- •Обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;
- •2. Определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);
- •3. Определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;
- •4. Интерпретировать особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота;
- •5. Интерпретировать особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;
- •6. Обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования;
- •8.Интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования;
- •14.Обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их;
- •15.Обосновывать герниотомии при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их;
- •20.Проводить проекцию лапаротомических доступов к печени и желчному пузырю, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
- •21.Проводить проекцию лапаротомических доступов к червеобразному отростку, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;
- •22.Обосновывать выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал);
- •23.Обосновывать первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал).
- •24. Обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть используемые образования;
- •27. Обозначать проекцию люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю), сравнивать и обосновывать их (в том числе - особенности послойного строения тканей), моделировать этапы;
- •28. Обосновывать операции на почках и мочеточниках (нефротомию, нефрэктомию, пиелотомию, уретеротомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;
- •29. Обосновывать и моделировать паранефральную блокаду, определять возможные ошибки и осложнения;
- •30. Обосновывать операции на суставах (артроскопию, артротомию, эндопротезирование, артропластику, артродез, артролиз, артрориз), определять возможные ошибки и осложнения;
- •31. Интерпретировать особенности топографической анатомии позвоночного столба и спинного мозга, обосновывать и моделировать люмбальную пункцию, определять возможные ошибки и осложнения;
- •34. Обозначать ориентиры и моделировать определение размеров женского таза, определять их практическое значение;
- •35. Интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего этажа малого таза, обозначать и называть углубления брюшины (у мужчин и женщин), определять их практическое значение;
- •Пузырно-маточное (утеровезикальное)
- •36. Интерпретировать особенности расположения содержимого среднего этажа малого таза (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях;
- •37. Определять возможные места локализации воспалительных процессов в малом тазу (в т.Ч. – в седалищно-прямокишечной ямке) и пути их распространения.
- •1. Интерпретировать особенности расположения внутренних органов брюшной полости и варианты покрытия их брюшиной, обозначать эти органы и их части на наглядных пособиях;
- •2. Интерпретировать особенности кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости (система чревного ствола), обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах;
- •3.Интерпретировать особенности кровоснабжения органов нижнего этажа брюшной полости, обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах;
- •4.Интерпретировать особенности иннервации, венозного и лимфатического оттока органов брюшной полости;
- •5.Обозначать образования брюшины при ревизии верхнего этажа брюшной полости (связки, сумки, пространства), называть используемые образования, определять практическое значение;
- •7.Обозначать содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки (в том числе - стороны треугольника Калло), обосновывать пережатие этой связки;
- •8.Обосновывать наложение кишечных швов (Ламбера, Шмидена), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям;
- •9.Обосновывать наложение кишечных швов (Пирогова, Матешука), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям;
- •10.Обосновывать наложение кишечных швов (Альберта, Черни), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям;
- •11.Обосновывать наложение механических кишечных швов (в т.Ч. - используемая аппаратура), определять возможные ошибки и осложнения;
- •12.Обосновывать формирование кишечных анастомозов («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок»), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;
- •13.Обосновывать резекцию тонкой кишки, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
- •14.Обосновывать и сравнивать гастростомии (по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы их выполнения;
- •16.Обосновывать и сравнивать ваготомии (стволовую, селективную гастральную и селективную проксимальную), дренажные операции на желудке, моделировать этапы их выполнения;
- •17.Обосновывать наложение шва на печень (в том числе - Кузнецова-Пенского), моделировать этапы выполнения;
- •18.Обосновывать и сравнивать холецистэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
- •19.Обосновывать оперативные вмешательства на желчных путях (холецистодуоденостомия, холедохотомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
- •20.Обосновывать и сравнивать аппендэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
- •21.Обосновывать резекцию толстой кишки (в том числе - лево- и правостороннюю гемиколектомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
- •22.Обосновывать спленэктомию, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
- •23.Обосновывать оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения.
- •24. Обозначать проекции и обосновывать (в т.Ч. Сравнивать) доступы к органам малого таза (брюшностеночные и чрезпромежностные, вне- и чрезбрюшинные);
- •Через переднебоковую стенку живота:
- •25. Обосновывать эпицистотомию (-стомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;
- •28.Обосновывать и моделировать пункцию мочевого пузыря, определять возможные ошибки и осложнения;
- •29.Обосновывать и моделировать пункцию Дугласова пространства, определять возможные ошибки и осложнения;
- •30.Обосновывать и моделировать внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, определять возможные ошибки и осложнения;
- •31.Обозначать ориентиры стенок таза (ягодичной области, мужской и женской промежности), проводить границы анального и мочеполового треугольников, называть используемые образования;
- •34. Обосновывать и моделировать внутримышечные инъекции в ягодичной области, определять возможные ошибки и осложнения;
- •35. Обосновывать и моделировать пудендальную анестезию, определять возможные ошибки и осложнения;
- •1. Обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей свободной нижней конечности;
- •3. Обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (по Бассини, Руджи), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;
- •4. Обосновывать герниотомии при бедренных грыжах (по Парлавеччо, Райху, эндоскопические), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;
- •9. Интерпретировать особенности топографической анатомии коленного сустава, обосновывать и моделировать пункцию коленного сустава, определять возможные ошибки и осложнения;
- •Пункция коленного сустава
- •10. Интерпретировать особенности топографической анатомии суставов Шопара и Лисфранка, определять «ключи» к этим суставам;
- •16.Интерпретировать особенности кровоснабжения стопы, определять особенности артериальных анастомозов стопы, их практическое значение;
- •18. Обосновывать и моделировать пункцию вен нижней конечности (бедренной, большой скрытой), определять возможные ошибки и осложнения;
- •Пункция бедренной вены
- •21. Обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей надплечья и свободной верхней конечности;
- •27. Обосновывать и моделировать проводниковую анестезию на верхней конечности (по Оберсту-Лукашевичу, по Брауну-Усольцевой), определять возможные ошибки и осложнения;
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ
Блок умений № 1. УМЕТЬ:
-
Обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;
Основными внешними ориентирами переднебоковой стенки живота являются: основание и верхушка мечевидного отростка грудины; реберная дуга; концы 11-ых ребер; гребни подвздошных костей, передние верхние подвздошные ости, паховые связки, лобковые бугорки, верхний край лобкового симфиза, наружные и внутренние края прямых мышц живота, пупок.
-Верхняя граница - линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-ых ребер), а затем – до пересечения с концами 11-ых ребер. Эта граница отделяет переднебоковую стенку живота от груди.
-Боковая граница -от концов 11-ых ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости.
-Нижняя граница - по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза.
Две горизонтальные линии (верхняя (бикостальная) соединяет между собой нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг, а нижняя (биспинальная) – передние верхние подвздошные ости) делят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье
Области переднее-боковой
стенки живота
1. Собственно надчревная область
2. Подреберная область(2)
3. Чревье (пупочная обл.)
4.Боковая область(2)
5. Подчревная (надлобковая, лонная обл)
6.Подвздошно-паховая область(2)
2. Определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);
В эпигастрии
В правом подреберь: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
В собственно надчревной:желудок, желчный пузырь, левая доля пече ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка,
В левом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки
Вмезогастрии
в правой боковой области: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки.
В пупочной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.
В левой бо ковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.
Вгипогастрии
В правой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от росток.
В лобковой области: мочевой пузырь (в на полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет ли тонкой кишки,
В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки
3. Определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;
отличия при выполнении разных доступов могут состоять только в том, какие элементы среднего слоя приходится разъединять, так поверхностный и глубокий слои на всем протяжении переднебоковой стенки живота представлены одними и теми же элементами. К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. По сравнению с поясничной областью кожа переднебоковой стенки живота является более тонкой и подвижной. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Такие флегмоны, как правило, не распространяются на бедро в связи с тем, что фасция Томпсона сращена с паховой связкой.
Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза. При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии - ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.
При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя:
1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию;
2) предбрюшинную клетчатку;
3) париетальную брюшину.
Внутрибрюшная фасция - тонкая, поэтому ее целостность, как правило, нарушается при разведении краев наиболее глубокого элемента среднего слоя (например, поперечной мышцы или белой линии живота). При этом хирург попадает в полость живота. Частью полости живота, не относящейся к брюшной полости, является предбрюшинная клетчатка. Она имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому ее не рассекают, а смещают тупфером в стороны. Чтобы попасть в брюшную полость, требуется рассечь париетальную брюшину.