2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

13

ется с помощью соединительной гласной (чаще всего – „о”, реже – „е”). Например, ушивание стенки мочевого пузыря – цисторафия, прокол вены – венепункция. Расшифровывается значение такого термина следующим образом: вначале переводится на русский язык значение завершающего частотного отрезка (он обозначает выполняемое действие), а затем – предшествующих отрезков (примечание: если перед частотным отрезком «-stomia» стоит только один частотный отрезок, то «-стомия» означает «наложение свища», а если перед отрезком «-стомия» стоит несколько разных частотных отрезков, или один отрезок повторяется, то «-стомия» уже означает «формирование соустья»). Например, трахеостомия – наложение стомы (свища) на трахею, энтеро-энтеростомия – формирование анастомоза (соустья) между петлями тонкой кишки, гастротомия – рассечение желудка, эпицистотомия – высокое сечение мочевого пузыря, нефрэктомия – удаление почки и т.д.

Хирургический термин может состоять из нескольких слов. Если ключевое слово, составленное из частотных отрезков, обозначает выполняемое действие и орган (образование), на котором это действие выполняется, то остальные слова определяют особенности выполнения этого действия. Они также могут формироваться из частотных отрезков в русской транскрипции. Например, трансплевральная торакотомия – вскрытие грудной стенки с рассечением плевры, экстраперитонеальная лапароскопическая герниото-

мия – грыжесечение, выполняемое без рассечения брюшины и малоинвазивно, с помощью лапароскопа (инструмента для осмотра полости живота) и т.д.

Частотные отрезки, обозначающие названия органов и образований, а также вспомогательные отрезки, широко используются для формирования не только хирургических, но и других медицинских терминов. Например, панкреатит – воспаление поджелудочной железы, параметрит – воспаление околоматочной клетчатки и т.д.

Некоторые оперативные действия обозначаются отдельными словами, в этом случае хирургический термин состоит из нескольких слов: одно слово обозначает оперативное действие, другое (другие) – на каком органе (образовании) это действие выполняется, отдельными словами могут быть обозначены особенности выполняемого действия.

II.А. Слова термина, обозначающие выполняемое действие:

Resectio (резекция) – удаление части;

Amputatio (ампутация) – усечение, укорочение; Anaestesio (анестезия) – обезболивание;

Exarticulatio (экзартикуляция) – вычленение;

Extirpatio (экстирпация) – расширенное удаление (с окружающими тканями);

Revisio (ревизия) – осмотр;

Mobilisatio (мобилизация) – придание дополнительной подвижности;

Punctio (пункция) – прокол;

Trepanatio (трепанация) – вскрытие костной полости;

Transplantatio (трансплантация) – пересадка;

14

Sectio (секция) – сечение;

Sectio alta – высокое сечение (мочевого пузыря);

Ligatio (лигация) – перевязка (син. лигирование); Apertio (аперция) – вскрытие;

Excisio (эксцизия) – иссечение; Abrasio (абразия) – выскабливание;

Intubatio (интубация) – введение трубки (в т.ч. - в дыхательные пути);

Catheterisatio (катетеризация) – введение катетера; Circumcisio (циркумцизия) – обрезание;

Cirsectomia (цирзектомия) – иссечение; Detorsio (деторсия) – ликвидация заворота;

Desinvaginatio (дезинвагинация) – расправление; Obturatio (обтурация) – перекрытие просвета;

Termocoagulatio (термокоагуляция) – свертывание крови путем прижигания сосудов;

Aspiratio (аспирация) – отсасывание или всасывание содержимого и

т.д.

II.Б. Слова термина, обозначающие, что формирует хирург:

Anastomosis (анастомоз) – соустье; Stoma (стома) – свищ и т.д.

Примеры расшифровки значения терминов, состоящих из нескольких слов: люмбальная пункция – поясничный прокол; резекция тонкой кишки – это удаление ее части; мобилизация (син.: обескровливание, скелетирование)

желудка по большой кривизне – придание желудку дополнительной подвижности по его большой кривизне (осуществляется путем рассечения желудоч- но-ободочной связки с одновременной перевязкой сосудов, находящихся в этой связке). В таких терминах латинским названием может быть обозначен и орган (образование), на котором производится вмешательство. Примеры формирования терминов из нескольких слов: расширенное удаление матки – еxtirpatio uteri; обезболивание подглазничного нерва, выполняемое внерото-

вым способом – экстраоральная инфраорбитальная анестезия.

В процессе операции последовательно могут выполняться различные действия, но название операции определяется основным из них. Так, в процессе резекции желудка выполняют его мобилизацию, после удаления части органа – формируют анастомоз, при этом рассекают стенку тощей кишки (по Бильрот-ІІ), сшивают органы между собой, но все эти этапы связаны с основным действием – резекцией.

Этапы операции

Любую операцию можно условно разделить на три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции. Оперативный доступ заключается в подходе к органу или образованию, на котором выполняется вмешательство. Этот этап операции выполняется путем разъединения тканей, в ходе которого хирург осуществляет остановку кровотечения, разводит края

15

раны и фиксирует ткани. Оперативный прием – это то, что хирург делает с органом или образованием в зависимости от цели операции. Оперативный прием обычно также включает в себя ряд последовательно выполняемых этапов, самый главный из которых (целевой) и определяет название всей операции. Выход из операции подразумевает способ соединения тканей, которые были разъединены в ходе оперативного доступа. Обычно последний этап операции осуществляется путем наложения швов.

Понятие о первичной хирургической обработке (ПХО) раны

ПХО раны – иссечение краев раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, остановка кровотечения, антисептика (обеззараживание), по показаниям – дренирование (оставление в ране трубки(ок) для оттока гноя) и наложение швов. Обычно ПХО осуществляют «в пределах здоровых тканей», что подразумевает частичное (несколько мм) удаление неповрежденного кожного покрова. Однако, в некоторых случаях (ограниченная подвижность кожи при условии ее хорошей регенерации) можно выполнять ПХО «экономно», т.е. удалять только заведомо нежизнеспособные ткани. Особенности выполнения ПХО раны зависят от сроков ее проведения. По срокам проведения выделяют следующие разновидности ПХО:

1)ранняя (в первые 24 часа после ранения);

2)отсроченная (на 2-ые сутки);

3)поздняя (после 48 часов).

При выполнении ПХО раны используются общехирургические инструменты.

Хирургические инструменты и правила их использования

Входе проведения оперативных вмешательств чаще всего используются общехирургические инструменты. Однако при проведении некоторых операций возникает необходимость и в использовании специальных инструментов. Специальные инструменты – это те, которые используются только при выполнении некоторых операций. Те же, которые находят применение при выполнении самых разнообразных, не связанных между собой оперативных вмешательств, называются общехирургическими. Другая, более подробная, классификация хирургических инструментов, предусматривает деление инструментов на пять групп, в зависимости от назначения и порядка использования. Любую операцию, в том числе и экспериментальную, можно условно разделить на три этапа:

1)оперативный доступ;

2)оперативный прием;

3)выход из операции.

Входе оперативного доступа хирург разъединяет ткани, останавливает кровотечение, разводит края раны и фиксирует ткани. В процессе выполнения оперативного приема могут быть использованы специальные инструменты. При выходе из операции хирург соединяет ткани, которые до этого рассек. Таким образом, вторая классификация инструментов предусматривает их деление на следующие группы:

16

1.Для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы, кусачки, долото и др.);

2.Для остановки кровотечения (кровеостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, москиты и др.);

3.Для разведения краев раны и фиксации тканей, они же – вспомогательные

(крючки, зеркала, ранорасширители, пинцеты и др.);

4.Для вмешательства на органах, они же – специальные (например, желу-

дочно-кишечные жомы и др.);

5.Для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал и т.д.).

Наиболее широко среди инструментов 1-ой группы используются

скальпели двух видов: остроконечные и брюшистые (фото 1.1.1). У остро-

конечного скальпеля угол у острия (конца) более острый, а у брюшистого имеется «брюшко», т.е. расширение перед острием. Скальпель может быть со съемным лезвием. Находят применение и другие разновидности скальпелей, например – обоюдоострые. Все скальпели относятся к группе ножей. Другие

ножи (ампутационные, резекционные) используются гораздо реже.

изогнутые по плоскости (Ку-

изогнутые по ребру.

Фото 1.1.1. Инструменты 1-ой группы (для разъединения тканей):

Рис. 1.1.1. Позиции скальпеля в руке хирурга:

1.– «столового ножа»;

2.– «писчего пера»;

3.– «скрипичного смычка».

Скальпели можно держать в руке в трех разных позициях: 1) «столового ножа», 2) «писчего пера» и 3) «скрипичного смычка» (рис. 1.1.1). В позиции «столового ножа» рукоятка скальпеля фиксируется 3-5 пальцами к ладонной поверхности кисти, а указательный палец располагается на спинке инструмента. Учитывая, что вкол скальпелем обычно осуществляется под углом 90° к поверхности кожи (для правильного формирования угла раны),

17

расстояние от кончика указательного пальца до острия инструмента должно соответствовать предполагаемой толщине подкожной клетчатки. 2-ой палец при этом может выполнять функцию «дозатора» и способствовать соблюдению послойности при разъединении тканей (глубже расстояния от острия до кончика пальца инструмент в ткани не погрузится, и глубжележащие по отношению к подкожной клетчатке образования не будут преждевременно повреждены). В позиции «писчего пера» скальпель в области своей шейки фиксируется первыми тремя пальцами, а его рукоятка находится в 1-ом межпястном промежутке, как и шариковая ручка при рисовании. Эта позиция обеспечивает наибольшую точность движений, поэтому использовать ее необходимо при выполнении наиболее тонких манипуляций. В позиции «скрипичного смычка» обычно держат брюшистый скальпель. В этой позиции ладонная поверхность ногтевой фаланги 1-ого пальца противопоставлена аналогичным частям остальных пальцев той же руки, благодаря чему рукоятка скальпеля фиксируется с двух сторон. При использовании позиции «скрипичного смычка» отсутствует давление указательного пальца на спинку инструмента, поэтому эта позиция применяется в основном для выполнения поверхностных разрезов. Передавать скальпель, как и любой другой инструмент, необходимо нерабочей частью, во избежание повреждения руки того человека, которому он передается. Но и о своей технике безопасности забывать не следует. Поэтому лезвие или любая другая часть инструмента, которая может повредить руку в процессе передачи инструмента, должна быть обращена от ладони передающего. Скальпель при этом нужно держать первыми двумя пальцами в области шейки для облегчения процесса передачи инструмента.

Второе место по частоте использования среди инструментов для разъединения тканей, после скальпелей, занимают ножницы (фото 1.1.1). Ножницы делятся на прямые и изогнутые. Изогнутыми они могут по ребру и по плоскости. Если изогнутый инструмент нельзя полностью прижать к какойлибо плоскости, то он изогнут по плоскости, а если можно, - то он изогнут по ребру. Кроме того, ножницы могут быть с тупыми концами (тупоконечные), с острыми концами (остроконечные) или с одним острым концом (смешанные). Пример правильного названия инструмента: ножницы тупоконечные, прямые. Название «тупые ножницы» является по сути правильным, но двусмысленным, так как режущие поверхности ножниц должны быть наточены. Ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости называют «ножницами Купера». Ножницы Рихтера – остроконечные, изогнутые по ребру. Знание автора позволяет сократить время передачи информации.

По сравнению со скальпелями ножницы являются более травматичным инструментом, так как не только рассекают ткань, но и частично ее раздавливают между своими браншами. В то же время использование ножниц облегчает соблюдение принципа послойности при разъединении тканей. Ножницы можно использовать для разъединения апоневроза, брюшины. Держать ножницы, как и любой другой инструмент, имеющий кольца, следует четырьмя пальцами: в кольцах должны находиться первый (большой) и четвертый

18

(безымянный) пальцы, указательный палец должен быть вытянут в сторону рабочей части инструмента, а третий (средний) – дополнительно фиксировать инструмент с противоположной стороны, а там, где есть замок – помогать его открывать. Только в такой позиции инструмент получает максимальную устойчивость в руке хирурга. Допустимо держать инструменты с кольцами тремя пальцами, но двумя – нельзя ни в коем случае, так как инструмент в такой позиции не может занимать достаточно устойчивое положение, что может негативно сказаться в ходе проведения оперативного вмешательства. Помимо описанных инструментов, к 1-ой группе относятся: пи-

лы (листовые, дуговые, проволочная (Джигли) и др.), кусачки (реберные, Дальгрена, Листона и др.), долота (прямые и изогнутые, плоские и желобоватые, узкие и широкие), распаторы (прямые и изогнутые) - для отслойки надкостницы (фото 1.1.2 и 1.1.3) и т.д.

1. трепан (коловорот) с фрезами (копьевидной, оливообразной и шаровидной);

2. кусачки Дальгрена;

3. долото желобоватое;

4. проволочная пила Джигли (полотно и ручка).

Фото 1.1.2. Инструменты для разъединения кости (при трепанациях)

1 2

Фото 1.1.3. Инструменты 1-ой группы, используемые при резекции ребра: 1.– реберные кусачки гильятинового типа; 2.– прямой распатор.

Для временной и окончательной остановки кровотечения в ходе проведения операции используются инструменты 2-ой группы. В основном, это

кровеостанавливующие зажимы трех основных типов (по автору): Кохера,

Бильрота и Холстедта (фото 1.1.4). Последние отличаются меньшими разме-

19

рами рабочей части и тем, что носик у них заострен и напоминает жало насекомого. Именно поэтому, а также для удобства произношения, кровеостанавливающие зажимы Холстедта гораздо чаще обозначают словом «москит». Этот инструмент может напоминать малый иглодержатель, но отличается от последнего заостренным носиком и меньшей толщиной ручек, так как предназначен для работы с мягкими тканями, а не для фиксации иглы. Кровеостанавливающие зажимы Кохера и Бильрота имеют гораздо большую длину рабочей части, могут быть разными по своей общей длине (малые, средние и большие) в основном за счет величины своих ручек. Характерной особенностью этих инструментов является то, что их рабочие поверхности полностью смыкаются при закрытом замке. Принципиальным отличием между этими двумя инструментами является наличие или отсутствие зубцов в области носика. Кровеостанавливающий зажим Кохера эти зубцы имеет, в связи с чем является более травматичным инструментом по сравнению с зажимом Бильрота. Достоинством зажима Кохера является способность к лучшей фиксации тканей по сравнению с зажимом Бильрота. Соответственно, достоинством зажима Бильрота является его меньшая травматичность, а недостатком – худшая фиксация тканей. Для пережатия изолированных сосудов обычно используют зажимы Бильрота или «москиты», для захвата сосуда вместе с окружающей тканью – зажимы Кохера или «москиты». Все описанные зажимы, как и ножницы, могут быть прямыми и изогнутыми (по ребру или по плоскости). Пример правильного названия инструмента: кровеостанавливающий зажим Бильрота, изогнутый по плоскости. Держать зажимы, как и ножницы, следует четырьмя пальцами, а передавать – нерабочей частью и с закрытым замком (во избежание раскрытия инструмента в процессе передачи). При передаче инструмента его необходимо держать первыми пальцами в области винта, вокруг которого осуществляется подвижность частей инструмента, т.е. на границе между рабочей и нерабочей частью. Это облегчает процесс принятия инструмента.

Фото 1.1.4. Инструменты 2-ой группы (для остановки кровотечения):

1.– «москит» (зажим Холстедта), изогнутый по плоскости; 2.– кровеостанавливающий зажим Бильрота, прямой;

3.– кровеостанавливающий зажим Кохера, изогнутый по плоскости; 4.– кровеостанавливающий зажим Пиана; 5.– лигатурная игла Дешана (тупая, правая).