1. Через переднебоковую стенку живота:

- нижняя срединная лапаротомия;

- доступ Пфанненштиля и др.

2. через промежность (перинеотомия):

- чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя кольпотомия);

- через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ);

- чрезпрямокишечные (трансректальные) и др.

3. Чрезбрюшинные доступы:обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа.

Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции.

3. Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток – при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе. мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором.

4. В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ Пфанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию

25. Обосновывать эпицистотомию (-стомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;

При выполнении высокого сечения мочевого пузыря

внебрюшинными доступами: нижним срединным разрезом или переменным доступом Пфанненштиля (нижним поперечным разрезом).

При этом доступе послойно рассекают в поперечном направлении: кожу с подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции, передние листки футляров прямых мышц живота. При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно порвать нижние надчревные сосуды. После этого хирург меняет направление разреза на продольное и отсепаровывает ближайшую к себе прямую мышцу живота от белой линии. В процессе разведения прямых мышц живота разрывается внутрибрюшная фасция и хирург попадает в полость живота. При наполненном мочевом пузыре в верхней части операционной раны будет видна поперечная складка брюшины, образованная переходом ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь. Хирург тупым способом смещает предпузырную клетчатку, рассекает предпузырную фасцию (листок внутрибрюшной фасции) и раздвигает предбрюшинную клетчатку, соприкасающуюся с передней стенкой мочевого пузыря. Признаками мочевого пузыря в операционной ране являются характерный розовый цвет (может зависеть от цвета раствора, введенного в мочевой пузырь через катетер) и продольное расположение внутристеночных сосудов, видимых через стенку органа. На этом заканчивается оперативный доступ к мочевому пузырю. Перед рассечением стенки мочевого пузыря на нее на одном уровне накладываются два шва-держалки. Для этого стенка мочевого пузыря прокалывается колющей иглой с подхватом адвентициального и мышечного слоя, концы нитей не обрезаются. После этого через заранее введенный катетер мочевой пузырь опорожняют (чтобы его содержимое не излилось в рану) и рассекают его стенку между держалками в продольном направлении, соответствующем направлению мышечных волокон и сосудов. Рассекать мочевой пузырь следует скальпелем или лезвием, взятым на зажим, но не ножницами, потому что ножницы не только рассекают ткани, но и частично раздавливают их между своими браншами. Длина разреза должна соответствовать требованиям операции – быть большой, насколько это нужно, но при этом малой, насколько это возможно.

При цистостомии через разрез стенки мочевого пузыря вводится резиновая трубка и фиксируется с помощью адвентициального кисетного шва, другой конец трубки выводится через операционную рану на переднебоковую стенку живота. При цистотомии после удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используются разновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально-мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции.

26.           интерпретировать особенности топографической анатомии прямой кишки (в т.ч. – понятие о капсуле Амюсса, парапроктус), обосновывать оперативные вмешательства на прямой кишке (при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколон, понятие о колостомии и формировании противоестественного заднего прохода), определять возможные ошибки и осложнения;

Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности.

• Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников.

• Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику.

Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы.

В прямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза.

• В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью, которая покыта интроперитонеально. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок.

• Кровоснабжается прямая кишканепарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями.

• Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней пря- мокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз.

• Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы.

• Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.

При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника

Выделяют следующие разновидности парапроктитов:

• подкожный (перианальный) – такой абсцесс обычно вскрывают радиальным по отношению к анусу разрезом;

• подслизистый (обычно вскрывают со стороны прямой кишки);

• ишиоректальный (локализуется в седалищно-прямокишечной ямке) - вскрывают со стороны прямой кишки или через промежность;

• пельвиоректальный (локализуется в среднем этаже малого таза, над тазовой диафрагмой) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки;

• параректальный (в капсуле Амюсса) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки;

• ретроректальный (в позадипрямокишечной клетчатке) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки.

При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация.

Ампутации прямой кишки: сформировать противоестественный задний проход,

Резекция: накладывают разгрузочную колостому

Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса. После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз.

болезнь Гиршпрунга – врожденный аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и расширением вышележащего отдела (мегаколон). Операция заключается в удалении пораженного отдела (резекции прямой кишки) с последующей колопроктостомией (формированием колоректального анастомоза)

27.интерпретировать особенности топографической анатомии матки и ее придатков (в т.ч. - понятие о параметриуме), обосновывать оперативные вмешательства на этих органах (сальпингоэктомию, овариэктомию, экстирпацию матки, кесарево сечение), определять возможные ошибки и осложнения;

В качестве оперативного доступа при кесаревом сечении -доступ Пфанненштиля, реже - нижнюю срединную лапаротомию, иногда – переднюю кольпотомию.

Операцию можно выполнять трансперитонеально (чаще) или экстраперитонеально (реже). Иногда выполняют корпоральное кесарево сечение (рассекают тело матки, обычно – продольным разрезом), но чаще выполняют кесарево сечение поперечным разрезом «в нижнем сегменте». После извлечения плода и плаценты матку ушивают однорядным или двухрядным швом с использованием колющей иглы. Если доступ был трансперитонеальным, то осуществляют перитонизацию матки, затем – выход из операции.

Экстирпаци яматки (ее удаление вместе с окружающими тканями) выполняют при ее заболеваниях, в том числе – при злокачественных опухолях.

Возможные осложнения: повреждение органов и сосудов малого таза.

Сальпингоэктомия – удаление маточной трубы.

Показание: внема

Овариоэктомия – удаление яичника. Показания: опухоли и другие заболевания яичника. Возможные осложнения: повреждение мочеточника, внутренних и наружных подвздошных сосудов в яичниковой ямке. Повреждение мочеточника при операциях на внутренних половых органах наиболее вероятно при перевязке и пересечении маточных артерий и связок (крестцово-маточных и подвешивающих яичник). В последнее время многие операции на женских внутренних половых органах выполняют пельвиоскопически – через задний свод влагалища.