2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

50

Заканчивается любой непрерывный шов завязыванием второго (последнего) узла. Для этого в последнем стежке нить не затягивается (а в случае шва Мультановского – и не формируется захлест, для чего последний стежок накладывается по принципу простого непрерывного шва). Двойная нить связывается с одинарной пальцевым или аподактильным способом, при этом для сохранения структуры шва узел рационально смещать в сторону последнего вкола при наложении простого непрерывного или матрацного шва и

всторону последнего выкола – при наложении шва Мультановского. При использовании условно аподактильной техники вязания узла инструментом (иглодержателем) более рационально фиксировать одинарную нить, для чего

врезультате протягивания лигатуры через ткани ее делают более короткой. Двойную же нить целесообразно удерживать указательным пальцем свободной от иглодержателя руки, чтобы иметь возможность потянуть за ту или иную ее часть при затягивании предварительного витка. Желательно, чтобы ассистент с помощью инструмента придержал предварительный виток в процессе формирования фиксирующего витка. После завязывания узла концы нитей обрезаются ножницами или скальпелем. Если с этой целью используется скальпель, то его лезвие должно быть направлено от поверхности тела, а само движение должно сопровождаться удалением острия от поверхности тела (для соблюдения мер безопасности). Концы нити при этом натягиваются

всторону смещения узла.

Рис. 1.2.4. Косметический шов.

Косметический (внутрикожный) шов (рис. 1.2.4) накладывается на кожу (не только на открытых участках тела, но и в других областях). Перед тем, как наложить косметический шов, необходимо ушить подкожную клетчатку. Для наложения косметического шва необходим хирургический пинцет (для фиксации и выворачивания краев кожной раны), иглодержатель, режущая, желательно – атравматичная игла небольших размеров, снабженная рассасывающимся или нерассасываюмся шовным материалом, и ножницы (для обрезания концов нити). Наиболее часто используется непрерывная разновидность косметического шва, при наложении которого лучше использовать нерассасывающийся шовный материал, так как этот шов легко снимается. Кетгут лучше не использовать, так как на него часто возникает аллергическая реакция. Единственным недостатком непрерывного косметического шва является то, что затягивать (а в дальнейшем – и снимать) его легче при ушивании прямых разрезов. Вначале формируется первый узел (можно использовать какой-либо фиксатор, например, турунду) и выполняется первый вкол над дальним (левым) по отношению к хирургу углом раны. Край кожной раны выворачивается наружу, и кожа подхватывается со стороны своей базаль-

51

ной поверхности. Затем то же самое проделывают с противоположным краем раны и т.д. Для облегчения затягивания нити и последующего снятия шва вколы и выколы должны выполняться вдоль краев, а стежки должны быть слегка смещены друг относительно друга по направлению к ближнему краю раны. Последний выкол осуществляется под ближним углом раны, нить натягивается до окончательного сближения краев кожной раны и формирования валика (следует помогать этому процессу пальцами) и над кожей завязывается последний узел (желательно, с использованием прокладки), либо прикрепляется фиксатор. В данном случае можно воспользоваться следующей методикой завязывания узла: одинарная нить фиксируется непосредственно над поверхностью кожи (прокладки) с помощью изогнутого по плоскости «москита» или кровеостанавливающего зажима Бильрота, затем с помощью указательного пальца формируется двойная нить, а ее свободным одинарным концом осуществляют несколько витков под инструментом. После этого между двойной и одинарной нитью формируется предварительный виток. В процессе его затягивания ассистент раскрывает замок инструмента, вынимает его и прижимает затянутый предварительный виток к поверхности кожи. Затем хирург формирует и затягивает фиксирующий виток, концы нитей обрезаются. Для снятия такого шва достаточно обрезать один из узелков (лучше – дальний), зафиксировать второй узелок с помощью инструмента и потянуть его вдоль раны. Если шов был наложен правильно, то нить достаточно легко выходит из тканей.

Подбор инструментов и шовного материала для наложения швов

Рациональный выбор инструментов и шовного материала является необходимым условием грамотного соединения тканей. Выбор иглы зависит от того, насколько легко прокалывается тот или иной слой. Если ткань легко прокалывается, то игла должна быть колющей. Если слой обладает значительным сопротивлением, то необходимо выбрать режущую иглу. Выбор шовного материала зависит регенераторных способностей ткани. Если заживление осуществляется быстро, то можно использовать рассасывающийся материал. На кожу обычно используют шелк, так как эти швы снимаются, а шелковой нитью легче всего вязать узлы (она не такая скользкая, как большинство других материалов). Для фиксации края раны в процессе наложения шва следует использовать пинцет. Пинцет должен быть анатомический, если ткань легко повреждается. Если ткань устойчива к травматизации, то следует использовать хирургический или лапчатый пинцет. Кроме того, для наложения шва понадобятся иглодержатель и ножницы (для обрезания концов нити). Ниже приведены примеры подбора инструментов и шовного материала для наложения шва на различные ткани:

-на сердце - колющая игла, нерассасывающийся материал, анатомический пинцет, несквозной П-образный шов;

-на печень - колющая или тупая прямая игла, толстый кетгут, анатомический пинцет, П-образный шов, шов Кузнецова-Пенского и др.;

-на стенку полого органа - колющая игла, шовный материал зависит от вида шва, анатомический пинцет, разновидности кишечных швов;

52

-на брюшину - колющая игла, кетгут или другой рассасывающийся материал, анатомический пинцет, шов Мультановского или другой шов (кроме шва Донати и косметического);

-на мышцу - колющая игла, рассасывающийся материал, анатомический пинцет, П-образный или другой шов (кроме шва Донати и косметического);

-на апоневроз - выбор иглы зависит от толщины апоневроза, нерассасывающийся материал или рассасывающийся с длительным периодом рассасывания, лапчатый или другой пинцет, П-образный или другой шов (кроме шва Донати и косметического);

-на подкожную клетчатку, с подхватом перемычек поверхностной фасции - режущая игла, кетгут, хирургический или лапчатый пинцет, простой узловой или другой шов;

-кожа с подхватом подкожной клетчатки - режущая игла, шелк,

хирургический или лапчатый пинцет, простой узловой шов, шов Донати или косметический (внутрикожный) шов.

-для внутрикожного шва - режущая игла (желательно – атравматичная), желательно – нерассасывающийся материал, хирургический пинцет;

Выбор шовного материала отличается многообразием. Техника вставления нити в иглу описана в главе 1.1.

Техника снятия швов

Рис. 1.2.5. Снятие простого узлового шва с помощью ножниц.

Подлежат снятию только швы, накладываемые на кожу. Кроме косметического шва, техника снятия которого уже была описана, на кожу обычно накладывают простые узловые швы. У человека такие швы снимаются через 7-8 дней после их наложения (через один стежок). Если швы не будут своевременно сняты, то инфекция может проникнуть по шовному материалу в глубину тканей («фитильный» эффект). Для снятия шва требуется иметь раствор антисептика (например, йодонат), зажим с марлевой турундой, хирургический пинцет, ножницы (желательно, хотя бы с одним острым концом) или остроконечный скальпель. Обработка линии шва антисептиком должна осуществляться по линии шва (во избежание смещения стежков). После этого

53

узелок фиксируется с помощью хирургического пинцета и слегка вытягивается из тканей (на 1-2 мм). В ведущей руке при этом должны находиться ножницы в рабочем положении. Острая бранша ножниц подводится под узелок и лигатура (одинарная (!)) подрезается (рис. 1.2.5).

Во избежание повреждения кожных покровов острым концом ножниц этот инструмент должен располагаться почти параллельно плоскости тела. После подрезания лигатуры (непосредственно под узелком (!)) она выдергивается из тканей. Движение это должно быть быстрым и направленным по пути наименьшего сопротивления для выхода из раневого канала (если узелок слева, то – направо и т.д.). Придерживаться этого правила следует для того, чтобы ощущения пациента были менее болезненными (лигатура со временем прорастает тканями и извлечение ее может быть болезненным). При отсутствии ножниц можно воспользоваться остроконечным скальпелем, лезвие которого подводится под часть лигатуры, расположенную под узелком, и подрезает ее. Скальпель при этом целесообразно держать в позиции «писчего пера» (указательный палец для удобства может располагаться не на спинке, а на плоскости шейки инструмента), лезвие инструмента должно быть направлено от поверхности тела, а само движение следует осуществлять в направлении, удаляющем его острие и лезвие от кожи (во избежание ее повреждения). После снятия швов область формируемого послеоперационного рубца повторно обрабатывается антисептиком.

При снятии других разновидностей швов (кроме простого узлового) следует придерживаться правила: «та часть нити, которая находилась на поверхности, не должна проходить через глубину тканей» (!). Правило это следует соблюдать для того, чтобы в процессе вытягивания лигатуры не занести инфекцию в ткани (несмотря на обработку антисептиком, поверхностная часть лигатуры не может считаться стерильной). Например, при снятии П- образного шва или шва Донати перед тем, как вынимать лигатуру из тканей, следует подрезать стежок в двух местах непосредственно над поверхностью кожи. Непрерывные швы, кроме косметического, на кожу обычно не накладываются. Но если они были наложены на кожу, снимать их следует по частям, соблюдая приведенное правило.

Сшиваюшие аппараты

С помощью сшивающих аппаратов накладывается механический шов. Основные достоинства механического шва – быстрота наложения и надежность. Примерами сшивающих аппаратов являются:

УКЖ – Ушиватель Культи Желудка; НЖКА – Наложение Желудочно-Кишечного Анастомоза; УКЛ – Ушиватель Корня Легкого; Степлеры для наложение кишечного шва; УО – Ушиватель Органов; СГР – Сшиватель Грудины и Ребер;

Аппараты для наложения сосудистого шва (УС – Ушиватель Сосудов, УКС – Ушиватель Кровеносных Сосудов и др.).

54

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Хирург наложил шов на края раны. Каким способом соединения тканей воспользовался хирург в этой ситуации?

А. Кровавым В. Бескровным С. Острым

D. Тупым

Е. Аподактильным

Тест № 2 При проведении первичной хирургической обработки раны врач нало-

жил на мышцу, а затем на кожу швы, используя в обоих случаях режущую иглу. Какой принцип соединения тканей был нарушен в этой ситуации?

А. Послойность В. Гемостатичность

С. Относительная атравматичность D. Асептичность

Е. -

Тест № 3 Хирург накладывает шов на кожу. У него имеется иглодержатель, пин-

цет и шовный материал. Что еще потребуется хирургу в этой ситуации? А. Режущая игла В. Колющая игла С. Игла Дешана

D. Зажим Бильрота Е. Зажим Кохера

Тест № 4 Хирург за время операции наложил несколько разновидностей швов.

Какой из этих швов был прерывистым? А. П-образный В. Простой непрерывный С. Матрацный

D. Мультановского Е. Шмидена

Тест № 5 Хирург одной нитью наложил шов на брюшину. При этом он выполнил

пять вколов и столько же выколов. Все вколы осуществлялись с одного края раны, выколы – с противоположного. В процессе наложения стежков длинная часть лигатуры располагалась таким образом, чтобы сформировался захлест. При затягивании этого захлеста стежки сближались. Всего было завязано два узелка – в начале и в конце наложения шва. Какой шов наложил хирург в этой ситуации?

А. П-образный В. Матрацный

С. Простой непрерывный

55

D. Мультановского Е. Донати

Тест № 6 Выполняя первичную хирургическую обработку раны, врач наложил

простой узловой шов на кожу. При обрезании концов нитей он принимал во внимание, что вследствие послеоперационного отека тканей узлы могут слегка распускаться. Какой длины «усики» следовало оставить врачу в этой ситуации?

А. 1-2 мм В. 2-3 мм С. 3-4 мм

D. 5-10 мм Е. 25-30 мм

Тест № 7 Врач выполнил первичную хирургическую обработку раны и через не-

делю снимает шов. В каком месте следует подрезать лигатуры в этой ситуации?

А. Посередине В. Под узелком С. Над узелком

D. В противоположной от узелка части Е. В любом месте

Эталоны ответов: № 1 – А; № 2 – С; № 3 – А; № 4 – А; № 5 – D; № 6 – D; № 7 – В.

56

РАЗДЕЛ 2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

Топографическая анатомия изучает особенности послойного строения тканей, расположения органов, сосудов, нервов и других образований в областях и полостях тела, а также связи между областями и полостями. Таким образом, топографическая анатомия отличается от нормальной анатомии тем, что изучает строение человеческого тела не по органам и системам, а по областям и полостям, то есть дает о нем более целостное представление. Изучение топографической анатомии области предполагает умение определять ее границы и внешние ориентиры, интерпретировать особенности послойного строения, расположения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока, а также определять возможные пути распространения патологических процессов. Уметь проводить границы между областями врачи должны для правильного описания данных объективного обследования пациента. Умение пользоваться внешними ориентирами необходимо врачам не только для проведения границ областей, но и для выполнения различных манипуляций. Знание особенностей послойного строения и расположения различных образований помогает при постановке диагноза и позволяет дать топографо-анатомическое обоснование выполнению операций и манипуляций. Вариантами описания расположения органов, сосудов, нервов и других образований являются: синтопия (расположение по отношению к другим органам и образованиям), скелетотопия (расположение по отношению к костной основе) и голотопия (расположение по отношению к поверхности человеческого тела, то есть проекция на кожу).

Описание синтопии органов и образований осуществляется из исходного положения тела и предполагает использование некоторых общепринятых понятий, обозначающих особенности расположения. Расположение может быть:

-медиальное (син. «внутреннее», т.е. ближе к центру тела);

-латеральное (син. «наружное», «боковое», т.е. дальше от центра тела);

-поверхностное (ближе к поверхности кожи);

-глубокое (дальше от поверхности кожи);

-верхнее;

-нижнее;

-переднее;

- заднее и т.д.

Изучение связей между областями и полостями позволяет предвидеть возможные пути распространения патологических процессов, что имеет исключительное значение в прогнозировании и предотвращении различных осложнений. Так как патологические процессы имеют тенденцию к распространению по пути наименьшего сопротивления, топографическая анатомия изучает так называемые „слабые места”, то есть те участки тела, где частично или полностью отсутствует мышечный слой или имеется истончение фасциальных (апоневротических) образований. Воспалительный процесс, как пра-

57

вило, распространяется по ходу клетчатки, так как она является идеальной питательной средой для патогенных микроорганизмов. От типа строения клетчаточного слоя зависит сам характер протекания воспалительного процесса. При ячеистом строении клетчатки он обычно протекает по типу абсцесса (имеет четкие границы), а при слоистом строении – по типу флегмоны (без четких границ). Так как клетчатка сопровождает сосудисто-нервные образования, воспалительные процессы могут распространяться по их ходу.

Полость отличается от области тем, что имеет стенки. Под топографической анатомией полости подразумевается топографическая анатомия ее стенок и содержимого. Стенками полости могут являться области тела, а содержимое представлено органами, сосудами, нервами и другими образованиями, в том числе - соединительнотканными. Топографическая анатомия со- судисто-нервных образований предполагает знание глубины их залегания, синтопии, скелетотопии и голотопии. Знание голотопии сосудисто-нервных образований имеет особое значение, так как позволяет определять пульс и временно останавливать кровотечение, выполнять проводниковую анестезию. Топографическая анатомия органа предполагает интерпретацию особенностей его строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока, синтопии, скелетотопии и голотопии, связей с другими анатомическими образованиями. Понятно, что знания эти имеют исключительное значение при выполнении оперативных вмешательств. Однако, эти знания и умения не менее важны и для врачей терапевтического профиля, так как позволяют поставить диагноз и избежать ошибок при выполнении различных манипуляций.

2.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССОВ СВОДА ЧЕРЕПА. МАСТОИДОТОМИЯ

Актуальность темы. Врачи должны уметь интерпретировать особенности топографической анатомии мозгового отдела головы для того, чтобы поставить правильный диагноз, предвидеть возможные осложнения, в том числе – возможные пути распространения патологического процесса. Все врачи должны уметь пользоваться внешними ориентирами мозгового отдела головы для описания данных объективного обследования, определения пульсационных точек и выполнения других манипуляций.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Понятие о мозговом отделе головы и его составляющих. Области свода черепа. Внешние ориентиры свода черепа, проведение границ областей свода черепа.

2.Особенности топографической анатомии лобно-теменно-затылочной области (послойное строение, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток). Связь между локализацией и характером протекания воспалительных процессов в лобно-теменно-затылочной области, возможные осложнения. Обоснование разрезов для вскрытия абсцессов свода черепа.

58

3.Особенности топографической анатомии височной области (послойное строение, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток), возможные пути распространения воспалительных процессов. Опасность травм височной области. Особенности ПХО ран свода черепа.

4.Пульсационные точки затылочной и поверхностной височной артерии.

5.Особенности топографической анатомии сосцевидной области. Понятие о «трепанациях», их разновидностях и отличиях. Мастоидотомия (антротомия), границы трепанационного треугольника Шипо, возможные осложнения.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей свода черепа, называть используемые анатомические образования;

2.интерпретировать особенности топографической анатомии (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока) лобно-теменно-затылочной, височной и сосцевидной области, определять возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов;

3.обосновывать и моделировать определение пульса на поверхностной височной и затылочной артерии;

4.проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия абсцессов свода черепа, обосновывать трепанацию сосцевидного отростка (в т.ч. - обозначать границы трепанационного треугольника Шипо), определять возможные ошибки и осложнения;

5.подобрать инструменты и шовный материал для вскрытия абсцесса свода черепа (выполнения трепанации сосцевидного отростка), назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Внешние ориентиры и границы областей свода черепа

На голове выделяют мозговой и лицевой отделы. Мозговой отдел располагается в задне-верхней части головы. Он состоит из основания черепа и свода черепа. К своду черепа относятся непарная лобно-теменно-затылочная область и две парные области: височная и сосцевидная (область сосцевидно-

го отростка) (рис. 2.1.1). К основным внешним ориентирам свода черепа

относятся: надпереносье (glabella), надглазничный край (margo supraorbitalis), скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus), лобный отросток скуловой кости (processus frontalis), скуловая дуга (arcus zygomaticus),

наружный слуховой проход (porus acusticus externus), сосцевидный отросток

(processus mastoideus), верхняя выйная линия (linea nuchae superior), наруж-

ный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), верхняя височная линия (linea temporalis superior), козелок уха (tragus) и темя.

Передняя граница лобно-теменно-затылочной области проводится по верхним краям глазниц через надпереносье и отделяет эту область от лица. Задней границей лобно-теменно-затылочной области является верхняя выйная линия. Боковые границы этой области отделяют ее от височных областей и проводятся слева и справа по верхней височной линии. Эта же линия явля-

59

ется верхней границей для височной области. Спереди височная область от лица отделена скуловым отростком лобной кости и лобным отростком скуловой кости. Нижней границей височной области является верхний край скуловой дуги, который отделяет эту область от боковой области лица. Верхняя граница сосцевидной области является продолжением скуловой дуги кзади, нижняя граница этой области соответствует нижнему контуру сосцевидного отростка. Если провести в сосцевидной области вертикальную и горизонтальную линию, то можно разделить эту область на четыре части (квадранта). Пещера сосцевидного отростка проецируется на передне-верхний квадрант области. Следует отметить, что границы областей свода черепа не соответствуют границам одноименных костей (!). В основе деления на области лежат особенности послойного строения.

А

Б

Рис. 2.1.1. Границы областей головы.

А. – свод черепа: височная область (1), лобно-теменно-затылочная область (2, 3, 12), сосцевидная область (11).

Б. – лицо: область глазницы (4), область носа (5), область рта (6), подбородочная область (7), щечная область (8), околоушно-жевательная область (9), часть шеи – занижнечелюстная ямка (10).

Особенности послойного строения областей свода черепа

Слои лобно-теменно-затылочной области:

1)кожа – толстая, малоподвижная;

2)подкожная клетчатка – имеет ячеистое строение, в ней располагаются поверхностные сосуды и нервы;

3)надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) – является сухожильной частью лобно-затылочной мышцы; Благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и

надчерепным апоневрозом, первые три слоя входят в один (кожный) лоскут при скальпированных ранах и при выполнении костно-пластической трепанации по Оливекрону.

4)подапоневротическая клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение;

5)надкостница – сращена с костной основой в местах швов;

6)поднадкостничная клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение;