2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

120

кам дыхания. При оценке симптома Герхарда голова пациента не должна быть запрокинута, так как такое положение головы сопровождается фиксацией гортани за счет натяжения ее связочного аппарата. При наличии колебательных движений гортани можно выполнять коникотомию или коникоцентез. Коникоцентез является более рациональным (менее опасным) вмешательством, так как сопровождается меньшей травматизацией тканей и сопровождается меньшим риском повреждения основного сосудисто-нервного пучка шеи.

Перед выполнением оперативного вмешательства обязательно следует представиться («Я – мед. работник») и вкратце объяснить свои действия окружающим. Это не займет много времени, если начинать объяснения на начальном этапе оказания помощи, но обеспечит содействие окружающих вместо возможного противодействия. Помощь окружающих может понадобиться при фиксации пострадавшего и при подборе наиболее оптимального подручного средства для осуществления режущего прокола. При подборе средства для прокола следует ориентировать окружающих на перочинные ножи или маникюрные принадлежности, имеющие заостренный конец (ножницы или пилочки для ногтей), так как они чаще всего имеются в наличии. Прокол можно осуществить и ручкой, но только перьевой. Попытка прокола тканей шариковой ручкой вызовет перелом хрящей, отек и лишь усугубит ситуацию. Из имеющихся средств выбирают оптимальное. Пациент должен быть уложен и, по возможности, зафиксирован. Человеку, выполняющему вмешательство, следует опереться на одно колено (правое, если этот человек

– правша). Пациента укладывают на спину в полулежащем положении перед врачом так, чтобы его голова располагалась на левом колене врача. Локтем левой руки врач фиксирует голову пострадавшего в запрокинутом положении и кистью этой же руки защищает операционное поле от рук пациента, так как, находясь в состоянии аффекта, тот может оказывать противодействие. Для определения места разреза или прокола тканей врач должен пальцем правой (ведущей) руки пропальпировать ориентиры шеи пациента от подбородка вниз, по средней линии. У многих людей, особенно у мужчин, верхний край щитовидного хряща хорошо виден по наличию на нем вырезки, даже без пальпации. Ниже щитовидного хряща определяют перстневидный хрящ, ямка между этими хрящами соответствует щито-перстневидной связке (мембране). Подручное средство (например, перочинный нож) следует устойчиво зафиксировать в ведущей руке и дозировать с учетом индивидуальной толщины поверхностных тканей (ориентировочно – на 1 см). Дозация осуществляется расположением указательного пальца на заданном расстоянии от острия. Указательный палец не даст погрузиться инструменту глубже, чем задумано, и привести к повреждению задней стенки гортани или трахеи. Ось подручного средства должна быть направлена перпендикулярно поверхности кожи, а его плоскость должна быть расположена горизонтально (поперечно). Коникотомию и коникоцентез следует выполнять в поперечном направлении (!) по двум причинам. Во-первых, при продольном рассечении тканей могут повреждаться щитовидный и перстневидный хрящи, раны ко-

121

торых долго и тяжело заживают. Во-вторых, при запрокинутой кзади голове пациента края продольной раны сближаются, а поперечной – расходятся, что облегчает поступление воздуха через рану в дыхательные пути. Однако даже при поперечном расположении раны за счет хорошей подвижности кожных покровов, края кожи будут втягиваться в рану при вдохе и создавать клапан, препятствующий попаданию воздуха в дыхательные пути. Поэтому после выполнения прокола следует пальцами раздвинуть и зафиксировать края кожной раны. В таком положении (раздвинув пальцами края раны) следует дожидаться прибытия «скорой помощи». При этом прижатие краев раны к хрящевой основе предотвратит возможность воздушной эмболии и обеспечит остановку кровотечения из срединной вены шеи, если таковая была повреждена в процессе прокола тканей. Повреждение этой вены является одним из возможных осложнений при выполнении коникотомии и коникоцентеза (второе, более редкое осложнение – повреждение пирамидального отростка щитовидной железы). Осложнения эти не являются опасными для жизни (если своевременно прижать поврежденную вену). К тому же, срединная вена шеи повреждается достаточно редко, так как является непостоянным образованием и, даже если она имеется, то часто отклоняется от средней линии и не повреждается. Если кровь попала в дыхательные пути, то ее можно отсосать из раны с помощью трубки (например, корпуса ручки). Оставлять трубку в ране в качестве свища не рекомендуется, так ее смещение может привести к повреждению голосовых связок, а сама она осложняет процесс дыхания за счет увеличения «мертвого» пространства. К тому же, трубку эту придется придерживать рукой, чтобы она не упиралась в заднюю стенку гортани, и по ней было возможно продвижение воздуха.

Оперативные вмешательства на трахее

Трахеотомия – это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии – наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких (длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях ведет к образованию пролежней). Если трахеотомия (-

стомия) выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называет-

ся верхней, если ниже – то нижней. Соответственно, при верхней трахеотомии (-стомии) перешеек железы смещают вниз, а при нижней – вверх. Обычно перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2-3 колец трахеи. Иногда (достаточно редко) перешеек у щитовидной железы не выражен, тогда для доступа к трахее приходится рассекать ткань железы и трахеомия (- стомия) будет называться «средней».

Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию (-стомию), то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пуч-

ки шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную (ни-

жайшую, низшую) щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Кроме того, при

122

нижней трахеотомии (-стомии) можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. Чем ниже, тем трахея занимает более глубокое положение. Однако, возможность использования верхней трахеотомии (- стомии) является ограниченной и определяется индивидуальным расстоянием от 1-ого кольца трахеи до перешейка щитовидной железы. Дело в том, что 1-ое (самое верхнее) кольцо трахеи стараются не рассекать, так как контакт канюли с перстневидным хрящом может привести к его пролежням. Обычно у взрослых людей с короткой шеей и у детей (!) это расстояние оказывается недостаточным для выполнения верхней трахеотомии (-стомии), поэтому ее в основном применяют у взрослых людей с относительно длинной шеей.

Для доступа к трахее обычно выполняют продольный разрез по средней линии в подподъязычной области (2 на рис. 3.5.1). Поперечные доступы используют редко в связи с вероятностью повреждения общих сонных артерий и внутренних яремных вен (основных сосудисто-нервных пучков шеи). Голова пациента должна быть запрокинута. При выполнении верхней трахеотомии (-стомии) срединный разрез ведут на 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща. При нижней трахеотомии (-стомии) верхний угол раны соответствует перстневидноу хрящу, нижний – точке, расположенной на 1 см выше яремной вырезки грудины, чтобы перешеек щитовидной железы оказался ближе не к нижнему, а к верхнему углу раны. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги и плечеголовного ствола.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). В нижней половине подподъязычной области между 2-ой и 3-ей фасциями имеется надгрудинное межапоневротическое пространство, содержащее яремную венозную дугу. В верхней половине этой области 2-ая и 3-я фасции сращены, образуя «белую линию шеи». Между париетальным и висцеральным листком 4-ой фасции находится превисцеральное (предорганное) клетчаточное пространство шеи, содержащее непарное венозное щитовидное сплетение, а в 10-12 % случаев – непарную щитовидную артерию. Эти образования могут быть повреждены при выполнении нижней трахеотомии (-стомии). Только при верхней трахеотомии (-стомии) необходимо рассечь связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к гортани (ее рассекают поперечным разрезом). Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы не рассекают, а смещают в стороны. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты – крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди.

Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку с последующим развитием аспирационной пневмонии и даже асфиксии. При рассечении трахеи скальпель должен быть дозированным на 1 см. В качестве дозатора можно использовать указательный палец. Если скальпель не дозировать, или до-

123

зировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. При этом инфицированное содержимое пищевода попадет в операционную рану с последующим формированием трахеопищеводного свища. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи (канюля при этом может быть введена в подслизистое пространство, что само по себе приведет к механической асфиксии). Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Из претрахеальной клетчатки воздушная эмфизема может распространиться в переднее средостение. Трахею можно рассекать не только продольным разрезом, но и поперечным (по методу Воячека). Главное, чтобы длина разреза соответствовала диаметру используемой канюли. При угрозе некроза колец трахеи от сдавления можно П-образным разрезом выкроить лоскут трахеи (по Бьер-

ку).

При трахеостомии могут быть использованы следующие специальные инструменты (см. фото 1.1.8):

1)крючок Грюнфельта (для фиксации трахеи);

2)трахеостомическая канюля Люэра (в качестве трубчатого свища при верхней трахеостомии);

3)трахеерасширитель Труссо (для расширения трахеи).

На щитке трахеостомической канюли имеются «ушки». Они предназначены для фиксации инструмента (через них пропускается полоска марли, концы которой затем связываются позади шеи). Некоторые конструкции канюль предусматривают наличие внутренней трубки, которую можно вынуть, промыть и вставить обратно. При введении канюли в трахею ее щиток переводится из сагиттальной плоскости во фронтальную, чтобы в процессе введения края инструмента не повредили слизистую трахеи (рис. 3.4.3).

1 2 3

Рис. 3.4.3. Этапы трахеостомии:

1.Трахея зафиксирована и рассечена;

2.Рана трахеи расширена, начало введения канюли;

3.Канюля введена в трахею.

124

После введения канюли осуществляют выход из операции. Кожу вокруг канюли ушивают неплотно, давая возможность воздуху выходить наружу.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Врач выполнил интубацию трахеи для обеспечения эндотрахеального наркоза, по окончании операции эндотрахеальная трубка была выведена из трахеи. На одном из этапов врач раздул манжету интубационной трубки, наполнив ее воздухом. На каком этапе следует раздувать манжету в этой ситуации?

А. Перед введением В. После введения ее в полость рта

С. После введения ее в гортань D. После введения ее в трахею Е. Перед выведением

Тест № 2 Врач выполнил коникоцентез в качестве неотложной помощи при ме-

ханической асфиксии. Режущий прокол какой связки осуществил врач в этой ситуации?

А. Щито-подъязычной В. Подъязычно-надгортанной С. Щито-надгортанной

D. Щито-перстневидной Е. Перстне-трахеальной

Тест № 3 Хирург осуществил оперативный доступ для выполнения верхней тра-

хеостомии. Какому ориентиру должен соответствовать верхний угол кожной раны в этой ситуации?

А. Подбородочный выступ В. Тело подъязычной кости

С. Середина щитовидного хряща D. Наружный затылочный выступ

Е. Верхний край перешейка щитовидной железы Тест № 4

Хирург выполнил оперативный доступ к трахее, сместил вверх перешеек щитовидной железы и рассек трахею. Какую трахеотомию выполнил хирург в этой ситуации?

А. Верхнюю В. Среднюю С. Нижнюю D. Заднюю Е. Боковую

Тест № 5 При выполнении трахеотомии хирург для фиксации трахеи использо-

вал однозубый острый крючок. Какой крючок использовал хирург в этой ситуации?

А. Грюнфельта В. Фарабефа С. Труссо

D. Люэра Е. Бильрота

Эталоны ответов: № 1 – D; № 2 – D; № 3 – C; № 4 – C; № 5 – A.

125

3.5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ. ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ

Актуальность темы. Щитовидная железа достаточно часто является объектом оперативных вмешательств. Вагосимпатическая блокада, используемая для профилактики и купирования плевропульмонального шока, спасла жизнь многих пациентов. Знание особенностей топографической анатомии органов шеи помогает избегать врачебных ошибок не только во время проведения оперативных вмешательств, но и при решении сложных задач диагностики.

Перечень основных теоретических вопросов:

1.Особенности топографической анатомии щитовидной железы, прилегающих к ней органов и образований. Особенности топографической анатомии основного сосудисто-нервного пучка шеи и шейного отдела симпатического ствола.

2.Операции на щитовидной железе (струмэктомия, гемиструмэктомия, субтотальная резекция). Что обозначают эти термины, показания, положение пациента. Обоснование доступа Кохера. Обоснование положений Николаева, которые должны соблюдаться при операциях на щитовидной железе, возможные осложнения.

3.Техника выполнения вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. Что означает название этой манипуляции, показания, положение пациента, возможные осложнения. Обоснование. Критерии эффективности Клода Бернара-Горнера.

УМЕТЬ:

1.обозначать внешние ориентиры шеи, границы областей и треугольников шеи, называть используемые анатомические образования;

2.проводить проекцию доступа к щитовидной железе (по Кохеру), обосновать операции на щитовидной железе (положения Николаева), определять возможные ошибки и осложнения;

3.обосновывать и моделировать вагосимпатическую блокаду по Вишневскому, определять возможные ошибки и осложнения;

4.подобрать инструменты и шовный материал для выполнения резекции щитовидной железы, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться;

5.моделировать этапы операции (в т.ч. – остановку кровотечения, соединение тканей).

Принципы проведения операций на щитовидной железе Щитовидная железа (glandula thyroidea) – самая крупная железа внут-

ренней секреции. Обычно она состоит из двух долей (левой и правой), между которыми находится перешеек. Перешеек щитовидной железы располагается кпереди от трахеи, на уровне ее 2-3 колец. Щитовидная железа имеет внутреннюю и наружную капсулу. Наружная капсула образована висцеральным листком 4-ой (внутришейной) фасции. Между этими капсулами (интракапсу-

126

лярно) находятся паращитовидные железы (их обычно четыре) и лимфатические узлы. Относительно часто встречающиеся заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, опухоли) требуют оперативного вмешательства. Тиреоидэктомия – полное удаление щитовидной железы, гемиструмэктомия – удаление одной доли (половины железы). Субтотальная резекция щитовидной железы предполагает удаление большей части железы с оставлением 2-5 грамм со стороны каждой доли.

При операциях на щитовидной железе обычно используют воротникообразный доступ Кохера, так как он более удобен для выполнения оперативного приема. Выполняется доступ Кохера в проекции лопаточнотрахеальных треугольников (между передними краями грудино-ключично- сосцевидных мышц), изогнутость его обращена книзу (3 на рис. 3.5.1). Разъединяют кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). 2- ую (собственную) фасцию шеи обычно рассекают продольным разрезом.

Рис. 3.5.1. Проекция разрезов на шее (голова запрокинута): 1.– срединный разрез в подподбородочном треугольнике; 2.– срединный разрез в подподъязычной области;

3.– воротникообразный разрез Кохера (к щитовидной железе).

Принципы проведения операций на щитовидной железе разработаны

О.В.Николаевым:

1)Нельзя перевязывать основных стволов щитовидных артерий (верхних

инижних) для того, чтобы не пострадало кровоснабжение оставляемой части железы, паращитовидных желез и остальных органов шеи. Непарную щитовидную артерию перевязывать можно. Чтобы сэкономить шовный материал, после перевязки одного сосуда концы нити не обрезают, а используют для перевязки следующего, рядом расположенного, сосуда.

2)По возможности, не выходить за пределы париетального листка внутришейной фасции после создания оперативного доступа. Соблюдение этого положения связано с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы находится основной сосудисто-нервный пучок шеи в футляре из париетального листка 4-ой (внутришейной) фасции (велика вероятность повреждения общей сонной артерии и внутренней яремной вены).

127

3) Следует оберегать «опасные» (задне-медиальные) зоны. Делать это следует по двум причинам. Во-первых, в задне-медиальной части каждой доли интракапсулярно (между наружной и внутренней капсулами железы) обычно располагаются паращитовидные железы, удаление которых создает угрозу для жизни пациента из-за нарушения обмена кальция. Отличить эти железы от лимфатических узлов можно по наличию у паращитовидных желез сосудистой ножки. Во-вторых, экстракапсулярно в «опасной» зоне находятся возвратные гортанные нервы. Эти нервы располагаются между трахеей и пищеводом и обеспечивают иннервацию голосовых связок. Повреждение одного нерва сопровождается появлением осиплости голоса (дисфонии), повреждении обеих нервов приводит к полному отсутствию голоса (афонии). В связи с этим проводить операции на щитовидной железе желательно под местной анестезией, чтобы иметь возможности контролировать голос пациента во время операции. Захват возвратного гортанного нерва зажимом сопровождается обратимым его повреждением, в послеоперационном периоде осиплость голоса постепенно проходит. При субтотальной резекции минимальное количество железы оставляют именно в задне-медиальных зонах.

Местная анестезия при операциях на щитовидной железе позволяет осуществлять гидравлическую препаровку тканей. Постоянные ирригации в операционную рану раствора анестетика должны сопровождаться периодическим удалением этого раствора из раны, что способствует вымыванию тиреотоксина. Как и при любой другой операции на шее, вены можно пересекать только между зажимами (во избежание воздушной эмболии).

Техника выполнения вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому

Рис. 3.5.2. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому: 1.– смещенная грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2.– контур наружной яремной вены; 3.– место вкола и направление продвижения иглы.

При вагосимпатической блокаде анестетик воздействует на шейный отдел симпатического ствола и блуждающий нерв, поэтому эту блокаду используют при проникающих ранениях груди для профилактики и купирования плевропульмонального шока. Больного укладывают на спину, голову его запрокидывают кзади и поворачивают в сторону, противоположную вмешательству. Ориентиром является задний край грудино-ключично-

128

сосцевидной мышцы. Место вкола иглы находится по этому краю, приблизительно на уровне подъязычной кости. Важно в процессе прокола тканей не повредить наружную яремную вену, поэтому следует добиться ее контурирования. Чтобы не повредить сосуды основного сосудисто-нервного пучка шеи, свободной от иглы рукой нужно сместить грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди и кнутри (при этом сдвигаются и сосуды). Иглу продвигают

снизу вверх, снаружи вовнутрь (рис. 3.5.2) до упора в костную основу (переднюю поверхность шейных позвонков). Палец свободной руки при этом продолжает удерживать грудино-ключично-сосцевидную мышцу и оберегать от повреждения сосуды основного сосудисто-нервного пучка. Чтобы весь анестетик не попал в превертебральное (предпозвоночное) пространство, после упора в позвоночник, иглу оттягивают в обратном направлении на

0,5 см и вводят основную часть раствора анестетика (40-50 мл 0,25 % новокаина). Для суждения об эффективности блокады существует триада Клода- Бернара-Горнера, заключающаяся в том, что на стороне проведения блокады должно происходить сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели

(блефароптоз) и западение глазного яблока (эндофтальм). Изменение частоты сердечных сокращений и покраснение лица, как правило, наступают, но не относятся к достоверным критериям эффективности вагосимпатической блокады.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Тест № 1

Хирург удалил почти всю щитовидную железу, оставив по нескольку грамм со стороны каждой доли. Какую операцию выполнил хирург в этой ситуации?

А. Тиреоидэктомию В. Гемиструмэктомию С. Экстирпацию

D. Субтотальную резекцию Е. Экзартикуляцию

Тест № 2 Хирург воспользовался доступом Кохера к щитовидной железе. Между

какими мышцами была рассечена кожа в этой ситуации? А. Челюстно-подъязычными В. Подъязычно-язычными С. Грудино-подъязычными

D. Грудино-ключично-сосцевидными Е. Двубрюшными

Тест № 3 При выполнении субтотальной резекции щитовидной железы хирург не

соблюдал осторожность при работе в «опасной» (задне-медиальной) зоне доли железы. Какое образование, расположенное экстракапсулярно в трахеопищеводной борозде, мог повредить хирург в этой ситуации?

А. Общую сонную артерию

129

В. Внутреннюю яремную вену С. Паращитовидные железы D. Блуждающий нерв

Е. Возвратный гортанный нерв Тест № 4

Врач выполнил вагосимпатическую блокаду по Вишневскому по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По какому краю мышцы была выполнена блокада в этой ситуации?

А. Переднему В. Заднему С. Верхнему D. Нижнему Е. -

Тест № 5 При выполнении вагосимпатической блокады врач повредил поверх-

ностную вену, пересекающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Какую вену шеи повредил врач в этой ситуации?

А. Наружную яремную В. Внутреннюю яремную С. Занижнечелюстную D. Лицевую

Е. Срединную

Тест № 6 Врач оценивает эффективность проведенной ваго-симпатической

блокады по синдрому Клода Бернара-Горнера. Какой признак (среди прочих) свидетельствует об эффективности блокады в этой ситуации?

А. Сужение зрачка В. Расширение глазной щели

С. Выпячивание глазного яблока D. Учащение дыхания

Е. Рвота

Эталоны ответов: № 1 – D; № 2 – D; № 3 – E; № 4 – B; № 5 – A; № 6 – A.