Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Перечень практических навыков (с ответами).docx
Скачиваний:
258
Добавлен:
17.01.2020
Размер:
4.99 Mб
Скачать

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ

Блок умений № 1. УМЕТЬ:

  1. Обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;

Основными внешними ориентирами переднебоковой стенки живота являются: основание и верхушка мечевидного отростка грудины; реберная дуга; концы 11-ых ребер; гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, наружные и внутренние края прямых мышц живота, пупок.

-Верхняя граница - линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-ых ребер), а затем – до пересечения с концами 11-ых ребер. Эта граница отделяет переднебоковую стенку живота от груди.

-Боковая граница -от концов 11-ых ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости.

-Нижняя граница - по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза.

Две горизонтальные линии (верхняя (бикостальная) соединяет между собой нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг, а нижняя (биспинальная) – передние верхние подвздошные ости) делят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье

Области переднее-боковой

стенки живота

1. Собственно надчревная область

2. Подреберная область(2)

3. Чревье (пупочная обл.)

4.Боковая область(2)

5. Подчревная (надлобковая, лонная обл)

6.Подвздошно-паховая область(2)

2. Определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);

В эпигастрии 

В правом подреберь: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

В собственно надчревной:желудок, желчный пузырь, левая доля пече­ ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка,

В левом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной же­лезы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки 

Вмезогастрии 

в правой боковой области: восходя­щая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки.

В пупочной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.

В левой бо­ ковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Вгипогастрии

 В правой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от­ росток.

В лобковой области: мочевой пузырь (в на­ полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет­ ли тонкой кишки,

В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки

3. Определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;

отличия при выполнении разных доступов могут состоять только в том, какие элементы среднего слоя приходится разъединять, так поверхностный и глубокий слои на всем протяжении переднебоковой стенки живота представлены одними и теми же элементами. К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. По сравнению с поясничной областью кожа переднебоковой стенки живота является более тонкой и подвижной. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Такие флегмоны, как правило, не распространяются на бедро в связи с тем, что фасция Томпсона сращена с паховой связкой.

Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза. При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии - ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.

При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя:

1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию;

2) предбрюшинную клетчатку;

3) париетальную брюшину.

Внутрибрюшная фасция - тонкая, поэтому ее целостность, как правило, нарушается при разведении краев наиболее глубокого элемента среднего слоя (например, поперечной мышцы или белой линии живота). При этом хирург попадает в полость живота. Частью полости живота, не относящейся к брюшной полости, является предбрюшинная клетчатка. Она имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому ее не рассекают, а смещают тупфером в стороны. Чтобы попасть в брюшную полость, требуется рассечь париетальную брюшину.