме подъязычного нерва), которые проникают на дно полости рта через щель между челюстно-

подъязычной и подъязычно-язычной мышцей. Выше подъязычного нерва обычно располагается выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв (обеспечивает чувствительную иннервацию языка), а ниже – язычная вена. Важно не спутать язычную артерию с одноименной веной. Язычная вена, в отличие от артерии, обычно находится на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы.

Пункция внутренней яремной вены

(предназначено для врачей-интернов)

А Б Рис. 3.2.3. Пункция внутренней яремной вены: А.- центральный доступ;

Б.- задний доступ.

Пункцию внутренней яремной вены обычно осуществляют с целью ее катетеризации. Можно выполнить пункцию двумя доступами: центральным и задним (рис. 3.2.3). В обоих случаях голова пациента должна быть развернута в противоположную сторону. При использовании центрального доступа пункция выполняется в вершине треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом случае игла должна продвигаться вниз и наружу (по направлению к грудному соску с той же стороны). При использовании заднего доступа вкол осуществляется по заднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы, на 0,5 см выше места пересечения с ним наружной яремной вены. При заднем доступе игла продвигается вперед и вниз, по направлению к яремной вырезке грудины. В обоих случаях вторая рука смещает общую сонную артерию в медиальном направлении, оберегая ее от повреждения. Игла должна быть соединена со шприцом во избежание воздушной эмболии (при отсоединении шприца просвет иглы следует закрывать пальцем). Периодическое введение анестетика, содержащегося в шприце, обеспечит обезболивание манипуляции. Перед введением анестетика иглу оттягивают в обратном направлении, так как вена может занимать довольно поверхностное положение. Глубина вкола игла не должна превышать 3 см, в процессе продвижения иглы следует сохранять отрицательное давление в шприце. Если после введения иглы на глубину 3 см цель не достигнута, следует оттянуть иглу в обратном направлении и повторить попытку, направляя иглу немного кнаружи от ранее выбранного ориентира.