2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

240

использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка (Б на рис. 5.6.5). Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Эластика прямой мышца живота способствует тому, что края такой раны находятся в сведенном состоянии, - это препятствует истечению содержимого желудка наружу.

Ваготомии и дренажные операции на желудке

Особенности ушивания перфоративных отверстий желудка описаны в главе 5.5. Другим возможным осложнением язвенной болезни желудка является язвенное кровотечение. Зачастую фактором, способствующим развитию язвенной болезни желудка и ее осложнений, является повышенная секреция желудочного сока, что является показанием к ваготомии (пересечению блуждающих стволов или их ветвей). Выделяют следующие разновидности ваготомий:

-стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы;

-селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов);

-селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов).

Вкачестве оперативного доступа при ваготомиях обычно используют

верхнюю левостороннюю парамедианную лапаротомию. Стволовая вагото-

мия сопровождается более эффективным снижением секреции желудочного сока, но при этом в наибольшей степени ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости. Достоинством селективной гастральной ваготомии является то, что не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка. При селективной проксимальной ваготомии моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе. Выделяют следующие дренажные операции на желудке:

-пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.);

-гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой);

241

- гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой).

При пилоропластике (изменении формы привратника) по ГейнекеМикуличу часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника. Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза). При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки). Возможное осложнение после дренажных операций – демпинг-синдром.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Хирург выполнил физиологическую резекцию желудка. Какую часть желудка он при этом удалил?

А. 1/4 В. 1/3 С. 1/2

D. 2/3

Е. 3/4

Тест № 2 Больному выполнена резекция желудка по Бильрот-І. Какой анастомоз

был сформирован в этой ситуации?

А. Гастродуоденальный "конец в конец" В. Гастродуоденальный "конец в бок" С. Гастродуоденальный "бок в бок"

D. Гастроеюнальный "конец в бок" Е. Гастроеюнальный "бок в бок"

Тест № 3 Хирург выполнил гастростомию по Витцелю. Как можно охарактери-

зовать свищ, который формируется в процессе этой операции? А. Естественный В. Губовидный С. Временный

D. Постоянный

Е. Желудочно-кишечный

Тест № 4 Хирург выполнил гастростомию по Штамму-Сенну-Кадеру. Какие швы

обычно используются для фиксации трубки к стенке желудка при этой операции?

А. Два или три кисетных В. Простые узловые и один кисетный С. П-образные

D. Кисетный и Z-образный

Е. Простой непрерывный и П-образный Эталоны ответов: № 1 – С; № 2 – А; № 3 – С;. № 4 – А.

242

5.7. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Актуальность темы. Патология печени, желчного пузыря и червеобразного отростка встречается достаточно часто. Аппендэктомия и холецистэктомия относятся к наиболее часто выполняемым операциям на брюшной полости. Знание особенностей топографической анатомии печени, желчного пузыря, желчных протоков и червеобразного отростка помогает избежать врачебных ошибок при диагностике заболеваний и выполнении оперативных вмешательств. Тема особенно актуальна для хирургов.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Операции на толстой кишке (резекция, левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия, колостомия, формирование искусственного заднего прохода): показания, особенности швов и анастомозов, механический шов.

2.Оперативные доступы при аппендэктомии, их сравнительная характеристика. Техника выполнения ретроградной и антероградной аппендэктомии, их сравнительная характеристика. Возможные ошибки и осложнения.

3.Оперативные доступы к печени, их сравнительная характеристика. Способы остановки кровотечения при операциях на печени. Резекция печени. Принципы наложения печеночных швов (в т.ч. – Кузнецова-Пенского).

4.Оперативные доступы к желчному пузырю, их сравнительная характеристика. Техника выполнения ретроградной и антероградной холецистэктомии, их сравнительная характеристика. Понятие о треугольнике Калло. Возможные ошибки и осложнения. Операции на желчных путях (холецистодуоденостомия, холедохотомия). Принципы наложения шва на желчный пузырь и желчные протоки.

5.Операции на селезенке (спленэктомия) и поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия): показания, доступы, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.

6.Понятие о лапароскопической холецистэктомии и аппендэктомии.

УМЕТЬ:

1.проводить проекцию лапаротомических доступов: а) к печени и желчному пузырю; б) к червеобразному отростку. Обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

2.обозначать содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки (в том числе

– стороны треугольника Калло), обосновывать пережатие этой связки;

3.обосновывать, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения:

а) наложение шва на печень (в том числе – Кузнецова-Пенского); б) холецистэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую),

сравнивать их; в) оперативные вмешательства на желчных путях (холецистодуоденостомия,

холедохотомия); г) спленэктомию;

4.обосновывать, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения:

243

а) аппендэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), сравнивать их;

б) резекцию толстой кишки (в том числе – лево- и правостороннюю гемиколэктомию);

в) оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия);

5.подобрать инструменты и шовный материал для выполнения холецистэктомии (а), спленэктомии (б), гемиколэктомии (в), панкреатодуоденальной резекции (г), аппендэктомии (г). Назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Операции на толстой кишке

Показаниями к резекции толстой кишки являются ее опухоли и другие заболевания. Резекцию толстой кишки осуществляют с соблюдением принципов, описанных выше. После выполнения оперативного доступа (продольной или поперечной лапаротомии) и проведения ревизии определяют уровень резекции, обеспечивают изоляцию части органа, проводят ее мобилизацию, подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, формируют анастомоз, проверяют его и осуществляют выход из операции.

Правосторонняя гемиколэктомия – это удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и правой половины поперечной ободочной). После выполнения правосторонней гемиколэктомии для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать анастомоз между подвздошной кишкой и оставшейся частью поперечной ободочной кишки (илеотрансверзоанастомоз). Его обычно формируют по типу «конец в бок» или «конец в конец». Левостороння гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной, полное или частичное удаление сигмовидной кишки. После удаления этих частей толстой кишки выполняют трансверзопроктостомию, то есть формируют анастомоз между оставшейся частью поперечной ободочной кишки и прямой кишкой. Если при левосторонней гемиколэктомии остается часть сигмовидной кишки, то для формирования анастомоза используют ее. При невозможности формирования анастомоза накладывают противоестественный (искусственный) задний проход (вы-

водят кишку на переднебоковую стенку, обычно – через толщу прямой мышцы живота). С целью обеспечения оптимальных условий для заживления кишечной раны можно сформировать временный (разгрузочный) свищ толстой кишки (колостому). Если такой свищ накладывается на слепую кишку, то этот этап операции называется «цекостомия», на поперечную ободочную –

«трансверзостомия», на сигмовидную – «сигмостомия». При наложении колостомы часть кишечного содержимого все-таки попадает в дистальный отдел кишки, а при формировании противоестественного заднего прохода все кишечное содержимое выходит через этот проход. Особенностями наложения кишечных швов на толстую кишку (при формировании анастомоза) является то, флора в ней отличается особой патогенностью, поэтому, если

244

диаметр толстой кишки позволяет, можно использовать не только двухрядные, но и трехрядные швы. При наложении сквозных швов на стенку толстой кишки следует следить за тем, чтобы подхватить слизистую оболочку, так как края слизистой могут смещаться в стороны от краев мышечной оболочки. Широко используется наложение механических (аппаратных) швов на толстую кишку (см. главу 5.5)

Аппендэктомия

Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка (показание – аппендицит). В качестве оперативного доступа при этой операции чаще всего используют косую переменную лапаротомию Волковича-Дьяконова. Однако можно также воспользоваться косым доступом Мак Бурнея, при подозрении на сальпингооофорит - средне-нижней правосторонней парареректальной лапаротомией (доступом Леннандера) или, в тяжелых случаях, - средне-

нижней срединной лапаротомией (см. главу 5.1). Слепую кишку, по возмож-

ности, выводят в рану и обкладывают влажными салфетками. Варианты расположения червеобразного отростка и способ отыскания его основания были рассмотрены ранее (см. главу 5.4). Существуют два способа проведения аппендэктомии: антеградный и ретроградный. Обычно пользуются антеградным способом, при котором вначале проводят мобилизацию отростка, а затем – его отсечение между зажимом и затянутой лигатурой (рис. 5.7.1). Если выраженные спайки или атипичное положение препятствуют проведению мобилизации, то червеобразный отросток вначале отсекают (между зажимом и лигатурой), а затем мобилизуют (обескровливают). Такая аппендэктомия называется ретроградной. Культю отростка обрабатывают антисептиком и погружают в просвет слепой кишки путем затягивания ранее наложенного вокруг основания отростка кисетного шва. Кисетный шов должен быть «чистым», то есть накладываться с захватом серозного и, частично, мышечного слоев кишечной стенки. Для дополнительной перитонизации можно использовать Z-образный шов.

А Б

Рис. 5.7.1. Антеградная аппендэктомия: А. - отсечение отростка после его мобилизации; Б. - перитонизация путем погружения культи отростка и затягивания кисетного шва.

При погружении культи червеобразного отростка необходимо оценивать индивидуальное расстояние от нее до илеоцекального угла (Боугиниевой заслонки), так как погружение культи отростка в просвет слепой кишки

246

Особенностью шва Кузнецова-Пенского (рис. 5.7.2) является то, что он накладывается тупой прямой иглой с двойной нитью через всю толщу печени по принципу матрацного шва. Затем на висцеральной и диафрагмальной поверхности этого органа одна из двух нитей подтягивается и рассекается (для удобства выпускаются специальные иглы, заряженные двумя нитями разного цвета). После связывания каждого отрезанного конца с соседним отрезком образуется ряд сквозных стежков, вплотную прилежащих друг к другу. В этом и состоит главное достоинство рассматриваемого шва – между двумя нитями, протягиваемыми иглой, нет, и не может быть, внутриорганных образований, все они оказываются захваченными в стежок. Недостатком этого шва является то, что часть узлов оказывается на диафрагмальной поверхности печени, что нежелательно в связи с раздражением диафрагмы.

Операции на желчном пузыре и желчных протоках

Рис. 5.7.3. Содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки:

1.- дно желчного пузыря; 2.- шейка желчного пузыря; 3.- правый печеночный проток; 4.- левый печеночный проток; 5.- общий печеночный проток; 6.- пузырный проток; 7.- общий желчный проток; 8.- общая печеночная артерия; 9.- желудочно-двенадцатипер-стная артерия; 10.- собственная печеночная артерия; 11.- левая печеночная артерия; 12.- правая печеночная артерия; 13.- пузырная арт.; 14.- воротная вена; 15.- треугольник Калло.

Наиболее распространенной операцией на желчном пузыре является его удаление (холецистэктомия) при калькулезном холецистите. В качестве оперативного доступа при этой операции можно использовать верхнюю срединную лапаротомию, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ (см. главу 5.1). Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии: антеградный («от дна к шейке») и ретроградный («от шейки к дну»). При возможности выбора лучше воспользоваться более безопасным для пациента способом удаления желчного пузыря - ретроград-

247

ным. Ретроградная холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток (ductus choledochus) до места его образования за счет слияния общего печеночного (ductus hepaticus communis) и пузырного протока (ductus cysticus) – тем самым отыскиваются две нижние стороны треугольника Калло (рис. 5.7.3). Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия (a. cystica).

Важно не перепутать пузырную артерию с правой печеночной. Чтобы этого не произошло, артерию следует отпрепарировать до стенки желчного пузыря. Над лигатурой должна оставаться достаточной длины «культя» артерии, что уменьшает вероятность соскальзывания лигатуры. При возникшем кровотечении нельзя «слепо» захватывать кровеостанавливающим зажимом печеночно-двенадцатиперстную связку, так как при этом можно повредить содержимое этой связки – печеночные артерии, печеночные желчные протоки и воротную вену. Перед обработкой пузырной артерии вначале удобнее перевязать и пересечь пузырный проток. Пузырный проток нельзя перевязывать слишком близко к другим желчным протокам, чтобы не вовлечь их в лигатуру. Однако не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. Антеградная холецистэктомия предусматривает первоначальное выделение желчного пузыря, а потом – перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока. Этим способом обычно пользуются, если имеющиеся спайки затрудняют применение ретроградной методики. В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают.

Холецистостомия – это наложение свища на желчный пузырь, холецистодуоденостомия – формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, холедохотомия – рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов.

Спленэктомия

При разрыве селезенки вследствие травмы, спленомегалии (увеличении селезенки) опухолях и некоторых других ее заболеваниях показана спленэк-

249

Преимущества лапароскопической хирургии:

-снижение длительности пребывания пациентов в стационаре, снижение общей стоимости лечения;

-хороший обзор операционного поля;

-снижение болей и стресса после операции;

-хорошие косметические результаты;

-ранняя выписка (социально-экономический эффект);

-минимальное воздействие на иммунную систему;

-уменьшение вероятности послеоперационных грыж.

Но имеются у лапароскопической хирургии и определенные недостатки:

-искаженное восприятие глубины операционного поля;

-невозможность пальпации тканей;

-стоимость оборудования операционного зала;

-проблемы с удалением образований;

-высокотехнологичное окружение;

-необходимость специальных навыков работы. Возможные осложнения при лапароскопических операциях:

-повреждение троакаром сосудов или кишечника;

-электроожоги, ведущие к прободению и перитониту;

-гипотермия при инсуффляции (нагнетании газа в брюшную полость);

-непереносимость пневмоперитониума (боль при давлении газа на диафрагму);

-проблемы со свертыванием крови (противопоказание).

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Хирург выполнил правостороннюю гемиколэктомию. Что должен сделать хирург для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта в этой ситуации?

А. Илеопроктостомию В. Илеотрансверзостомию

С. Трансверзопроктостомию D. Гастродуоденостомию

Е. Гастроеюностомию

Тест № 2 Хирург выполняет антеградную аппендэктомию. С какого этапа начи-

нают выполнение оперативного приема при такой операции? А. Затягивание кисетного шва на слепой кишке В. Перевязка и отсечение отростка С. Отсечение отростка между зажимами

D. Перитонизация

Е. Мобилизация отростка

Тест № 3 Хирург накладывает шов Кузнецова-Пенского на печень. Какой иглой

накладывается этот шов?