34. Обосновывать и моделировать внутримышечные инъекции в ягодичной области, определять возможные ошибки и осложнения;

--------------------------------

35. Обосновывать и моделировать пудендальную анестезию, определять возможные ошибки и осложнения;

. Показания: операции на наружных половых органах, обезболивание при родах.

Есть два доступа к срамному нерву:

• через промежность;

• через влагалище.

Место выполнения – середина расстояния между анусом и седалищным бугром

Направление продвижения иглы: перпендикулярно к коже, затем – веерообразно.

Глубина введения иглы: 3-4 см.

Возможные осложнения: прокол тазовой диафрагмы и повреждение содержимого среднего этажа малого таза при слишком глубоком введении иглы

36.           обосновывать оперативные вмешательства на наружных половых органах: при гидроцеле (по Бергманну, по Винкельманну), при варикоцеле (по Иваниссевичу, по Паломо), при овариоцеле, фимозе, парафимозе, определять возможные ошибки и осложнения.

гидроцелэктомия -при гидроцеле (водянке яичка)

доступ:

• по Бергманну (иссечение влагалищной оболочки яичка);

• по Винкельманну (рассечение и выворачивание влагалищной оболочки внутренней поверхностью наружу).

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения (у мужчин – семенного канатика), одна из основных причин мужского бесплодия. Обычно возникает с левой стороны, что связано с оттоком венозной крови по левой яичковой вене в левую почечную вену. Правая яичковая вена обычно впадает непосредственно в нижнюю полую вену и в ней обычно меньше давление. При ренотестикулярном рефлюксе происходит ретроградный заброс крови из почечной вены в левую яичковую (яичниковую) вену, что и может явиться предпосылкой к заболеванию. Развитию ренотестикулярного рефлюкса могут способствовать такие индивидуальные варианты строения, как ретроаортальное (позади аорты) расположение левой почечной вены и наличие «аорто-мезентериального пинцета», когда левая почечная вена пережимается между аортой и верхней брыжеечной артерией как между браншами пинцета

При варикоцеле могут выполняться следующие операции:

• операция Иваниссевича – перевязка тестикулярной вены для предотвращения ренотестикулярного рефлюкса;

• операция Паломо – перевязка тестикулярной вены вместе с одноименной артерией (для уменьшения притока крови);

• малоинвазивные операции (эндоскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярная склероэмболизация и т.д.);

• формирование анастомозов (тестикулоилиакальных, тестикулоэпигастральных, тестикулосафенных и др.) для улучшения оттока крови.

При фимозе (сужении крайней плоти) и парафимозе (ущемлении головки полового члена) – циркумцизия (иссечение крайней плоти), смотри

Возможное осложнение: если не соблюдать послойность (в том числе – не использовать при необходимости желобоватый зонд), то можно повредить половой член

Блок умений № 3. УМЕТЬ:

1. Обозначать внешние ориентиры, проводить границы областей свободной нижней конечности;

внешним ориентирам бедра:

• передняя верхняя подвздошная ость,

• лобковый бугорок,

• пазовая связка,

• нижняя ягодичная складка,

• верхушка большого вертела бедренной кости,

• седалищный бугор,

• мышцы бедра (портняжная, латеральная и медиальная широкие, длинная и большая приводящие,

• полусухожильная и полуперепончатая, двуглавая).

Верхняя граница бедра проходит по нижней ягодичной складке до большого вертела бедра, затем – до передней верхней подвздошной ости (эта часть верхней границы бедра отделяет его от ягодичной области), спереди верхняя граница бедра соответствует паховой связке (а не складке (!)), отделяющей бедро от переднебоковой стенки живота. Паховая связка обычно располагается параллельно, но выше паховой складки на 1,5-2 см. Сверху эта связка прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, снизу – к лобковому бугорку.

Нижняя граница бедра проводится как циркулярная линия, расположенная на 2 поперечника пальца выше надколенника. Эта граница отделяет бедро от области колена.

2.     интерпретировать особенности топографической анатомии подпупартова пространства, обозначать и называть его образования (в т.ч. – границы глубокого бедренного кольца, «венец смерти»), обосновывать механизм формирования бедренных грыж, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с паховыми грыжами;

Подпупартово пространство – это пространство между тазовой костью и паховой связкой (одно из названий этой связки – Пупартова). Паховая связка представляет собой утолщенный нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота, прикрепляющийся к передней верхней подвздошной ости и лобковому бугорку. Подвздошно-гребешковая связка (дуга) делит подпупартово пространство на две лакуны:

• мышечную лакуну: проходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.

• сосудистую лакуну: проходит бедренная артерия (продолжение наружной подвздошной артерии) и бедренная вена (продолжающаяся в наружную подвздошную вену). Бедренная артерия занимает латеральное положение, кнутри от нее располагается бедренная вена. Кнутри от бедренной вены -клетчатка и лимфатические узлы, самый крупный из которых называется узлом Розенмюллера-Пирогова.

Бедренные грыжи могут формироваться через мышечную лакуну (мышечно-лакунарные грыжи, Гессельбаха), но происходит это редко, так как мышечная лакуна обычно оказывает большее сопротивление формированию грыжи, чем сосудистая лакуна. Самым слабым местом сосудистой лакуны является внутренняя ее часть (кнутри от бедренной вены). Это место называется глубоким бедренным кольцом. Через это кольцо происходит формирование типичных бедренных грыж

Рис. 6.1.7. Подпупартово пространство (вид спереди и снизу): А. – передняя верхняя подвздошная ость;

Б. – лобковый бугорок.

1.– паховая (Пупартова) связка;

2 – подвдошно-гребешковая связка (дуга). I. – мышечная лакуна:

3.– подвздошно-поясничная мышца;

4.– бедренный нерв.

II. – сосудистая лакуна:

5.– бедренная артерия;

6.– бедренная вена;

7.– гребешковая (Куперова) связка;

8.– лакунарная (Джимбернатова) связка;

9.– глубокое бедренное кольцо (самое «слабое» место).

Границы глубокого бедренного кольца:

• паховая связка – спереди и сверху;

• гребешковая связка – сзади и снизу;

• лакунарная связка – изнутри.

• бедренная вена – снаружи

У женщин (вследствие большей развернутости крыльев подвздошой кости угол между паховой связкой и лобковой костью (гребешковой связкой) обычно является более острым, чем у мужчин. В связи с этим промежуток между лакунарной связкой и бедренной веной (глубокое бедренное кольцо) у женщин, как правило, является более широким. Поэтому бедренныегрыжи у женщин развиваются чаще по сравнению с мужчинами.

Рис. 6.1.8. Переднебоковая стенка живота и подпупартово пространство (вид сзади), «венец смерти» (справа):

1. – прямая мышца живота; 2. – наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 3. – париетальная брюшина; 4. – медиальная пупочная складка (правая); 5. – срединная пупочная складка; 6. - семявыносящий проток и тестикулярные сосуды; 7. – наружная подвздошная артерия и вена; 8. – бедренная грыжа; 9. – запирательная грыжа; 10. – атипично отходящая запирательная артерия; 11. – запирательная мембрана; 12. – надпузырная ямка (правая); 13. – мочевой пузырь; 14. – медиальная паховая ямка (левая); 15. – запирательный сосудисто-нервный пучок (левый); 16. – гребешковая связка; 17. – лакунарная связка; 18. – нижние надчревные сосуды; 19. – подвздошнопоясничная мышца; 20. – паховая связка; 21. – латеральная паховая ямка (левая); 22. – латеральная пупочная складка (левая).