2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

130

РАЗДЕЛ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

Грудь – собирательное понятие, включающее в себя грудную область и грудную полость. На груди выполняются многие неотложные манипуляции (оказание помощи при проникающем ранении груди, плевральные пункции и т.д.). Знание топографической анатомии и оперативной хирургии груди необходимо врачам для постановки диагноза, предвидения возможных осложнений, выполнения врачебных манипуляций.

4.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ГРУДИ

Актуальность темы. Грудь является важной частью человеческого тела, на которой часто выполняются оперативные вмешательства. Все врачи должны уметь оказывать неотложную помощь при проникающих ранениях груди, выполнять плевральную пункцию и первичную хирургическую обработку ран груди с учетом особенностей топографической анатомии этой области. Знание топографической анатомии грудной стенки помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Внешние ориентиры груди. Проведение грудных линий. Границы областей груди. Понятие о ключично-грудном, грудном и подгрудном треугольниках. Врожденные и приобретенные аномалии развития груди (в т.ч. – молочной железы).

2.Особенности послойного строения в областях груди. Клетчаточные пространства груди, возможная локализация воспалительных процессов, какими осложнениями могут сопровождаться, в т.ч. – возможные пути распространения воспалительного процесса.

3.Особенности расположения внутренних грудных артерий. Понятие об операции Фиески.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры груди;

2.проводить границы областей груди, называть используемые ориентиры;

3.проводить грудные линии (с описанием действий), обозначать места пересечения ребер (межреберий) с грудными линиями, описывать локализацию конкретной точки на грудной стенке;

4.интерпретировать особенности топографической анатомии грудной стенки, обозначать образования грудной стенки, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов;

5.проводить проекцию внутренних грудных артерий и доступов к ним, обосновывать операцию Фиески.

Внешние ориентиры и границы областей груди

Грудь является верхней частью туловища. Основными внешними ориентирами груди являются: яремная вырезка грудины; ключично-грудинные сочленения; верхние и нижние края ключиц; ключично-акромиальные сочле-

131

нения; остистый отросток 7-ого шейного позвонка; остистые и поперечные отростки грудных позвонков; края грудины, основание ее мечевидного отростка; реберная дуга; концы 11-ых и 12-ых ребер; верхние и нижние края ребер; межреберные промежутки; края больших грудных и широчайших мышц спины; задний край дельтовидной мышцы; дельтовидно-грудная борозда; ости, края и нижние углы лопаток; соски молочных желез и ареолы вокруг них; кожные складки под молочными железами. Верхняя граница груди отделяет ее от шеи и проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, затем от ключично-акромиальных сочленений до пересечения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. Нижняя граница груди отделяет ее от области живота. Спереди нижняя граница груди проходит через основание мечевидного отростка, по реберным дугам до концов 11-ых ребер. Сзади нижняя граница груди проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Снаружи область груди отделена от верхней конечности краями дельтовидной мышцы. Важными внешними ориентирами груди являются ребра и межреберные промежутки («межреберья»). У человека обычно имеется 12 пар ребер (1-ое ребро – самое верхнее; 12-ое – самое нижнее). Первые семь пар ребер считаются «истинными», так как своими хрящами прикрепляются непосредственно к грудине. Ребра с 8-ого по 10-ое называются «ложными», так как своими хрящами крепятся не к грудине, а к хрящу самого нижнего, 7-ого ребра, формируя тем самым реберную дугу. У лиц с астеничным типом сложения подреберный угол, определяемый между реберными дугами, более острый, чем у гиперстеников. Пальпация реберной дуги у места ее прикрепления к грудине позволяет определить хрящ 7-ого ребра. 11-ое и 12-ое ребра своими концами ни к чему не крепятся, поэтому считаются «плавающими» (или «блуждающими»). Между соседними ребрами имеются межреберные промежутки. Пальпацию первого ребра затрудняет спереди от него расположенная ключица, поэтому первое межреберье пальпируется между ключицей и расположенным ниже нее 2-ым ребром. Всего выделяют 11 межреберий, в передней части груди можно пропальпировать 9 из них (с 1-ого по 9-ое). В передне-верхней части груди межреберные промежутки наиболее широкие, некоторого расширения задних межреберий можно добиться при сгибании позвоночника в грудном отделе. Важными ориентирами груди являются остистые и поперечные отростки грудных позвонков. В норме остистые отростки этих позвонков пальпируются по задней срединной линии. Изгиб грудного отдела позвоночного столба влево или вправо расценивается как сколиоз. Патологический изгиб кзади называется кифозом, кпереди – лордозом. Кифоз часто совмещается со сколиозом – в этом случае наблюдается кифосколиоз.

Для описания данных объективного обследования служат грудные линии, проводимые с помощью внешних ориентиров груди (рис. 4.1.1). Все они идут в продольном направлении (!). Выделяют следующие грудные линии:

- передняя срединная (linea mediana anterior) – проводится через сере-

дину грудины;

133

-переднюю срединную область груди (грудинную) – между грудинны-

ми линиями. Сверху эта область ограничена яремной вырезкой грудины, снизу – основанием мечевидного отростка;

-левую и правую передне-верхние области груди (подключичные).

Сверху подключичная область ограничена ключицей, снизу – уровнем 3-его ребра (так как оно обычно соответствует верхнему краю молочной железы); изнутри – грудинной линией, снаружи – передним краем дельтовидной мышцы;

-левую и правую передне-нижние области груди. Сверху переднениж-

няя область груди ограничена уровнем 3-его ребра, снизу – реберной дугой, изнутри – грудинной линией, снаружи – средней подмышечной линией;

-левую и правую задне-верхние области груди (лопаточные). Верхней границей этой области является задне-верхняя граница груди, нижней границей – уровень того ребра (от 6-ого до 8-ого), который соответствует нижнему краю лопатки, медиальной границей – позвоночная линия, латеральной границей – задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия;

-левую и правую задненижние области груди (подлопаточные). Верх-

ней границей этой области является уровень ребра, соответствующего нижнему краю лопатки, нижней границей – линия, проведенная через концы 11ого и 12-ого ребер и по нижнему краю 12-ого ребра, медиальной границей – позвоночная линия, латеральной границей – средняя подмышечная линия;

-заднюю срединную область груди (позвоночную), расположенную между позвоночными линиями. Верхняя граница этой области проходит в поперечном направлении через остистый отросток 7-ого шейного позвонка, нижняя – через остистый отросток 12-ого грудного позвонка.

Рис. 4.1.2. Области груди: А–передняя срединная (грудинная); Б–правая передневерхняя (подключичная); В–правая передне-нижняя; Г–задняя срединная (позвоночная); Д–левая задне-верхняя (лопаточная); Е–левая задне-нижняя (подлопаточная), где 1– грудинные линии; 2–ключица; 3–передний край дельтовидной мышцы; 4–проекция 3-его ребра; 5–реберная дуга; 6–позвоночные линии; 7–линия, соединяющая ключичноакромиальное сочленение с остистым отростком 7-ого шейного позвонка; 8–задний край дельтовидной мышцы; 9–нижний угол лопатки; 10–проекция 12-ого ребра.

134

В передней части груди принято выделять три треугольника: ключич- но-грудной, грудной (пекторальный) и подгрудной (субпекторальный). Именно в такой последовательности эти треугольники располагаются сверху вниз, один ниже другого. Ключично-грудной треугольник сверху ограничен ключицей, снизу – верхним краем малой грудной мышцы, его медиальная граница соответствует краю грудины. Грудной треугольник соответствует проекции малой грудной мышцы, имеющей треугольную форму (сверху он ограничен верхним краем этой мышцы, снизу – ее нижним краем). Подгрудной треугольник сверху ограничен нижним краем малой грудной мышцы, снизу – нижним краем большой грудной мышцы, снаружи – дельтовидногрудной бороздой, находящейся между передним краем дельтовидной мышцы и наружным краем большой грудной мышцы.

Особенности послойного строения тканей в областях груди

Слои мягких тканей грудной стенки:

1)кожа – более тонкая и подвижная в передней части груди (исключение: в грудинной области подвижность кожи ограничена);

2)подкожная клетчатка – в задней части груди, в грудинной области и над молочной железой имеется тенденция к ячеистому строению;

3)поверхностная фасция – достаточно плотное образование, сращена с передней поверхностью ключиц, формирует футляр для молочной железы;

4)самые поверхностные мышцы (спереди – большая грудная, сзади – трапециевидная и широчайшая мышца спины) – находятся в футлярах, образо-

ванных тонким поверхностным листком собственной (грудной) фасции;

5)глубокий слой поверхностных мышц (спереди – малая грудная, сзади – поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные, верхняя и нижняя задние зубчатые, выпрямляющая позвоночник) – находятся в футлярах,

образованных тонким глубоким листком собственной фасции;

6)наружная межреберная мышца – замещена одноименной мембраной в

передней части груди (на уровне хрящей ребер);

7)внутренняя межреберная мышца – замещена одноименной мембраной в

задней части груди (от головок до углов ребер);

8)внутригрудная фасция – тонкая, ограничивает грудную полость;

9)реберный листок париетальной плевры – достаточно плотное образова-

ние, после его рассечения хирург попадает в плевральную полость.

Вгрудинной области мышцы отсутствуют. Между капсулой молочной железы и большой грудной мышцей имеется ретромаммарная клетчатка, возможное место локализации мастита. Под большой грудной мышцей находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, под ма-

лой грудной мышцей – глубокое субпекторальное пространство. Из этих пространств воспалительный процесс может распространиться по ходу основного сосудисто-нервного пучка либо в подмышечную ямку, либо в латеральный треугольник шеи. Клетчаточные пространства имеются и сзади – в межмышечных щелях, в надостном и подостном костно-фиброзных ложах. Между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой спереди имеется

135

предплевральная клетчатка, сзади – позадиплевральная, что обуславливает возможность выполнения внеплевральных доступов в средостение.

Доступ к внутренней грудной артерии (операция Фиески)

Операция Фиески – это двухсторонняя перевязка внутренней груд-

ной артерии (a. thoacica interna) ниже места отхождения от нее перикардодиафрагмальной артерии (a. pericardiacophrenica) - во 2-ом или 3-ем межреберье (рис. 4.1.3). Раньше эту операцию применяли при ишемической болезни сердца (при несоответствии между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способности коронарных сосудов поставлять кислород с кровью).

Рис. 4.1.3. Доступ к внутренним грудным артериям: 1. – проекция левой внутренней грудной артерии; 2. – 2-ое ребро; 3. – 3-е ребро; 4. – проекция доступа к внутренним грудным артериям во 2-ом межреберье (операция Фиески).

При ишемической болезни сердца происходит накопление недоокисленных продуктов окисления (молочной, пировиноградной кислоты и др.), которые раздражают нервные рецепторы и вызывают боль в области сердца. В ответ на боль рефлекторно возникает спазм коронарных сосудов, что приводит к еще меньшему поступлению кислорода к миокарду вплоть до развития его некроза – инфаркта. Перевязка внутренних грудных артерий во 2-ом или 3-ем межреберье приводит к тому, что тот ток крови, который был направлен в передние межреберные артерии и конечные ветви внутренней грудной артерии, направляется по перикардо-диафрагмальной артерии. В результате улучшается кровоснабжение перикарда и, косвенно, - сердца, так как между коронарными артериями и артериями перикарда имеются анастомозы. При этом уменьшается или исчезает болевой синдром и тем самым размыкается «порочный круг», о котором было сказано выше. Исчезновение или значительное ослабление боли в области сердца наблюдалось после операции Фиески у 90 % пациентов. Однако на прогрессирование атеросклеротической болезни, которая чаще всего является причиной сужения коронарных сосудов, эта операция не влияла. Поэтому положительный эффект после перевязки внутренних грудных артерий наблюдался только на протяжении нескольких лет после операции. В настоящее время существуют более ради-

136

кальные методы хирургической коррекции при ишемической болезни сердца

– такие, как аортокоронарное шунтирование и др. Тем не менее, внутреннюю грудную артерию продолжают перевязывать с целью окончательной остановки кровотечения при ее повреждении. Следует знать, что внутренняя грудная артерия проходит в отрогах внутригрудной фасции почти параллельно наружному краю грудины, кнаружи от него на 1,5-2 см. Поэтому доступ к этой артерии осуществляется во 2-ом или 3-ем межреберном промежутке, между грудинной и среднеключичной линиями. При перевязке внутренней грудной артерии важно не повредить париетальную плевру и не вызвать тем самым пневмоторакс.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Для выбора места вкола иглы при пункции плевральной полости врач использовал лопаточную линию. Как проводится эта линия?

А. Продольно, через нижний угол лопатки В. Поперечно, через нижний угол лопатки С. По ости лопатки

D. По внутреннему краю лопатки

Е. Поперечно, через середину лопатки Тест № 2

У пострадавшего – рана в левой подключичной области. Какое положение занимает эта область среди других областей левой половины груди?

А. Задне-верхнее В. Задне-нижнее С. Передне-верхнее D. Передне-нижнее Е. Латеральное

Тест № 3 В процессе оперативного доступа хирург вскрыл футляр большой

грудной мышцы. Какая фасция формирует футляр, вскрытый хирургом в этой ситуации?

A.Поверхностная

B.Внутригрудная

C.Глубокий листок собственной фасции

D. Поверхностный листок собственной фасции E. Грудопоясничная

Тест № 4 Хирург перевязал внутренние грудные артерии при операции Фиески.

Как глубоко находятся артерии, перевязанные в этой ситуации?

A.В подкожной клетчатке

B.Между большой и малой грудными мышцами

C.Между межреберными мышцами

D. В отрогах внутригрудной фасции E. В плевральной полости

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – С; № 3 – D; № 4 – D.

137

4.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Актуальность темы. Маститы и опухоли молочной железы встречаются достаточно часто. Знание топографической анатомии молочной (грудной) железы помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные осложнения и избегать врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Особенности топографической анатомии молочных (грудных) желез: расположение, строение, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, аномалии развития. Возможные пути метастазирования при раке молочной железы.

2.Локализация гнойника при антемаммарном, интрамаммарном и ретромаммарном мастите. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при маститах.

3.Техника радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру, возможные осложнения. Отличия расширенной и ограниченной (по Пати) радикальной мастэктомии.

УМЕТЬ:

1.обозначать части и образования грудной (молочной) железы, лимфатические узлы и возможные пути метастазирования при раке молочной железы, определять аномалии ее развития;

2.обосновывать и сравнивать разновидности мастэктомии (по ХолстедуМайеру, по Пати, расширенную радикальную), определять возможные ошибки и осложнения;

3.обозначать и описывать локализацию гнойника при маститах (анте-, интра- и ретромаммарных);

4.проводить проекции, обосновывать и сравнивать разрезы при маститах, описывать эти разрезы, определять возможные ошибки и осложнения;

5.подобрать инструменты и шовный материал для вскрытия гнойного мастита (для выполнения мастэктомии), назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Особенности топографической анатомии молочной железы

Молочная железа у женщин обычно располагается между грудинной и передней подмышечной линиями. Верхний край молочной железы обычно соответствует 3-ему ребру, а нижний – 7-ому. Молочная железа состоит из 15-20 долек, находящихся в футляре, образованном поверхностной фасцией. Образующееся в дольках молоко по млечным протокам направляется к соску. Рядом расположенные дольки могут иметь один проток, поэтому количество протоков меньше, чем количество долек. Протоки, сливаясь между собой и образуя синусы, открываются несколькими выходными отверстиями на соске. Вокруг соска находится хорошо иннервированная пигментированная зона

–ареола. Иногда встречаются аномалии развития молочных (грудных) желез:

-монотелия – наличие только одного соска;

-ателия – отсутствие обеих сосков;

138

-полителия – наличие добавочных сосков;

-мономастия – наличие только одной молочной железы;

-амастия – отсутствие обеих молочных желез;

-полимастия – наличие добавочных молочных желез (обычно – по млечной линии, идущей от подмышечной ямки, через сосок, в сторону паховой области).

Под гинекомастией понимают значительное увеличение в размерах одной или обеих грудных желез. Гинекомастия может наблюдаться и у женщин, когда размеры молочных желез значительно превышают нормальные для возраста пациентки размеры.

У женщин следует периодически пальпировать лимфатические узлы подмышечной ямки, так как они обычно поражаются метастазами при злокачественных опухолях молочной железы. Одним из первых при метастазами поражается лимфатический узел Зоргиуса, который располагается по наружному краю большой грудной мышцы, на передней зубчатой мышце (на уровне 3-его ребра). В зависимости от локализации, могут поражаться метастазами и другие лимфатические узлы. Для более конкретного описания локализации данных обследования молочной железы, ее, путем проведения через сосок вертикальной и горизонтальной линии, принято делить на четыре квадранта: верхне-внутренний, верхне-наружный, нижне-внутренний и ниж- не-наружный. Из верхних квадрантов метастазирование может проходить в подключичные, а затем – в надключичные лимфатические узлы, из внутренних квадрантов – в окологрудинные лимфоузлы, из которых метастазы могут поражать органы грудной полости или распространяться на противоположную сторону, из нижних квадрантов – на переднебоковую стенку живота и поражать метастазами органы верхнего этажа брюшной полости. Кроме того, метастазы могут распространяться из глубокого яруса лимфатической системы, расположенного внутри фасциальной капсулы железы, в поверхностный ярус, расположенный в толще кожи, а оттуда – в поверхностный ярус противоположной молочной железы. Поэтому при подозрении на наличие опухоли

водной молочной железе, следует убедиться, что метастазами не поражена противоположная железа.

Мастэктомии

При раке молочной железы обычно пользуются окаймляющим разрезом, со всех сторон охватывающим молочную железу. При радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру кроме молочной железы удаляют единым блоком большую и малую грудные мышцы, а также подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы вместе с клетчаткой. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной и грудоспинной нервы (последний иннервирует широчайшую мышцу спины). Если метастазами оказываются поражены окологрудинные (парастернальные) или надключичные лимфоузлы, то приходится удалять и их

(такая операция называется расширенной радикальной мастэктомией).

Патей (Пати) в 1948 году предложил для облегчения последующего протези-

139

рования молочной железы не удалять во время радикальной мастэктомии большую грудную мышцу – такую операцию называю ограниченной ради-

кальной мастэктомией по Пати.

Маститы и их вскрытие

На молочной железе часто проводят операции при маститах. Маститы по своей локализации делятся на антемаммарные, интрамаммарные и ретромаммарные. При антемаммарном мастите абсцесс располагается в подкожной клетчатке железы (кпереди от ее капсулы). Если он при этом располагается в непосредственной близости от ареолы, то его называют параарео-

лярным (или периареолярным). При интрамаммарном (внутридольковый)

мастите гнойник располагается внутри фасциальной капсулы железы (между поверхностным и глубоким листками поверхнеостной фасции). Такие маститы чаще всего возникают в послеродовом периоде, при проникновении инфекции через трещины неподготовленного к кормлению соска (особенно – при застое молока), поэтому интрамаммарные маститы еще называют послеродовыми или лактационными. Условно интрамаммарные маститы можно разделить на поверхностные и глубокие (в первом случае гнойник располагается ближе к поверхностному листку поверхностной фасции, а во втором – к глубокому листку той же фасции). При ретромаммарном мастите гнойник располагается позади фасциальной капсулы железы, между глубоким листком поверхностной фасции, которая формирует футляр для молочной железы, и поверхностным листком собственной (грудной) фасции, которая формирует футляр для большой грудной мышцы.

Рис. 4.2.1. Разрезы при маститах:

1.– радиальный разрез при мастите в верхне-медиальном квадранте; 2.– радиальный разрез при мастите в нижне-медиальном квадранте; 3.– полулунный субмаммарный разрез при ретромаммарном мастите;

4.– параареолярный разрез при периареолярном антемаммарном мастите (в нижне-наружном квадранте).

Опреативное лечение маститов заключается в их вскрытии и дренировании. При поверхностных интрамаммарных маститах обычно используют радиальные разрезы, направленные к соску, как к центру, но не затрагивающие ареолу (1, 2 на рис. 4.2.1). Такое направление разреза учитывает направление млечных протоков. Ареолу целесообразно не рассекать, так как она очень хорошо иннервирована. Радиальные разрезы иногда используют и для