16.Обосновывать и сравнивать ваготомии (стволовую, селективную гастральную и селективную проксимальную), дренажные операции на желудке, моделировать этапы их выполнения;

Ваготомия (пересечению блуждающих стволов или их ветвей).

Показания: повышенная секреция желудочного сока

• стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы;

• селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов);

• селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов).

Оперативный доступ: верхняя левосторонняя парамедианная лапаротомия.

Стволовая ваготомия :снижение секреции желудочного сока, ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости.

Селективнная гастральная ваготомия: не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка.

Селективная проксимальная ваготомия моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе.

Выделяют следующие дренажные операции на желудке:

1. пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.);

2. гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой);

3. гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой).

При пилоропластике по ГейнекеМикуличу (изменении формы привратника) часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника. Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза). При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки).

Осложнения– демпинг-синдром.

17.Обосновывать наложение шва на печень (в том числе - Кузнецова-Пенского), моделировать этапы выполнения;

Шов Кузнецова-Пенского накладывается тупой прямой иглой с двойной нитью через всю толщу печени по принципу матрацного шва. Затем на висцеральной и диафрагмальной поверхности этого органа одна из двух нитей подтягивается и рассекается (для удобства выпускаются специальные иглы, заряженные двумя нитями разного цвета). После связывания каждого отрезанного конца с соседним отрезком образуется ряд сквозных стежков, вплотную прилежащих друг к другу.

Достоинства: между двумя нитями, протягиваемыми иглой, нет внутриорганных образований, все они оказываются захваченными в стежок.

Недостатки: часть узлов оказывается на диафрагмальной поверхности печени, что нежелательно в связи с раздражением диафрагмы.

При необходимости временно остановить кровотечение из печени хирург может ввести указательный палец в сальниковое отверстие

18.Обосновывать и сравнивать холецистэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Холецистэктомия –удаление желчного пузыря

оперативный доступ6 верхняя срединная лапаротомия, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ

Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии:

1. антеградный («от дна к шейке»): первоначальное выделение желчного пузыря, а потом - перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока

2. ретроградный («от шейки к дну», болеебезопасный): удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток (ductuscholedochus) до места его образования за счет слияния общего печеночного (ductushepaticuscommunis) и пузырного протока (ductuscysticus) - тем самым отыскиваются две нижние стороны треугольника Калло. Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия (a. cystica).

Важно не перепутать пузырную артерию с правой печеночной. Чтобы этого не произошло, артерию следует отпрепарировать до стенки желчного пузыря. Над лигатурой должна оставаться достаточной длины «культя» артерии, что уменьшает вероятность соскальзывания лигатуры. При возникшем кровотечении нельзя «слепо» захватывать кровеостанавливающим зажимом печеночно-двенадцатиперстную связку, так как при этом можно повредить содержимое этой связки - печеночные артерии, печеночные желчные протоки и воротную вену. Перед обработкой пузырной артерии вначале удобнее перевязать и пересечь пузырный проток. Пузырный проток нельзя перевязывать слишком близко к другим желчным протокам, чтобы не вовлечь их в лигатуру. Однако не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке.В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают.