2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

110

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Для нахождения пульсационной точки общей сонной артерии врач мысленно разделил передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на части. В каком месте обычно определяется пульс в этой ситуации?

А. Посередине В. Между верхней и средней третями

С. Между средней и нижней третями D. Середина верхней трети

Е. Середина нижней трети

Тест № 2 Хирург провел проекцию доступа к общей сонной артерии вдоль пе-

реднего края мышцы. Край какой мышцы должен был использовать хирург в этой ситуации?

А. Жевательной В. Трапециевидной С. Дельтовидной

D. Подъязычно-язычной

Е. Грудино-ключично-сосцевидной Тест № 3

При обнажении общей сонной артерии случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Какое положение относительно общей сонной артерии обычно занимает вена, поврежденная в этой ситуации?

А. Поверхностное и медиальное В. Поверхностное и латеральное С. Глубокое и медиальное

D. Глубокое и латеральное Е. Заднемедиальное

Тест № 4 Хирург обнажил сонные артерии выше бифуркации и перевязал ту из

них, которая отдавала ветви. Какую сонную артерию наиболее вероятно перевязал хирург в этой ситуации?

А. Общую В. Наружную

С. Внутреннюю

Тест № 5 При доступе к язычной артерии хирург выделил на шее подъязычный

нерв. Какая граница треугольника Пирогова была выделена хирургом в этой ситуации?

А. Передняя В. Задняя С. Верхняя D. Нижняя

Эталоны ответов: № 1–С; № 2–Е; № 3 – В; № 4–В; № 5 – С.

111

3.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ И

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ

Актуальность темы. На шее имеются лимфатические узлы, которые могут поражаться метастазами и клетчаточные пространства, в которых могут локализоваться воспалительные процессы. Знание особенностей топографической анатомии шеи помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Клетчаточные пространства шеи: где и между какими фасциями располагаются, что содержат. Возможная локализация воспалительных процессов, какими осложнениями могут сопровождаться, в т.ч. – возможные пути распространения воспалительного процесса. Понятие о флегмоне Бецольда и флегмоне Дюпюитрена.

2.Обоснование разрезов при флегмонах шеи, их сравнительная характеристика.

3.Лимфоузлы шеи, особенности лимфооттока. Операции Ванаха и Крайля: показания, проекция разрезов, что удаляется, возможные осложнения.

УМЕТЬ:

1.обозначать фасции и клетчаточные пространства шеи, локализацию флегмон шеи, определять возможные осложнения при флегмонах шеи;

2.проводить проекции разрезов, обосновывать вскрытие флегмон шеи (превисцеральной, ретровисцеральной, Бецольда, латерального треугольника шеи);

3.проводить проекции разрезов, обосновывать вскрытие флегмон шеи (супрастернальной, субмандибулярной, Дюпюитрена);

4.проводить проекции разрезов, обосновывать операции с удалением лимфатических узлов шеи (Ванаха, Крайля), определять возможные ошибки и осложнения;

5.подобрать инструменты и шовный материал для вскрытия флегмоны шеи, моделировать и обосновывать разъединение кожи (мышцы, фасции).

Локализация воспалительных процессов на шее, возможные осложнения

Классификация воспалительных процессов на шее:

-поверхностные абсцессы – в подкожной клетчатке (5 на рис. 3.3.1);

-флегмона Бецольда – в футляре грудино-ключично-сосцевидной мышцы, образованном 2-ой (собственной) фасцией шеи, обычно является осложнением мастоидита;

-поднижнечелюстная (субмандибулярная) флегмона – в ложе под-

нижнечелюстной слюнной железы, образованном 2-ой фасцией. Процесс может осложняться периоститом (воспалением надкостницы) нижней челюсти. Воспалительный процесс может распространиться на дно полости рта через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей (по ходу язычного нерва, подъязычного нерва и выводного протока поднижнечелюст-

112

ной железы), а также в обратном направлении (по язычному нерву – в межкрыловидный промежуток глубокого пространства лица, по подъязычному нерву – в заднее окологлоточное пространство);

-флегмона футляра трапециевидной мышцы (футляр образован 2-ой фасцией);

-глубокая флегмона заднего отдела шеи (подтрапециевидная), распо-

лагается под 2-ой фасцией. Отроги 2-ой фасции препятствуют распространению воспалительного процесса на противоположную сторону и в передний отдел шеи;

-флегмона надгрудинного межапоневротического пространства

(супрастернальная флегмона), локализуется между 2-ой и 3-ей (лопаточноключичной) фасцией над яремной вырезкой грудины (4 на рис. 3.3.1). Может осложняться вовлечением надкостницы грудины, воспалительный процесс может распространиться в слепые Груберовские мешки;

-в слепых Груберовских мешках, между 2-ой и 3-ей фасциями позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Процесс может осложниться периоститом ключицы и распространением в супрастернальную (надгрудинную клетчатку;

-флегмона Дюпюитрена, локализуется во влагалище основного сосу- дисто-нервного пучка шеи, образованном париетальным листком 4-ой (внутришейной) фасции. Воспалительный процесс по ходу сосудов может распространиться в средостение, в него могут вовлекаться компоненты основного сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв);

-флегмона превисцерального (предорганного) пространства (6 на рис. 3.3.1), локализуется между листками 4-ой фасции. Наиболее выраженная часть этого пространства представлена претрахеальной клетчаткой, из нее процесс может распространиться в переднее средостение. Процесс может осложняться вовлечением вен непарного щитовидного сплетения;

-флегмона латерального треугольника шеи, локализуется между 2-

ой и 5-ой (предпозвоночной) фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике шеи, в патологический процесс может вовлекаться добавочный нерв и ветви шейного сплетения;

-флегмона ретровисцерального (позадиорганного) пространства (3

на рис. 3.3.1), локализуется между 4-ой и 5-ой фасцией. Процесс может распространиться в заднее средостение;

-заглоточный абсцесс, локализуется в верхней части ретровисцерального пространства (позади глотки) (1 на рис. 3.3.1);

-флегмона окологлоточного пространства (переднего или заднего).

Впереднее окологлоточное пространство процесс может распространяться по глоточному отростку околоушной слюнной железы. В заднем окологлоточном пространстве располагаются внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, подъязычный нерв, языкоглоточный нерв, добавочный нерв и блуждающий нерв. Эти образования могут вовлекаться в воспалительный

113

процесс. Шилоглоточный апоневроз отделяет передний отдел окологлоточного пространства от заднего отдела.

- флегмона предпозвоночного пространства (превертебральная флегмона), локализуется позади 5-ой фасции (2 на рис. 3.3.1). В этом случае в воспалительный процесс может вовлекаться симпатический ствол.

Рис. 3.3.1. Возможная локализация воспалительных процессов на шее: 1 – заглоточный абсцесс; 2 – превертебральная флегмона;

3 – ретровисцеральная флегмона;

4 – супрастернальная флегмона;

5 – подкожный абсцесс;

6 – превисцеральная флегмона.

Разрезы при воспалительных процессах шеи

При воспалительных процессах шеи целью оперативного лечения является создание условий к оттоку гнойного содержимого. Место разреза определяется локализацией воспалительного процесса. Из мышц при вскрытии воспалительных процессов обычно рассекается только подкожная мышца шеи. Поперечные разрезы на шее соответствуют направлению кожных складок, что положительным образом сказывается на косметических свойствах послеоперационных рубцов. Поэтому такие разрезы используют чаще.

При поднижнечелюстной флегмоне применяют поперечный разрез в проекции поднижнечелюстного треугольника (между брюшками двубрюшной мышцы), параллельно нижнему краю нижней челюсти, на 1,0-1,5 см ниже него (1 на рис. 3.3.2). При этом следует с особой тщательностью соблюдать послойность, так как можно повредить шейные ветви лицевого нерва и лицевые сосуды.

При флегмоне Бецольда обычно используют косой разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в верхней трети (5 на рис.

114

3.3.2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, 1-ую и 2- ую фасцию.

При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства

обычно используют поперечный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц (4 на рис. 3.3.2). Иногда для вскрытия надгрудинной флегмоны пользуются продольным разрезом, выполняемым по средней линии шеи. При этом не рекомендуется доводить разрез до яремной вырезки грудины, так как можно повредить яремную венозную дугу.

При флегмоне Дюпюитрена выполняют такой же косой разрез, как и для обнажения общей сонной артерии – по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы (2 на рис. 3.3.2). После рассечения кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы, 1-ой и 2-ой фасции грудино- ключично-сосцевидную мышцу смещают кнаружи и рассекают париетальный листок 4-ой фасции.

При превисцеральной флегмоне можно использовать поперечный разрез, выполняемый на 3-4 см выше яремной вырезки грудины, в проекции ло- паточно-трахеальных треугольников (между передними краями грудино- ключично-сосцевидных мышц). При вскрытии превисцеральной флегмоны можно повредить непарное венозное щитовидное сплетение, а также непарную щитовидную артерию (она имеется у 10-12 % людей).

Рис. 3.3.2. Разрезы при воспалительных процессах шеи: 1 – при поднижнечелюстной флегмоне; 2 – при флегмоне Дюпюитрена; 3 – при ретровисцеральной флегмоне;

4 – при супрастернальной флегмоне;

5 – при флегмоне Бецольда;

6 – при флегмоне латерального треугольника шеи.

При ретровисцеральной флегмоне можно воспользоваться косым разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (3

115

на рис. 3.3.2). Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (и основной сосуди- сто-нервный пучок) при вскрытии такой флегмоны следует смещать кнаружи и кзади, а внутренние органы – в правую сторону. Похожим разрезом можно воспользоваться при локализации воспалительного процесса в предпозвоночном пространстве.

Заглоточные абсцессы можно вскрывать со стороны полости рта. Флегмоны дна полости рта обычно вскрываются продольным или поперечным разрезом в подподбородочном треугольнике. Продольный разрез при этом является менее травматичным (1 на рис. 3.5.1). Для вскрытия окологлоточного пространства обычно используют дугообразный разрез на шее, огибающий угол нижней челюсти.

Для вскрытия флегмоны латерального треугольника шеи обычно используют поперечный разрез, выполняемый параллельно и выше верхнего края ключицы, между передним краем трапециевидной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (6 на рис. 3.3.2).

Оперативные вмешательства с удалением лимфатических узлов шеи

Операция Ванаха выполняют при раке нижней губы. После дугообразного доступа в надподъязычной области (между углами нижней челюсти, вдоль ее нижнего края) удаляют комплекс тканей шеи вместе поднижнечелюстными железами, поднижнечелюстными и подподбородочными лимфатическими узлами.

Операция Крайля выполняют при раке челюстей и в полости рта. Верхнюю часть разреза Крайля осуществляют вдоль нижнего края нижней челюсти от подбородочного выступа до сосцевидного отростка, вертикальную часть – вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мартин предложил дополнить этот угловой доступ еще одним разрезом вдоль верхнего края ключицы (в результате Z-образного разреза формируются два треугольных лоскута). Операция заключается в удалении комплекса тканей грудино- ключично-сосцевидной области, занижнечелюстной ямки, поднижнечелюстного, подподбородочного и латерального треугольника шеи. В этот комплекс удаляемых тканей, кроме клетчатки, фасций и лимфатических узлов, входят: подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, нижняя часть околоушной слюнной железы, поднижнечелюстная слюнная железа (полностью). Добавочный нерв пересекают, остальные черепно-мозговые нервы сохраняют. В модифицированном, менее радикальном, варианте этой операции грудино-ключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену сохраняют.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

У больного – флегмона Бецольда. В футляре какой мышцы шеи локализуется воспалительный процесс в этой ситуации?

А. Челюстно-подъязычной В. Подъязычно-язычной С. Грудино-подъязычной

116

D. Грудино-ключично-сосцевидной Е. Трапециевидной

Тест № 2 При поднижнечелюстной флегмоне воспалительный процесс распро-

странился вдоль подъязычного нерва, но не на дно полости рта. В какое клетчаточное пространство распространился воспалительный процесс в этой ситуации?

А. Заглоточное В. Заднее окологлоточное

С. Переднее окологлоточное D. Глубокое (лица)

Е. Надгрудинное межапоневротическое Тест № 3

Хирург вскрыл флегмону надгрудинного межапоневротического пространства разрезом, обеспечивающим более высокие косметические свойства послеоперационного рубца. Какой разрез обычно используют в этой ситуации?

А. Продольный В. Поперечный С. Косой

D. Угловой

Е. Т-образный

Тест № 4 При раке языка метастазами были поражены лимфатические узлы шеи,

расположенные между передними брюшками двубрюшных мышц. Какие лимфатические узлы были поражены метастазами в этой ситуации?

А. Подподбородочные В. Поднижнечелюстные С. Затылочные

D. Надключичные Е. Подключичные

Тест № 5 Хирург удалил комплекс тканей шеи вместе поднижнечелюстными же-

лезами, поднижнечелюстными и подбородочными лимфатическими узлами. Какую операцию выполнил хирург в этой ситуации?

А. Ванаха В. Крайля С. Кушинга

D. Оливекруны Е. Лимберга

Эталоны ответов: № 1 – D; № 2 – B; № 3 – B; № 4 – A; № 5 – А.

117

3.4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ И МАНИПУЛЯЦИИ НА ДЫХАТЕЛЬНОЙ ТРУБКЕ

Актуальность темы. Органы шеи достаточно часто являются объектом оперативных вмешательств. Все врачи должны уметь оказывать неотложную помощь при механической (в том числе – при обтурационной) асфиксии. Знание особенностей топографической анатомии органов шеи помогает избегать врачебных ошибок не только во время проведения оперативных вмешательств, но и при решении сложных задач диагностики.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Особенности топографической анатомии органов шеи (гортани, шейного отдела трахеи, шейного отдела пищевода, щитовидной железы, паращитовидных желез), в т.ч. – особенности анатомического строения, расположения, иннервации, кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока.

2.Операции и манипуляции на дыхательной трубке: интубация трахеи, коникоцентез (-томия), верхняя, средняя и нижняя трахеотомия (-стомия). Что обозначают эти термины, показания, положение пациента, используемые инструменты, возможные осложнения. Сравнительная характеристика верхней и нижней трахеотомии (-стомии), проекция и обоснование используемых доступов, послойное строение тканей при выполнении доступа.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры шеи, границы областей и треугольников шеи, называть используемые анатомические образования;

2.обосновывать и моделировать интубацию трахеи, коникотомию (-центез), определять возможные ошибки и осложнения;

3.проводить проекции доступов и обосновывать трахеотомию (верхнюю, среднюю и нижнюю), определять возможные ошибки и осложнения;

4.проводить проекции доступов и обосновывать трахеостомию (верхнюю, среднюю и нижнюю), определять возможные ошибки и осложнения;

5.подобрать инструменты и шовный материал для выполнения трахеостомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться (в т.ч. – дозировать скальпель при рассечении трахеи).

Интубация трахеи

Интубация трахеи – введение в нее эндотрахеальной трубки (фото 3.4.1). Обычно интубация трахеи выполняется с целью подключения к аппарату искусственной вентиляции легких, для осуществления эндотрахеального наркоза. Повторное введение трубки называется реинтубацией, изъятие (выведение) трубки – экстубация. Эндотрахеальная (интубационная) трубка обычно вводится через рот. Из полости рта она продвигается в ротоглотку, затем в преддверие гортани. Для того, чтобы продвинуть трубку через голосовую щель, клинком ларингоскопа смещается надгортанник (рис. 3.4.1). Если трубка находится в трахее, то полоска марли, поднесенная к ее наружному концу, начнет колебаться под напором воздуха при надавливании на грудную

118

клетку пациента. Иногда трубка оказывается в расположенном позади трахеи пищеводе (в этом случае марля колебаться не будет, необходимо провести реинтубацию). После того, как трубка введена в трахею, необходимо раздуть ее манжету воздухом для обеспечения герметизации. Перед экстубацией воздух из манжеты выпускается путем раскрытия клапана (чтобы эта часть трубки прошла через голосовую щель).

Фото 3.4.1. Эндотрахеальная трубка.

Рис. 3.4.1. Смещение надгортанника клинком ларингоскопа.

Неотложная помощь при обтурационной асфиксии, оперативные вмешательства на гортани

Обтурационная асфиксия (obturatio – перекрытие просвета, asfixia –

удушье) – неотложное состояние (разновидность механической асфиксии), может возникать вследствие перекрытия дыхательных путей инородным телом, западения языка, отека тканей гортани, рефлекторного спазма голосовой щели (ларингоспазма). Прогноз в этой ситуации зависит от быстроты и пра-

119

вильности оказания неотложной помощи. В первую очередь необходимо попытаться ликвидировать причину асфиксии (удалить инородное тело из полости рта, устранить западение языка). Существует ряд приемов, позволяющих вытолкнуть инородное тело из гортани:

-2-3 удара в верхней части позвоночной области груди на попытке выдоха (туловище пострадавшего должно быть наклонено кпереди);

-находясь позади пострадавшего, охватить руками его грудную клетку на уровне диафрагмы и резко сжать (прием Хеймлиха);

-поднять ребенка за ноги (вниз головой) и резко встряхнуть;

-уложить ребенка животом вниз на собственных коленях и резко ударить ладонью по ягодичной области («выбивание пробки»).

Если эти действия оказываются неэффективными, следует прибегнуть

кболее радикальным вмешательствам – трахеотомии (рассечению трахеи) или коникотомии (рассечению щитовидно-перстневидной связки гортани). При этом следует помнить, что трахеотомия в ургентных условиях, без соблюдения послойности, является достаточно опасным действием, так как может сопровождаться повреждением вен непарного венозного щитовидного сплетения или непостоянной непарной (нижайшей, низшей) щитовидной артерии. Кровь из этих сосудов будет попадать в дыхательные пути и пациент может захлебнуться собственной кровью. Менее опасным действием в ургентной ситуации является коникотомия (рис. 3.4.2) или коникоцентез (режущий прокол щитовидно-перстневидной связки).

1

2

Рис. 3.4.2. Коникотомия: 1.– щитовидный хрящ; 2.– перстневидный

хрящ.

Однако коникотомия или коникоцентез будут эффективными только в том случае, если инородное тело находится на уровне гортани. Чаще всего инородное тело там и находится, так как самым узким местом дыхательной трубки является голосовая щель. Проконтролировать уровень предполагаемой локализации инородного тела можно с помощью симптома Герхарда – по наличию колебательных движений гортани (вверх и вниз) в такт попыт-