2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

20

Ко 2-ой группе инструментов относятся также зажимы Пиана и лигатурные иглы Дешана (фото 1.1.4). Иглы Дешана бывают тупые и острые. Тупые предназначены для подведения лигатуры под изолированный сосуд, причем вкол иглой необходимо осуществлять между сосудами, чтобы в процессе выкола не повредить соседнее сосудистое образование. Острыми лигатурными иглами захватывают сосуд вместе с окружающими тканями. Кроме того, лигатурные иглы делятся на правые и левые. Чтобы определиться, какой является конкретная лигатурная игла, нужно представить ее у себя в руке в рабочем положении. Под рабочим положением подразумевается такое, при котором изогнутость иглы направлена книзу, а ушко – кнутри. Дело в том, что у человека на верхних конечностях мышцы-сгибатели развиты лучше, чем разгибатели, поэтому большая точность манипуляций достигается при работе «на себя», т.е. кнутри. В какой руке окажется игла приспособленной к работе, так она и будет называться, например, «правая, тупая лигатурная игла Дешана».

Фото 1.1.5. Инструменты для разведения краев раны (крючки и зеркало): 1.– крючок четырехзубый, острый; 2.– крючок двузубый, острый; 3.– крючок двузубый, тупой;

4.– пластинчатый, С-образный крючок Фарабефа; 5.– зеркало брюшное.

А.- рабочая часть инструмента в увеличенном виде.

Одними из наиболее распространенных инструментов 3-ей группы являются крючки (фото 1.1.5). По количеству зубьев крючки делятся на одно-,

21

двух-, трех- и т.д. –зубые, по остроте зубьев – на тупые и острые. Острые однозубые крючки предназначены в большей степени для фиксации тканей, острые и тупые многозубые – для расширения краев раны. Острые крючки обеспечивают лучшую фиксацию тканей, но в большей степени эти ткани травмируют. Поэтому использовать их нужно только на тех тканях, которые устойчивы к повреждению, например, при разведении краев апоневроза или кожной раны. Однако, если в подкожной клетчатке имеются значимые поверхностные образования (например, крупные вены или нервы), лучше воспользоваться тупыми многозубыми крючками. Мышечная ткань по сравнению с кожей гораздо в большей степени подвержена травматизации, поэтому для разведения краев мышечной раны обычно используются пластинчатые С- образные крючки Фарабефа. Удобство этих крючков заключается в том, что в зависимости от глубины раны можно воспользоваться либо одним, либо другим концом инструмента. У некоторых крючков Фарабефа в промежуточной пластине имеется вырез, он предназначен для облегчения инструмента и для лучшей его устойчивости в руке. Обыкновенные крючки удерживаются в руке таким образом, чтобы указательный палец находился в отверстии на рукоятке инструмента. Тем самым обеспечивается лучшая его фиксация. Для расширения краев раны предназначены также зеркала – брюшные (фото 7), влагалищные, печеночные и т.д. Зеркала могут быть С-образными. От крючков зеркала отличаются гораздо большей рабочей поверхностью. Значительно облегчает работу ассистентов использование ранорасширителей. В отличие от крючков и зеркал, эти инструменты не требуют постоянного удержания и приложения усилий к разведению краев раны. В экспериментальных операциях на собаках наиболее часто применяются ранорасширители винтового и салазкового типа. Например, винтовой ранорасширитель (фото 10) может быть использован при межреберной торакотомии для разведения ребер. Его действие основано на работе винта. В салазковом ранорасширителе винт отсутствует, а подвижная часть инструмента скользит вдоль его оси как салазки (санки) по снегу. Самостоятельно бранши салазкового ранорасширителя не смыкаются благодаря изменению угла наклона подвижной части из-за давления со стороны края раны.

Практически в каждой операции используются пинцеты (фото 1.1.6). Они также относятся к 3-ей группе инструментов. Наиболее широко исполь-

зуются хирургические, анатомические и лапчатые пинцеты. Хирургические пинцеты отличаются тем, что они имеют зубцы в области носика и тем самым обеспечивают более жесткую фиксацию тканей. При этом они являются более травматичными по сравнению с анатомическими пинцетами, поэтому использовать их необходимо только там, где ткани устойчивы к повреждению (кожа, апоневроз). Анатомический пинцет из-за отсутствия зубцов обеспечивает более бережное отношение к тканям, однако хуже их фиксирует. Его рационально использовать на тех тканях, которые легко травмируются, например, на стенке полых органов или на мышце. Лапчатые пинцеты друг от друга отличаются размерами «лапок», т.е. приспособления в области носика, улучшающего захват ткани. Эти пинцеты занимают промежуточное по-

23

К 3-ей группе относятся также корнцанги, цапки бельевые, зонды (пуговчатый и желобоватый) и многие другие (фото 1.1.7). Корнцанг является принадлежностью любого столика для общехирургических инструментов, так как с его помощью можно не касаясь пальцами взять и передать другой инструмент, шовный материал и т.д. Часто им пользуются для обработки операционного поля. Пуговчатый зонд используется для зондирования раны, желобоватый – для обеспечения послойности при разъединении тканей. С помощью этих инструментов нельзя развести края раны или фиксировать ткани, тем не менее, ни к какой другой группе инструментов зонды отнести нельзя, поэтому более обоснованным названием 3-ей группы является «вспомогательные инструменты». С помощью бельевых цапок (зажимов Бокгауза) фиксируют операционное белье к операционному полю. Они бывают различных конструкций.

Фото 1.1.7. Некоторые инструменты 3-ей группы (вспомогательные): 1.– цапка бельевая; 2.– корнцанг; 3.– зонд желобоватый;

4.– винтовой ранорасширитель.

Фото 1.1.8. Некоторые инструменты 4-ой группы (специальные): 1.– крючок Грюнфельда (для фиксации трахеи); 2.– трахеерасширитель Труссо; 3.– трахеостомическая канюля Люэра;

4.– кишечный жом (прямой, эластичный).

24

Инструменты 4-ой группы (специальные) используются при выполнении оперативного приема, для вмешательства на органах (фото 1.1.8). В качестве примера этих инструментов можно привести желудочно-кишечные жомы. Они бывают раздавливающие («жесткие», например, жом Пайера) и эластичные («мягкие»). Кроме того, жомы делятся на прямые и изогнутые

(по ребру и по плоскости). К специальным инструментам также относятся:

проводник Поленова, трахеостомическая канюля Люэра, однозубый крючок Грюнфельда (для фиксации трахеи) и трахеерасширитель Труссо.

3А 4А

Фото 1.1.9. Инструменты 5-ой группы (для соединения тканей):

1.– иглодержатель Гегара; 2.– иглодержатель Гегара, изогнутый по ребру; 3.– колющая изогнутая игла; 4.– режущая изогнутая игла.

А.- иглы в увеличенном виде.

1 2 3 4

Рис. 1.1.3. Различные типы иглодержателей и скобы Мишеля: 1.– иглодержатель Гегара; 2.– иглодержатель Матье; 3.– иглодержатель Троянова; 4.– скобы Мишеля.

5-ая группа инструментов в основном представлена иглодержателями и иглами. Наиболее широко используется иглодержатель Гегара (фото 1.1.9). Кроме него, часто применяются иглодержатели Матье и Троянова (рис. 1.1.3). Отличаются эти инструменты только строением замка. Иглодер-

25

жателем Матье удобно пользоваться как правой, так и левой рукой. Второй щелчок замка более плотно фиксирует иглу, а с третьим щелчком замок раскрывается. По своим размерам эти инструменты могут быть малыми, средними и большими, которыми удобно работать в глубине раны. Малый иглодержатель Гегара весьма напоминает кровеостанавливающий зажим типа «москит», но отличается от него более толстыми ручками и закругленным носиком. Иногда находят применение изогнутые иглодержатели. Держать иглодержатели наиболее рационально «в кулаке» (указательный палец возле иглы, инструмент устойчиво лежит в одной плоскости с ладонью). В такой позиции достигается большая точность манипуляций. Исключение составляют те случаи, когда с помощью большого (с длинными ручками) иглодержателя Гегара накладываются швы в глубине раны. В такой ситуации 1-ый и 4- ый пальцы нужно держать в кольцах инструмента. Все иглодержатели предназначены для фиксации игл. Иглы бывают колющие и режущие (фото 12, 13), острые и тупые (тупые иглы используются на паренхиматозные органы, например, печень - внутриорганные образования не повреждаются, а раздвигаются), прямые и изогнутые (более широко пользуются изогнутыми), а также отличаются по номерам (размерам). Колющая игла – круглая в поперечном сечении, она предназначена только для прокалывания тканей. Режущая игла (трехгранная на срезе) не только прокалывает, но и частично прорезает ткани. Использовать режущую иглу нужно только там, где ткани обладают значительным сопротивлением (например, на коже). При попытке проколоть кожу колющей иглой, та может погнуться, сломаться или выскочить из иглодержателя. С другой стороны, режущей иглой нельзя пользоваться там, где сопротивление тканей незначительно (например, на полых органах или на мышце), так как это приведет к дополнительной травматизации тканей. К 5- ой группе инструментов, кроме перечисленных, относятся скобы Мишеля

(рис 1.1.3) и др.

Фото 1.1.10. Шовный материал:

А. Рассасывающийся (1.– кетгут).

Б. Нерассасывающийся (2.– шелк; 3.– капрон).

Для соединения тканей кроме пинцета (он относится к 3-ей группе инструментов и нужен для фиксации края раны), иглодержателя и иглы, необходима лигатура, т.е. отрезок шовного материала. Шовный материал (фото

26

1.1.10) делится на рассасывающийся и нерассасывающийся. Рассасывающийся материал (кетгут, хромированный кетгут, биофил, викрил и др.) частично или полностью рассасывается в тканях от 5-6 дней (биофил) или недели (кетгут) до 2-х недель (хромированный кетгут) и более. Поэтому применять кетгут и биофил целесообразно при ушивании хорошо кровоснабжаемых тканей, обладающих повышенной регенераторной способностью (например, на мышцах). Исключением является сердечная мышца. Так как сердце является постоянно работающим органом, между краями раны при ранении сердца постоянно возникает натяжение и заживление такой раны происходит более медленно. При контакте с кровью рассасывающийся материал приобретает способность к растягиванию, поэтому его нежелательно применять при наличии значительного натяжения между краями раны. Кетгут (в т.ч. хромированный) обладает еще одним недостатком – на него часто возникают аллергические реакции. Основной недостаток нерассасывающегося материала (шелк, капрон, лавсан, полиамидная нить, металлическая нить и др.) состоит в том, что он не рассасывается. Шелк является менее прочным материалом по сравнению с большинством нитей этой группы, но им легче завязывать узлы. Большинство других материалов (капрон, лавсан) являются гораздо более скользкими и это качество усугубляется при контакте материала с кровью. В то же время шелковая нить достаточной толщины (№ 4-6) обладает достаточной прочностью. Не всегда следует стремиться к использованию более тонких нитей, так как чем меньше площадь соприкосновения шовного материала с тканью, тем большее давление этот материал оказывает на ткани и может их прорезать. На кожу обычно накладывают швы достаточно толстым шелком (№ 4-6), паренхиматозные органы прошивают не менее толстым рассасывающимся материалом.

Рис. 1.1.4. Техника вставления нити в ушко иглы.

Для выполнения соединения тканей иглу необходимо вставить в иглодержатель и зарядить ее, т.е. вставить шовный материал в ушко иглы (см. рис. 1.1.4). Иглу следует вставлять в иглодержатель таким образом, чтобы ее изогнутость была обращена книзу, а острие – кнутри. Плоскость иглы должна быть перпендикулярна плоскости иглодержателя. 1/3 длины иглы должна располагаться со стороны ушка, а оставшиеся 2/3 – со стороны острия (игла фиксируется иглодержателем в районе так называемой «посадочной площад-

27

ки»). От носика иглодержателя игла должна располагаться на минимальном расстоянии (2-3 мм), обеспечивающем ее надежную фиксацию. Если иглу располагать на большем расстоянии от носика иглодержателя, то эта часть инструмента будет создавать неудобство в процессе соединения тканей, а если игла при этом будет значительного диаметра, то сам иглодержатель достаточно быстро выйдет из строя и не сможет в дальнейшем обеспечивать фиксацию иглы. Лигатура должна быть нужной длины. При наложении простого узлового шва она должна составлять около 20-25 см, при наложении непрерывного шва ее длина определяется длиной раны и шагом шва, т.е. предполагаемым расстоянием между стежками. Чрезмерно короткая нить осложняет вязание узла пальцами, чрезмерная длина нити также мешает процессу наложения шва и вязания узла, и, кроме того – приводит к неэкономному расходованию шовного материала. В процессе заправки нити в иглу один конец нити необходимо фиксировать пальцами той руки, которая держит иглодержатель, а другой конец вторая рука заводит сзади иглы, перебрасывает через угол между иглой и носиком иглодержателя и вставляет в ушко иглы. Давление на этот конец нити должно оказываться в одной плоскости с иглой (во избежание ее смещения) и в направлении «от острия иглы», чтобы по инерции не повредить свою ладонь острием. Если кисть руки, фиксирующая вставляемый в ушко иглы конец лигатуры, будет соприкасаться с кистью противоположной руки или удерживаемым в ней иглодержателем, то в процессе заряжания иглы задействуются другие группы мышц и тратится гораздо меньше усилий (!). В зависимости от толщины нити лигатуру вставляют либо в первый (больший по диаметру) просвет ушка, либо – во второй. После этого проверяется скольжение нити чрез ушко и концы лигатуры «выравниваются», т.е. один должен быть меньше (для узлового шва – составлять 1/3 общей длины), а другой – больше (для облегчения последующего освобождения иглы от нити). При необходимости освободить иглу от нити, лигатуру следует потянуть за один конец. Существуют также атравматичные иглы, в которые лигатуру вставлять не нужно – она изначально закреплена к тупому концу иглы. Такие иглы бывают колющими и режущими, с разным шовным материалом, а свое название они получили из-за того, что у них отсутствует ушко, которое у обычной иглы обладает наибольшим диаметром и в связи с этим оказывает наиболее травмирующее действие на ткани. Колющие атравматичные иглы в наименьшей степени травмируют ткани (их используют, например, для наложения кишечного шва). Для соблюдения техники безопасности передавать иглодержатель с заряженной иглой следует нерабочей частью иглодержателя, при этом острие иглы должно смотреть от ладони передающего.

Расположение инструментов на столике операционной сестры

В ходе проведения операции общехирургические инструменты большей частью находятся на столике операционной сестры (фото 1.1.11). В случае необходимости использования громоздких специальных инструментов, для них обычно накрывается отдельный столик. Располагаться на столи-

28

ке инструменты должны таким образом, чтобы любой понадобившийся инструмент был очень быстро найден и передан хирургу или ассистенту без промедления. Для этого в порядке расположения инструментов должна присутствовать систематичность. Один из вариантов раскладывания инструментов следующий: общехирургические инструменты располагаются на столике по группам, в два ряда. В том ряду, который дальше от операционной сестры и соответственно ближе к операционному полю, должны находиться инструменты 1-ой, 2-ой и 3-ей групп (слева направо). Инструменты для соединения тканей должны находиться ближе к операционной сестре. Для удобства взятия и передачи рабочие части инструментов должны быть направлены в противоположную от операционной сестры сторону. Для экономии места на столике можно однотипные инструменты группировать вместе, например, пинцеты вкладывать один в другой, кольца кровеостанавливающих зажимов нанизывать на один зажим. Но вместе должны находиться только инструменты одного типа (хирургические пинцеты – с хирургическими, анатомические

– с анатомическими, зажимы Кохера – с такими же и т.д.). В противном случае для нахождения требуемого инструмента придется затратить дополнительное время. Колющие иглы должны лежать с колющими, режущие – с режущими. Кроме инструментов, на столике должны находиться стерильные салфетки для «просушивания» раны и шовный материал. Одни ножницы постоянно находятся возле операционной сестры и другим членам операционной бригады не передаются – они нужны для нарезания лигатур.

Фото 1.1.11. Общехирургические инструменты, разложенные на столике операционной сестры по группам:

1.– для разъединения тканей (скальпели и ножницы); 2.– для остановки кровотечения (кровеостанавливающие зажимы); 3.– вспомогательные (крючки и пинцеты); 5.– для соединения тканей (иглодержатели).

Примечание: специальные инструменты (4-ая группа) не выкладываются.

29

Техника разъединения тканей

Способы разъединения тканей:

1)острый (с использованием режущих поверхностей инструментов);

2)тупой (без использования режущих поверхностей инструментов).

При разъединении тканей используются хирургические инструменты 1- ой группы. Для разъединения мягких тканей обычно используют ножи (скальпели) или ножницы, для кости – пилы, долото или кусачки (см. главу № 1). В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края,

углы, стенки и дно (рис. 1.1.5).

Рис 1.1.5. Элементы раны (по отношению к хирургу, вид сверху): А.– углы (1.– дальний, 2.– ближний; 3.– левый, 4.– правый); В.– края (1.– левый, 2.– правый; 3.– дальний, 4.– ближний); С.– стенки; Д.– дно.

К основным принципам разъединения (и соединения) тканей отно-

сятся:

-послойность;

-гемостатичность;

-относительная атравматичность;

-асептичность.

Принцип «послойности» означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям, т.е. вначале – кожа (ее можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией), затем – собственная фасция, при необходимости – мышцы (тоже по слоям) и т.д. Соблюдать этот принцип при разъединении тканей необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей, по возможности учитывая направление мышечных волокон, при полостных операциях – не повредить внутренние органы и не допустить инфицирования слоев раны, а также для улучшения обзора операционного поля за счет последовательного расширения краев раны.

Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем