2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

70

трепанационных отверстий. Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем меняют ее на оливообразную и в завершение формирования трепанационного отверстия – на шаровидную. Такая последовательность замены фрез обеспечивает быстроту формирования отверстия и сохранение твердой мозговой оболочки. Затем с помощью проводника Поленова (оберегающего твердую мозговую оболочку) последовательно проводят полотно проволочной пилы Джингли от одного отверстия к другому, распиливают кость. Распил кости следует осуществлять таким образом, чтобы диаметр наружной пластинки оказался больше, чем диаметр внутренней пластинки (и костный лоскут не провалился в полость черепа после установки его на прежнем месте). В одном месте (между двумя трепанационными отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с помощью элеватора (подъемника), кровотечение из диплоэтических вен останавливают с помощью пасты на восковой основе. Затем рассекают твердую мозговую оболочку линейным, крестообразным или подковообразным разрезом. При выходе из операции твердая оболочка ушивается.

Особенности кровоснабжения головного мозга

Основные источники кровоснабжения головного мозга: средние и передние мозговые артерии (от внутренних сонных), а также задние мозговые (из бассейна позвоночных артерий). Виллизиев круг – важнейший артериальный анастомоз головного мозга, в формировании которого участвуют:

-передние артерии головного мозга (a. cerebri anterior dextra et sinistra), образуются от внутренних сонных артерий;

-передняя соединительная артерия (a. communicans anterior) – ана-

стомоз между передними артериями головного мозга;

-задние артерии головного мозга (a. cerebri posterior dextra et sinistra),

образуются от основной артерии (a. basilaris) как результата слияния левой и правой позвоночных артерий, образующихся от подключичных артерий;

-задние соединительные артерии (a. communicans posterior dextra et sinistra), анастомозы между внутренней сонной и задней артерией головного мозга.

Ликворный отток

Ликвор (спинномозговая жидкость) поддерживает постоянство внутричерепного давления и водно-электролитного баланса, участвует в трофических и обменных процессах. Основной объем ликвора образуется в желудочках головного мозга. Из боковых желудочков он попадает в третий желудо-

чек через отверстие Монро, затем через Сильвиев водопровод - в четвертый желудочек, оттуда – в цистерны головного мозга и субарахноидальное пространство. Субарахноидальные пространства головного и спинного мозга сообщаются между собой. Через грануляции паутинной оболочки ликвор реабсорбируется в венозную кровь синусов твердой мозговой оболочки.

71

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

У пострадавшего – травма черепа, наблюдается нарушение целостности мягких тканей и костей свода черепа, но твердая мозговая оболочка не повреждена. Какая черепно-мозговая травма наблюдается в этой ситуации?

А. Открытая проникающая В. Открытая непроникающая С. Закрытая проникающая D. Закрытая непроникающая

Тест № 2 Воспалительный процесс распространился в полость черепа через

овальное отверстие. По ходу какого нерва произошло распространение воспалительного процесса в этой ситуации?

А. Глазничного В. Верхнечелюстного

С. Нижнечелюстного D. Лицевого

Е. Глазодвигательного

Тест № 3 Врач провел нижнюю горизонталь схемы черепно-мозговой топографии

Кренлейна-Брюсовой. По какому ориентиру проходит линия, проведенная врачом в этой ситуации?

А. Верхний край скуловой дуги В. Нижний край нижней челюсти С. Основание мочки уха

D. Верхняя выйная линия Е. Подбородочная складка

Тест № 4 Хирург выполнил трепанацию черепа по Кушингу. Какую трепанацию

выполнил хирург в этой ситуации?

А. Однолоскутную костно-пластическую В. Двухлоскутную костно-пластическую С. Трехлоскутную костно-пластическую D. Резекционную декомпрессионную

Е. Резекционную (сосцевидного отростка) Тест № 5

При выполнении костно-пластической трепанации черепа хирург отслоил надкостницу от костной основы. Какой инструмент должен был использовать хирург в этой ситуации?

А. Распатор В. Кусачки Дальгрена

С. Пилу Джигли D. Долото

Е. Трепан

Эталоны ответов: № 1 – В; № 2 – С; № 3 – А; № 4 – D; № 5 – A.

72

2.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ БОКОВОГО ОТДЕЛА ЛИЦА

Актуальность темы. Все врачи должны знать границы областей бокового отдела лица для грамотного описания данных объективного обследования пациента. Для обоснования оперативных вмешательств и манипуляций, выполняемых на лице, врачи должны уметь интерпретировать особенности топографической анатомии этой части тела. Эти умения позволяют избежать врачебных ошибок, они важны для предвидения возможных осложнений, в том числе – путей распространения патологических процессов. Врачи всех специализаций должны уметь с помощью внешних ориентиров определять проекцию образований лица, находить пульсационную точку лицевой артерии, в том числе – для осуществления временной остановки кровотечения.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Отделы лица. Области, входящие в состав бокового отдела лица, их границы и внешние ориентиры.

2.Топографическая анатомия щечной и околоушно-жевательной областей (особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока). Фасции лица. Понятие о жировом теле щеки (комочек Биша), возможные места локализации воспалительных процессов, их возможное распространение.

3.Определение пульса на лицевой артерии, временная остановка кровотечения.

4.Топографическая анатомия околоушной слюнной железы (расположение; проекция выводного протока, где он открывается; «слабые» места капсулы; анатомические образования, проходящие через толщу железы; возможные осложнения при флегмоне железы; обоснование разрезов в боковом отделе лица).

5.Понятие об окологлоточном пространстве (деление на отделы, содержимое). Глубокое пространство лица (чем ограничено, какие мышцы содержит; височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки (щели), их содержимое, возможные пути распространения патологических процессов, доступы). Понятие о межчелюстном промежутке Пирогова.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей бокового отдела лица, называть используемые анатомические образования;

2.интерпретировать особенности топографической анатомии (послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока) щечной, околоушно-жевательной области, глубокого пространства лица, определять возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов (в т.ч. – при флегмоне околоушной слюнной железы);

3.обосновывать и моделировать определение пульса на лицевой артерии;

4.обозначать проекцию выводного протока околоушной слюнной железы;

5.проводить проекции разрезов в боковой области лица, обосновывать их.

73

Внешние ориентиры и границы областей бокового отдела лица

Лицо является передней частью головы. На лице выделяют передний отдел и боковые отделы (правый и левый). Боковой отдел лица включает в себя: щечную область, околоушно-жевательную область и глубокое про-

странство лица (рис. 2.1.1). К основным внешним ориентирам бокового отдела лица относятся: нижний край глазницы (margo infraorbitalis), наружный угол глаза, скуловая дуга (arcus zigomaticus), козелок уха (tragus), образования нижней челюсти (нижний край ее тела, угол, задний край ветви), передний край жевательной мышцы (m. masseter), складки кожи (носо-губные и носо-щечные). Кроме того, при выполнении манипуляций в боковом отделе лица могут быть использованы в качестве ориентиров следующие образования: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), нижний край наружного слухового прохода, угол рта, крыло носа. Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы и одновременно является передней границей для около- ушно-жевательной области. Сверху околоушно-жевательная область отделена от височной области верхним краем скуловой дуги. Нижней границей околоушно-жевательной области является задняя треть нижнего края половины нижней челюсти. Задней границей околоушно-жевательной области служит задний край ветви нижней челюсти, позади которого находится занижнечелюстная ямка. Эта ямка сзади ограничена передним краем груди- но-ключично-сосцевидной мышцы, а сверху – нижним краем наружного слухового прохода и таким образом является частью шеи. Однако, в связи с тем, что большая часть этой ямки заполнена околоушной слюнной железой, передняя часть которой располагается в околоушно-жевательной области, особенности топографической анатомии этих частей тела целесообразно рассматривать на одном занятии.

Глубокая область лица находится кнутри от ветви нижней челюсти и по своей сути является глубоким пространством лица (или межчелюстным промежутком). Спереди это пространство ограничено бугром верхней челюсти, изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Для изучения глубокого пространства лица необходимо резецировать скуловую дугу, жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Глубокое пространство лица состоит из двух ямок: подвисочной и крылонебной. Эти ямки заполнены клетчаткой и сообщаются между собой. В глубоком пространстве лица располагаются мышцы (снаружи вовнутрь): височная, латеральная и медиальная крыловидная. Между мышцами глубокого пространства лица имеются межмышечные щели (промежутки): височно-крыловидный и межкрыловидный. Некоторые авторы выделяют в глубоком пространстве

74

лица еще и глоточно-крыловидный промежуток, являющийся передним отделом бокового окологлоточного пространства (рис. 2.3.2). В височнокрыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) и ее ветви. В межкрыловидном промежутке разветвляется нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Кроме того, в глубоком пространстве лица находится глубокое (крыловидное) венозное сплетение, лимфатические узлы, фасции и клетчатка. Воспалительные процессы, локализующиеся в глубоком пространстве лица, могут распространяться в рядом расположенные области и полости, в том числе – по ходу ветвей верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва.

Фасции лица

Фасции – плоские соединительнотканные образования, формирующие футляры для внутренних органов, мышц, сосудов, нервов, лимфатических образований, или ограничивающие клетчаточные пространства. Фасции способны ограничить или направить распространение воспалительного процесса. Фасции лица разными авторами описаны под разными названиями, что осложняет изучение топографической анатомии лицевого отдела головы. Ниже представлена классификация фасций лица, предложенная академиком Геннадием Николаевичем Топоровым.

Классификация фасций лица (по Г.Н.Топорову)

1.Поверхностная фасция лица.

2.Собственная фасция лица:

а) поверхностный листок; б) глубокий листок; в) париетальный листок.

3. Висцеральная фасция лица.

Поверхностная фасция лица располагается под кожей лица, образует футляры для мимических мышц, подкожных сосудов и нервов лица.

Поверхностный листок собственной фасции лица (околоушная, жева-

тельная фасция) является продолжением надчерепного и височного апоневроза, образует футляры для околоушной слюнной железы, жевательной мышцы, жирового тела щеки, лицевой артерии и вены.

Глубокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция,

шиловидно-глоточный, глоточно-позвоночный апоневроз) располагается в глубоком пространстве лица, образует футляры для глубоких сосудистонервных образований. Глоточно-позвоночный апоневроз отделяет заглоточное пространство от бокового окологлоточного пространства. Шиловидноглоточный апоневроз (шило-диафрагма) делит боковое окологлоточное пространство на передний и задний отдел (рис. 2.3.2).

Париетальный листок собственной фасции лица (предпозвоночная фасция) ограничивает заглоточное клетчаточное пространство сзади, образует футляры для лимфатических узлов.

75

Висцеральная фасция лица (щечно-глоточная, глоточная фасция) располагается в полости рта и носоглотки, образует футляры для глотки, небных и других миндалин глоточного кольца (рис. 2.3.2).

Определение пульсационной точки лицевой артерии

Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Если передний край жевательной мышцы не прощупывается, то можно половину нижней челюсти разделить на три равные части. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно определяется пульс на лицевой артерии (2 на рис. 2.1.2). Прижав лицевую артерию к костной основе, можно не только определить на ней пульс, но и временно остановить кровотечение при ранениях щечной области. Лицевая артерия является одной из ветвей наружной сонной артерии, поэтому тромбоз или пережатие во время операции наружной сонной артерии сопровождается исчезновением пульса на лицевой артерии.

Проекция выводного протока околоушной слюнной железы

1.- проекция выводного протока околоушной слюнной железы;

2.- место изгиба протока по переднему краю жевательной мышцы;

3.- место выхода подбородочного не-

рва.

Рис. 2.3.1. Проекция образований лица (выводного протока околоушной слюнной железы и места выхода подбородочного нерва).

Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой. Она заполняет занижнечелюстную ямку, но большей своей частью обычно располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. Выводной проток этой железы обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,5-2 см. По переднему краю жевательной мышцы выводной проток околоушной слюнной железы меняет свое направление, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 1-ого или 2-ого больших коренных зубов верхней челюсти (верхних моляров). При обследовании полости рта между щеками и верхними альвеолярными отростками на уровне этих зубов обычно располагают турунды с целью уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Иногда встречается восходящее или нисходящее направление вывод-

76

ного протока околоушной железы, но чаще всего этот проток соответствует линии, соединяющей основание мочки уха (задняя проекционная точка) с

точкой, расположенной на середине между углом рта и крылом носа (пе-

редняя проекционная точка). До последней точки выводной проток, конечно, не доходит, так как меняет свое направление по переднему краю жевательной мышцы. При сжатых челюстях этот край обычно легко пальпируется. Однако можно определить его проекцию, пользуясь другими ориентирами. Для этого находят точку, расположенную между задней и средней третями половины нижней челюсти (пульсационная точка лицевой артерии), и соединяют эту точку с наружным углом глаза. Посередине полученного отрезка обычно находится место изгиба протока (см. рис. 2.3.1). При сжатых челюстях проток, как правило, легко пальпируется в этом месте.

Проекция разрезов в боковом отделе лица

Разрезы, выполняемые на лице, должны осуществляться с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований (соблюдение принципов гемостатичности и относительной атравматичности). При выполнении разрезов в боковом отделе лица (например, при флегмонах околоушной слюнной железы или доступе к жировому телу щеки) следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица и, самое главное, направление ветвей лицевого нерва. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (3 на рис. 2.1.3). При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосуди- сто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва.

Распространения воспалительных процессов из бокового отдела лица

Воспаляться может жировое тело щеки (комочек Биша), расположенное между щечной и жевательной мышцей. В этом случае воспалительный процесс распространиться по отросткам жирового тела щеки: по глазничному – в сторону глазницы, по височному – в подапоневротическую клетчатку височной области, по крылонебному – в крылонебную ямку (передняя часть глубокого пространства лица).

Осложнениями чреваты также флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы (рис. 2.3.2). Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или поверхностной височной артерии,

77

расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют

два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное

(места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых).

Рис. 2.3.2. Горизонтальный срез околоушной слюнной железы (схема).

1.тело 2-ого шейного позвонка;

2.ветвь нижней челюсти;

3.шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами;

4.предпозвоночные мышцы;

5.грудино-ключично-сосцевидная мышца;

6.заднее брюшко двубрюшной мышцы;

7.медиальная крыловидная мышца;

8.жевательная мышца;

9.околоушная слюнная железа;

10.глоточный отросток околоушной железы;

11.стенка глотки;

12.глоточная фасция;

13.шиловидно-глоточный апоневроз (шило-диафрагма);

14.глоточно-позвоночный апоневроз;

15.заглоточное клетчаточное пространство;

16.передний отдел бокового окологлоточного пространства;

17.задний отдел бокового окологлоточного пространства;

18.поверхностная височная артерия;

19.занижнечелюстная вена;

20.внутренняя сонная артерия в окружении нервов (добавочного, подъязычного, языкоглоточного и блуждающего);

21.внутренняя яремная вена;

22.предпозвоночная фасция;

23.околоушно-жевательная фасция.

78

В височно-крыловидном промежутке глубокого пространства лица проходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), поэтому распространение воспалительного процесса обычно происходит по ходу ветвей этой артерии. В этой ситуации воспалительный процесс может распространяться в крылонебную ямку, в полость черепа (через круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв), в полость глазницы (через нижнюю глазничную щель), в полость носа (через клинонебное отверстие), в полость рта (через большой небный канал) и в межкрыловидный промежуток. По крылонебному отростку в процесс может вовлекаться жировое тело щеки. В межкрыловидном промежутке находится основная часть глубокого венозного сплетения лица, там же разветвляется нижнечелюстной нерв, покидающий полость черепа через овальное отверстие. Из межкрыловидного промежутка воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство, в полость черепа (через овальное или остистое отверстие), на дно полости рта (по ходу язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва).

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач провел верхнюю границу щечной области. Какое образование использовал врач в качестве ориентира в этой ситуации?

А. Скуловую дугу В. Носогубную складку

С. Нижний край глазницы

D. Передний край жевательной мышцы Е. Нижний край тела нижней челюсти

Тест № 2 У больного произошло распространение воспалительного процесса из

височно-крыловидного промежутка в полость носа. Через какое отверстие распространился патологический процесс в этой ситуации?

А. Клинонебное В. Большое небное С. Круглое

D. Овальное Е. Остистое

Тест № 3 Врач определил проекцию выводного протока околоушной слюнной же-

лезы путем соединения двух проекционных точек. Чему соответствует передняя проекционная точка в этой ситуации?

А. Наружный угол глаза В. Середина между крылом носа и углом рта С. Основание мочки уха

D. Угол нижней челюсти Е. Подбородочный выступ

79

Тест № 4 Врач определил пульс на лицевой артерии по краю жевательной мышцы.

Какой край мышцы был использован в качестве ориентира в этой ситуации? А. Передний В. Задний С. Верхний

D. Нижний

Е. Латеральный

Тест № 5 Хирург выполнил радиальный разрез при флегмоне околоушной железы.

Какой ориентир должен был использовать хирург в качестве центра при выборе направления разреза в этой ситуации?

А. Основание мочки уха В. Угол рта С. Угол нижней челюсти

D. Наружный угол глаза Е. Крыло носа

Эталоны ответов: № 1 – С; № 2 – А; № 3 – В; № 4 – A; № 5 – А.